从干燥综合征分类诊断标准演变看2016年ACR-EULAR干燥综合征分类诊断标准
原发性干燥综合征
干燥综合征的免疫学异常
唇腺 淋巴细胞浸润 细胞因子 NF-kB 10 MMP-3 MMP-9 趋化因子 BAFF
周围血 多克隆免疫球蛋白 自身抗体
抗SSA/SSB抗体 抗 －fodrin抗体 抗M3受体 抗AQP5抗体 细胞因子、趋化因子，等
内容
• 口腔和眼科检查 • 系统表现 • 诊断标准 • 治疗
临床研究中干燥综合征组织病理学的标准（EUL
Ann Rheum Dis. 2016 Dec 13. pii: annrheumdis-2016-210448. 一般性指南
除了是否存在FLS外，还应该描述腺体萎缩的程度（无 中度、重度），纤维化、导管扩张和非特异性慢性唾
还应描述是否存在生发中心样结构和淋巴上皮
膜增殖性肾小球肾炎（与冷球蛋白血症相关） TIN: tubulointerstitial nephritis.小管间质性肾炎
Histological characteristics in patients with pSS-related tubulointerstitial nephritis
A multicentre study of 95 biopsy-proven cases of renal disease in primary Sjögren's syndrome.
Th17 在唇腺中的表达
IL17在导管旁淋巴浸润灶表达 IL17在唇腺GC表达
NC
pSS
Zhang W, et al. Clin Rheumatol. 2014;33(4):523-9
浆细胞、树突样细胞
灶性指数高的pSS患者唾液腺中浆细胞显 示 长寿命 浆细胞表型.
浆细胞
在pSS,不成熟的髓样树突状细胞（mDCs）在血液 中表达减少，而成熟的mDCs在唾液腺中聚集；
肌肉骨骼超声在干燥综合征中的运用
2012
ACR/EULAR 2016
2002干燥综合征国际分类标准
I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 ➢ 每日感口干持续3个月以上 ➢ 成年后腮腺反复或持续肿大 ➢ 吞咽干性食物时需用水帮助
II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 ➢ 每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 ➢ 有反复的砂子进眼或砂磨感觉 ➢ 每日需用人工泪液3次或3次以上
导读
干燥综合征（Sjogren’s Syndrome, SS）是主要累及外分泌腺的慢 性进展性自身免疫病，病理特点为淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外 分泌腺分泌功能低下(外分泌腺病)
肌肉骨骼超声（简称肌骨超声）是SS诊治中重要的操作技术，对外分 泌腺的评估，协助疾病的诊断和疗效评估，都具有重要意义，本课就 该技术的操作要点、注意事项进行讲解，学员务求掌握，在临床中积 极开展
肌肉骨骼超声在干燥综合征 中的运用
中日友好医院
主讲人：徐愿
教师简介
徐愿 副主任医师
医学博士，中日友好医院青年科技英才，美 国耶鲁大学访问学者
中国民族医药学会风湿病分会副会长，世中 联骨质疏松专业委员会常委，中华中医药学 会风湿病分会委员，世中联风湿病专业委员 会委员，《临床医学工程》编委
主持国家自然科学基金、北京市自然科学基 金等科研课题6项，参与课题10余项。发表 论文近50篇，参编著作5部。获中国中西医 结合学会科技进步一等奖、北京市科学技术 奖三等奖等奖项
2012干燥综合征ACR分类标准
具有干燥综合征相关症状和体征患者如能满足以下三条标准至少两条 即可诊断： ➢ 抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La阳性或RF阳性和ANA≥1：320 ➢ 唇腺活检显示局灶性淋巴细胞性唾液腺炎，其灶性指数≥1个淋巴 细胞灶/4mm2 ➢ 干燥性角膜炎，眼染色评分≥3分（假设该个体目前并不每日应用 眼药水治疗青光眼和过去五年里没有做过角膜手术或者眼睑整容 手术）
干燥综合症诊断标准
概述干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体、B淋巴细胞异常增殖、组织淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。
临床上主要表现为干燥性角结膜炎和口腔干燥症，还可累及内脏器官。
感染EB病毒、逆转录病毒和丙型肝炎病毒者，直系亲属有干燥综合征病史常用药物糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、羟基氯喹常用检查血液生化检查、免疫血清学检查、眼科检查、唇腺活检疾病分类根据病因学分型体系，将干燥综合征分为以下两大类：原发性干燥综合征指单纯性干燥综合征，病因不明，目前认为与遗传因素导致的免疫功能紊乱有关，常表现为眼干、眼痒、口干等症状。
继发性干燥综合征指继发于另一诊断明确的结缔组织病或其他疾病者，干燥综合征合并其他自身免疫性疾病。
病因干燥综合征的病因极为复杂，至今未完全阐明。
不同类型的干燥综合征病因不尽相同，即使在同一类型中也存在异质性。
总的来说，遗传、感染、环境等多因素均可参与发病。
主要病因原发性干燥综合征绝大多数是自身免疫性疾病，遗传因素和环境因素共同参与其发病。
遗传因素原发性干燥综合征患者多为HLA-DR3遗传素质，提示遗传因素在原发性干燥综合征发病中起重要作用。
病毒感染已知与原发性干燥综合征发病有关的病毒包括EB病毒、逆转录病毒和丙型肝炎病毒等。
继发性干燥综合征继发性干燥综合征是由遗传因素、环境因素、自身免疫因素共同作用而引起的多基因遗传性复杂病，是一组异质性疾病。
遗传因素与环境因素继发性患者与HLA-DR4密切相关，提示遗传因素在原发性干燥综合征发病中起重要作用。
环境因素包括年龄增长、现代生活方式、体力活动不足、子宫内环境等与继发性干燥综合征的发生密切相关。
自身免疫已发现外周血T细胞减少、B细胞过度增殖是继发性干燥综合征病人免疫异常的最突出特点。
异常增殖的B细胞分化为浆细胞，产生大量免疫球蛋白及自身抗体，尤其是抗SSA和SSB抗体。
诱发因素病毒感染与自身免疫异常感染可能直接或间接地通过激发自身免疫反应而损伤外周组织或肺部组织等，进而易导致干燥综合征。
干燥综合征病证结合诊疗指南-中华中医药学会风湿病分会2023
SS患者需注意用 眼及口腔卫生，增 加工作及生活环境 的湿润度，避免张 口呼吸，定时漱口， 正确刷牙，使用牙 线，牙间隙刷等。
临床问题9：干燥综合征患者如何进行生活调摄？ 推荐意见 9.2
由于SS具有病程长、难治性和高度异质 性等特点，患者常表现为烦躁不安、焦 虑、抑郁等不同程度的心理障碍。
建议加强对患者的情志疏导及健康教育。
临床问题3：中医药如何对干燥综合征进行辨证论治？ 推荐意见 3. 阴虚内热证
主症包括口干咽痛、眼干目赤； 手足心热、盗汗或午后热甚。 次症包括烦渴多饮、口角干裂； 鼻干鼻衄、干咳；心烦失眠；小 便短赤、大便干结。
舌红或红绛有裂纹，舌苔干燥少 津，或少苔，或无苔，脉细数。 具备主症两条，或主症一条、次 症两条，结合舌脉即可诊断。
治法以养阴清热、润燥生津为主，推荐 方剂为一贯煎合青蒿鳖甲汤或清燥救肺 汤加减。推荐中药为北沙参、麦冬、当 归、生地黄、枸杞子、川楝子、青蒿、 鳖甲、知母、牡丹皮、桑叶、石膏、甘 草、胡麻仁、苦杏仁、枇杷叶等。
临床问题3：中医药如何对干燥综合征进行辨证论治？ 推荐意见 3. 燥瘀互结证
主症：口干不欲饮、眼干少泪；肌肤甲错或有瘀斑瘀点。 次症：鼻干、咽干；关节肌肉疼痛；肢端皮肤变白变紫；颐肿不消 或瘰疬。
主症：口渴不欲饮、目涩多眵；口中黏腻、脘痞 腹胀。次症：肢体沉重、周身倦怠；咳嗽、痰黏 难出；关节肿胀疼痛；尿频、大便黏滞不爽。
舌脉：舌淡红，苔白腻，脉濡滑。 具备主症两条，或主症一条、次 症两条，结合舌脉即可诊断。
治法以润燥祛湿、行气散结为主，推荐方剂为甘露饮、乌梅丸、知柏地黄丸等加减治 疗，推荐中药为生地黄、熟地黄、山药、茯苓、泽泻、桔梗、枳实、香橼、佩兰、青 蒿、黄芩、黄连、黄柏、天冬、麦冬、乌梅、当归、连翘、浙贝母、路路通等。
干燥综合征诊断及治疗指南
枯燥综合征诊断及治疗指南1.概念枯燥综合征(ss)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。
由于其免疫性炎症反响主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。
临床除有涎腺和泪腺受损功能下降而消灭口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而消灭多系统损害的病症。
其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。
本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTD)的ss。
后者是指发生于另一诊断明确的CTD，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎(RA)等的SS。
本指南主要表达原发性枯燥综合征(pSS)。
pSS属全球性疾病，用不同的诊断标准在我国人群的患病率为0．29％-0．77％。
在老年人群中患病率为3％-4％。
本病女性多见，男女比为l：9-1：20。
发病年龄多在40，50 岁．也见于儿童。
2.临床表现本病起病多隐匿。
大多数患者很难说出明确的起病时间，临床表现多样，病情轻重差异较大。
2.1局部表现2.1.1口枯燥症：因涎腺病变，使涎液黏蛋白缺少而引起下述常见病症：①有70％。
80％患者诉有口于．但不肯定都是首症或主诉，严峻者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。
②猖獗性龋齿是本病的特征之一。
约50％的患者消灭多个难以掌握进展的龋齿，表现为牙齿渐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。
③腮腺炎，50％患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。
大局部在10 d左右可以自行消退，但有时持续性肿大。
少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。
有的伴有发热。
对局部有腮腺持续性肿大者应警觉有恶性淋巴瘤的可能。
④舌部表现为舌痛。
舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。
⑤口腔黏膜消灭溃疡或继发感染。
2.1.2枯燥性角结膜炎：因泪腺分泌的黏蛋白削减而消灭眼干涩、异物感、泪少等病症，严峻者痛哭无泪。
局部患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
干燥综合征PPT演示课件
06
研究进展与未来展望
最新研究成果分享
发病机制研究
近年来，干燥综合征发病机制的研究取得了重要突破，包 括遗传、免疫和环境因素在内的多因素作用机制逐渐被揭 示。
诊断标志物发现
通过高通量测序和蛋白质组学等技术，发现了一批与干燥 综合征发病和病程相关的生物标志物，为早期诊断和病情 监测提供了有力工具。
系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮患者可能出现类似 干燥综合征的症状，但面部蝶形红 斑、光过敏等特异性表现有助于鉴 别。
实验室检查与辅助检查
血液学检查
检测患者是否存在自身抗体， 如抗SSA抗体、抗SSB抗体等，
以及免疫球蛋白水平是否升高 。
泪液分泌试验
通过测量泪液分泌量评估眼部 干燥程度。
唾液流量测定
通过测量唾液流量判断口腔干 燥程度。
皮肤干燥、瘙痒处理
使用保湿霜和润肤剂缓解皮肤干燥和瘙痒症 状，避免搔抓皮肤。
05
患者教育与心理支持
患者教育内容设计
疾病知识普及
向患者详细解释干燥综合征的病 因、症状、诊断和治疗方案，提
高患者对疾病的认知。
日常生活指导
教育患者如何改善生活方式，如 保持室内湿度、避免长时间暴露 在干燥环境中、合理饮食等，以
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
01
02
03
04
症状评估
患者是否出现口干、眼干等典 型症状，以及疲劳、关节痛等
非特异性症状。
体征检查
检查患者口腔、眼部等部位的 干燥程度，如口腔黏膜干燥、 舌面光滑、泪液分泌减少等。
病史询问
了解患者是否有自身免疫性疾 病家族史，以及症状出现的时
间和持续时间。
综合诊断
原发性干燥综合征2016ACREULAR分类新标准
原发性干燥综合征2016ACREULAR分类新标准2016年10月，ACR与EULAR联合推出原发性干燥综合征（pSS）分类新标准。
“风湿界”小编带您先睹为快啊！目前，现行的SS分类标准包括2002年美国-欧洲共识会议（AECG）标准和2012年ACR分类标准，其中2002年AECG标准在临床试验和临床实践中应用最为广泛。
这两项诊断标准的制订目标是用于SS临床研究和目标人群的入组分类。
2016年最新的pSS分类标准是由ACR和EULAR共同制订,以下简称ACR/EULAR标准。
该最新分类标准的制订是基于2002年AECG 标准和2012年ACR的标准，新标准包含的评分项目均来源于2002年AECG标准和2012年ACR标准。
采用多准则决策分析（MCDA）对备选标准内容进行评估、筛选。
新标准草案在现有的pSS和非SS人群（两组人群经由经验的专家进行筛选）中加以检测和调整，最后在另外一组患者人群中证实了新标准终版的有效性。
根据专家经验和现有数据制订pSS分类标准确切内容的方法学总览（下图）2016ACR/EULAR标准具体内容pSS ACR/EULAR分类标准项目得分唇腺、唾液腺灶性淋巴细胞性涎腺炎，灶性指数≥1个/4 mm2 3抗- Ro/SSA抗体阳性 3至少一只眼睛OSS≥5（或VB得分≥4） 1至少一只眼睛Schirmer试验≤5 mm/5 min* 1非刺激性全唾液流率（UWS）≤0.1 ml/min 1 *常规服用抗胆碱能药物的患者评估唾液腺能力不全和眼干的客观体征前需停药时间足够长上述项目得分≥4诊断为pSSpSS诊断前入选标准1. 眼干或口干的症状（≥1项）•白天持续的、令人烦恼的眼干症状≥3个月•眼睛反复出现砂砾感•人工泪液使用次数＞3次/天•口干≥3个月；•吞咽干性食物需要频繁饮水辅助2. EULAR干燥综合征疾病活动度（ESSDAI）指数问卷调查疑似SS的患者：至少有一项为阳性pSS诊断前排除标准已诊断有以下疾病•头颈部放射治疗史•活动性HCV肝炎（PCR检查）•艾滋病•结节病•淀粉样变•移植物抗宿主病•IgG4相关疾病2016ACR/EULAR标准差异ACR/EULAR标准中删除了仅血清抗-La/SSB抗体阳性（抗-Ro/SSA抗体阴性）可作为诊断标准的这一项。
干燥综合征分类标准的变化与诊断新进展
文献综述 干燥综合征分类标准的变化与诊断新进展郝㊀然ꎬ李学民引用:郝然ꎬ李学民.干燥综合征分类标准的变化与诊断新进展.国际眼科杂志２０１９ꎻ１９(１０):１７１３－１７１６基金项目:首都卫生发展科研专项项目(Ｎｏ.首发２０１８－２－４０９３)作者单位:(１００１９１)中国北京市ꎬ北京大学第三医院眼科作者简介:郝然ꎬ北京大学医学部在读硕士研究生ꎬ研究方向:干眼与眼表疾病ꎮ通讯作者:李学民ꎬ主任医师ꎬ教授ꎬ博士研究生导师ꎬ研究方向:白内障㊁干眼症㊁眼视光学.１３９１１２５４８６２＠１６３.ｃｏｍ收稿日期:２０１９－０３－１１㊀㊀修回日期:２０１９－０８－２３摘要干燥综合征(Ｓｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＳＳ)是一种发病率仅次于类风湿性关节炎的复杂结缔组织病ꎮ对该病的最早记录始于１９世纪末的个案报道ꎬ１９３０年Ｓｊöｇｒｅｎ首次提出干燥性角结膜炎ꎬ初步认识ＳＳ是一类系统性疾病ꎮ而后ꎬ特异性自身抗体的发现及唇腺活检技术的临床应用ꎬ使ＳＳ的诊断准确性明显提高ꎮ随着对该疾病的深入认识ꎬ不同学者提出了不同的分类标准ꎬ以求进一步提高诊断准确性ꎮ由于病理机制仍不清楚ꎬ至今没有一个分类标准可以作为诊断标准使用ꎬ目前ＳＳ仍然需要眼科㊁风湿免疫科和口腔科的综合诊断ꎮ深入研究发病机制和发展新型检查有望提高ＳＳ的诊断准确性ꎮ本文旨在回顾ＳＳ分类标准的变化及眼科诊断方法新进展ꎬ以期对疾病的诊断提供帮助ꎮ关键词:干燥综合征ꎻ分类标准ꎻ唇腺活检ꎻ印记细胞学ꎻ在体共聚焦显微镜ＤＯＩ:１０.３９８０/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７２－５１２３.２０１９.１０.１８ＮｅｗｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅＲａｎＨａｏꎬＸｕｅ－ＭｉｎＬｉＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｉｔｅｍ:Ｃａｐｉｔａｌ ｓＦｕｎｄｓｆｏｒＨｅａｌｔｈＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔａｎｄＲｅｓｅａｒｃｈ(Ｎｏ.ＣＦＨ２０１８－２－４０９３)ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙꎬＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＴｈｉｒｄＨｏｓｐｉｔａｌꎬＢｅｉｊｉｎｇ１００１９１ꎬＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅｔｏ:Ｘｕｅ－ＭｉｎＬｉ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙꎬＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＴｈｉｒｄＨｏｓｐｉｔａｌꎬＢｅｉｊｉｎｇ１００１９１ꎬＣｈｉｎａ.１３９１１２５４８６２＠１６３.ｃｏｍＲｅｃｅｉｖｅｄ:２０１９－０３－１１㊀㊀Ａｃｃｅｐｔｅｄ:２０１９－０８－２３Ａｂｓｔｒａｃｔ•Ｓｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ(ＳＳ)ｉｓａｃｏｍｐｌｅｘｃｏｎｎｅｃｔｉｖｅｔｉｓｓｕｅｄｉｓｅａｓｅꎬｗｉｔｈａｎｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｎｌｙｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ.Ｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｒｅｃｏｒｄｗａｓｃａｓｅｒｅｐｏｒｔｓｉｎｔｈｅｌａｔｅ１９ｔｈｃｅｎｔｕｒｙ.Ｉｎ１９３０ꎬＨｅｎｒｉｋＳｊöｇｒｅｎｐｒｏｐｏｓｅｄｔｈｅｃｏｎｃｅｐｔｉｏｎｏｆ ＫｅｒａｔｏｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖｉｔｉｓＳｉｃｃａ ｆｏｒｔｈｅｆｉｒｓｔｔｉｍｅꎬａｎｄｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｉｌｙｒｅａｌｉｚｅｄｔｈａｔＳＳｗａｓａｓｙｓｔｅｍｉｃｄｉｓｅａｓｅ.ＳｕｂｓｅｑｕｅｎｔｌｙꎬｔｈｅｄｉｓｃｏｖｅｒｙｏｆｓｐｅｃｉｆｉｃａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓａｎｄｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｌａｂｉａｌｂｉｏｐｓｙｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｆｏｒＳＳｄｉａｇｎｏｓｉｓ.Ａｓｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｉｍｐｒｏｖｉｎｇꎬｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｗｅｒｅｐｒｏｐｏｓｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙ.Ｈｏｗｅｖｅｒꎬｔｈｅｒｅｓｔｉｌｌｎｏｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｔｈａｔｃａｎｂｅａｐｐｌｉｅｄａｓｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｓｏｆａｒｄｕｅｔｏｕｎｃｏｖｅｒｅｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ.Ｃｕｒｒｅｎｔｌｙꎬｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓａｒｅｒｅｑｕｉｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎｏｆｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙꎬｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙꎬａｎｄｓｔｏｍａｔｏｌｏｇｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ.ＦｕｒｔｈｅｒｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｎｅｗｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｔｏｏｌｓａｒｅｅｘｐｅｃｔｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＳＳ.ＴｈｅｐａｐｅｒａｉｍｓｔｏｒｅｖｉｅｗｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａａｎｄｔｏｐｒｏｐｏｓｅｎｅｗｏｐｈｔｈａｌｍｉｃｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓｉｎｏｒｄｅｒｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＳＳ.•ＫＥＹＷＯＲＤＳ:Ｓｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅꎻｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａꎻｌａｂｉａｌｂｉｏｐｓｙꎻｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎｃｙｔｏｌｏｇｙꎻｉｎｖｉｖｏｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙＣｉｔａｔｉｏｎ:ＨａｏＲꎬＬｉＸＭ.ＮｅｗｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ.ＧｕｏｊｉＹａｎｋｅＺａｚｈｉ(ＩｎｔＥｙｅＳｃｉ)２０１９ꎻ１９(１０):１７１３－１７１６０引言干燥综合征(Ｓｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＳＳ)是一种主要累及外分泌腺体的慢性进行性自身免疫性疾病[１－４]ꎬ主要侵犯唾液腺和泪腺而出现口眼干燥ꎬ此外尚有其它外分泌腺及多系统损害的症状[２ꎬ５－６]ꎮ其可分为原发性干燥综合征(ｐｒｉｍａｒｙＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＰＳＳ)和继发性干燥综合征两类ꎬ前者指不具有另一诊断明确的结缔组织病ꎬ后者是指继发于另一诊断明确(如系统性红斑狼疮㊁类风湿关节炎等[１－９])的结缔组织病ꎮＳＳ属全球性疾病ꎬ是全球第二大常见的弥漫性结缔组织疾病ꎬ患病率为０ ２９％~０ ７７％ꎬ老年人群患病率为３％~４％ꎮ本病女性多见ꎬ男女比例为１ʒ９[１ꎬ４]ꎮ发病年龄多在５０岁以上[１－３]ꎮ３０％~５０％的患者可出现全身多器官㊁多系统病变ꎬ５％~１０％的患者在其随访的１０~１５ａ内可发展为最严重的并发症 非霍奇金淋巴瘤[１－３]ꎮ从最初的病例报道到系统性疾病的提出ꎬ从血清特异性抗体的表达到唇腺活检淋巴细胞浸润的发现ꎬ数百年间ꎬ我们对ＳＳ的认识不断深入ꎬ分类标准也在不断地被提出和完善ꎬ以求达到更高的诊断准确性ꎮ目前各种类型的分类标准仍然无法作为诊断标准ꎬ诊断需要风湿免疫科联合眼科和口腔科专家的综合判断ꎮ新的检查方法不断提出ꎬ有望进一步提高ＳＳ诊断的准确性ꎬ并纳入形成新的分类标准ꎮ本文就ＳＳ的分类标准和眼科诊断新进展进行综述ꎮ３１７１１分类标准１ １Ｂｌｏｃｈ标准㊀１９６５年ꎬＢｌｏｃｈ等提出ＳＳ的诊断至少需要符合干燥性角结膜炎㊁口腔干燥㊁明确的结缔组织病３项中的２项[１０]ꎮ同时发现高免疫球蛋白血症在仅有干燥性角结膜炎和口腔干燥的非结缔组织患者中也普遍存在ꎬ提示ＳＳ本身即存在免疫学异常ꎬＰＳＳ的概念被首次提出ꎮ１ ２Ｓｈｅａｒｎ标准㊀Ｓｈｅａｒｎ[１１]认为干燥性角结膜炎和大量淋巴细胞浸润泪腺或唾液腺是ＳＳ的特征性改变ꎬ并于１９７１年提出满足两者其一即可分类为ＳＳꎮ而反复发作的腮腺肿胀伴有无法解释的口干的结缔组织疾病可归类为可疑ＳＳꎮ１ ３旧金山标准㊀１９３０年ꎬＳｊöｇｒｅｎ[１２]首次提出干燥性角结膜炎的概念和标准ꎬ为ＳＳ眼部病变的评估提供了客观依据ꎮ然而口腔病变的评估缺乏特异性ꎬ主要依靠患者主观感受或唾液流率进行诊断ꎬ影响了ＳＳ的诊断准确性ꎮ唇腺活检技术弥补了这一缺陷ꎮＳｊöｇｒｅｎ[１２]最早使用了该项技术ꎬＣｈｉｓｈｏｌｍ等[１３]最早采用唇腺淋巴细胞灶状浸润描述ＳＳ唇腺的病理改变并沿用至今ꎮ１９７５年ꎬＤａｎｉｅｌｓ等[１４]首次使用唇腺活检评估口腔干燥ꎬ提出了ＳＳ的旧金山标准ꎬ至少符合下列２项可分类为ＳＳ:(１)干燥性角结膜炎ꎻ(２)结缔组织病ꎻ(３)唇腺活检淋巴细胞灶>１ꎮ１ ４哥本哈根标准㊀Ｍａｎｔｈｏｒｐｅ等[１５]于１９８１年在Ｂｌｏｃｈ标准的基础上明确了干燥性角结膜炎和口腔干燥的诊断标准ꎬ即哥本哈根标准ꎮ干燥性角结膜炎至少需要满足以下２项:(１)Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试验<１０ｍｍ/５ｍｉｎꎻ(２)泪膜破裂时间<１０ｓꎻ(３)角膜染色评分(ｖａｎＢｉｊｓｔｅｒｖｅｌｄ评分[１６])>４分/眼ꎮ口腔干燥至少需要满足以下２项:(１)唇腺活检淋巴细胞灶>１ꎻ(２)静态唾液流率<１ ５ｍＬ/１５ｍｉｎꎻ(３)腮腺造影或涎腺同位素检测阳性ꎮ１ ５欧洲标准㊀随着研究的深入和国际交流的需求ꎬ亟待提出统一的ＳＳ分类标准ꎮ欧洲干燥综合征分类标准研究小组于１９８８年正式开启了一项全球多中心研究ꎬ来自１３个国家２４个中心历经８ａ的努力ꎬ最终于１９９６年发表欧洲标准[１７]ꎬ分为６个部分:(１)口腔症状ꎬ至少满足１项:１)每日感到口干持续ȡ３ｍｏꎻ２)成年后腮腺反复或持续肿大ꎻ３)吞咽干性食物需用水帮助ꎮ(２)眼部症状ꎬ至少满足１项:１)每日感到不能忍受的眼干ꎬ持续ȡ３ｍｏꎻ２)有反复的砂子进眼或砂磨感ꎻ３)每日需用人工泪液ȡ３次ꎮ(３)眼部体征ꎬ至少满足１项:１)Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试验<５ｍｍ/５ｍｉｎꎻ２)角膜染色评分(ｖａｎＢｉｊｓｔｅｒｖｅｌｄ评分)>４分/眼ꎮ(４)唇腺活检淋巴细胞灶ȡ１ꎮ(５)唾液腺受累ꎬ至少符合１项:１)静态唾液流率<１ ５ｍＬ/１５ｍｉｎꎻ２)腮腺造影检测阳性ꎻ３)涎腺同位素检测阳性ꎮ(６)干燥综合征抗体Ａ(抗ＳＳＡ)和(或)干燥综合征抗体Ｂ(抗ＳＳＢ)阳性ꎮ排除淋巴瘤㊁获得性免疫缺陷综合征㊁移植物抗宿主病㊁结节病㊁涎腺症ꎬ抗抑郁药㊁抗高血压药㊁副交感阻滞药和镇静剂使用史ꎬ未合并其它疾病ꎬ满足４条即可分类为ＰＳＳꎻ合并其它结缔组织病ꎬ满足第１条或第２条及第３㊁４㊁５条任意２条即分类为继发性ＳＳꎮ１ ６欧美共识㊀欧洲标准简便易行ꎬ被学术界广泛接受ꎬ但是第４条和第６条是ＳＳ的特征性表现ꎬ诊断特异性最高ꎬ该标准未突出其重要性ꎬ仅满足另外４条也可符合分类标准ꎬ易造成误诊ꎮ因此ꎬ欧洲干燥综合征分类标准研究小组联合美国专家ꎬ在欧洲标准的基础上ꎬ从多个国家多个中心重新纳入新病例进行研究分析ꎬ并于２００２年发表了改进的欧美共识(Ａｍｅｒｉｃａｎ－ＥｕｒｏｐｅａｎＣｏｎｓｅｎｓｕｓＧｒｏｕｐꎬＡＥＣＧ)[１８]ꎬ６部分内容同欧洲标准ꎮ排除头颈面部放疗史㊁丙型肝炎病毒感染㊁淋巴瘤㊁结节病㊁获得性免疫缺陷综合征㊁移植物抗宿主病㊁抗乙酰胆碱药应用的前提下ꎬ未合并其它疾病ꎬＰＳＳ的诊断需要满足以下２条中的任意１条:(１)符合上述４条或４条以上ꎬ但同时必须符合第４条和(或)第６条ꎻ(２)第３㊁４㊁５㊁６条满足任意３条ꎮ合并其它结缔组织病ꎬ满足第１条或第２条ꎬ同时符合第３㊁４㊁５条任意２条即分类为继发性ＳＳꎮ１ ７美国风湿病协会标准㊀欧美共识是目前应用最广泛的分类标准ꎬ但是诊断试验较多ꎬ分类复杂ꎮ一种疾病的分类标准必须明确㊁简单易行且具有较高的敏感性和特异性ꎮ因此经过多国㊁多中心㊁多学科的共同努力ꎬ美国风湿病协会(ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙꎬＡＣＲ)于２０１２年发表了新的分类标准[３]ꎬ以下３项中至少满足２项即可分类为ＳＳ:(１)抗ＳＳＡ和(或)抗ＳＳＢ阳性ꎬ或类风湿因子阳性联合抗核抗体滴度ȡ１ʒ３２０ꎻ(２)眼表染色评分(ｏｃｕｌａｒｓｔａｉｎｉｎｇｓｃｏｒｅꎬＯＳＳ)>３分ꎻ(３)唇腺活检淋巴细胞ȡ１灶/４ｍｍ２ꎮ１ ８欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病协会标准㊀ＡＣＲ标准虽然简单ꎬ但是片面地强调了客观检查的重要性ꎮＲａｓｍｕｓｓｅｎ等[１９]采用２００２年ＡＥＣＧ标准和２０１２年ＡＣＲ标准ꎬ先后评估了６００余例ＳＳ患者ꎬ发现目前缺乏明确的证据显示ＡＣＲ标准诊断价值高于ＡＥＣＧ标准ꎮ为进一步提高诊断准确性ꎬ多国专家经过研究分析ꎬ于２０１６年正式发表了新的仅用于ＰＳＳ的欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病协会(ｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＬｅａｇｕｅＡｇａｉｎｓｔＲｈｅｕｍａｔｉｓｍ/ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙꎬＥＵＬＡＲ/ＡＣＲ)分类标准[２]ꎮ排除头颈面部放疗史㊁活动性丙型肝炎病毒感染(聚合酶链反应证实)㊁获得性免疫缺陷综合征㊁结节病㊁淀粉样变㊁移植物抗宿主病㊁ＩｇＧ４相关性疾病ꎮ首先应至少符合１项干燥症状ꎬ而后进行评分ꎬ总分ȡ４分诊断为ＰＳＳ:(１)唇腺活检淋巴细胞ȡ１灶/４ｍｍ２(３分)ꎻ(２)抗ＳＳＡ阳性(３分)ꎻ(３)至少１眼ＯＳＳ评分ȡ５分(或ｖａｎＢｉｊｓｔｅｒｖｅｌｄ评分ȡ４分)(１分)ꎻ(４)至少１眼Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试验ɤ５ｍｍ/５ｍｉｎ(１分)ꎻ(５)静态唾液流率ɤ０ １ｍＬ/ｍｉｎ(１分)ꎮＲａｓｍｕｓｓｅｎ等[１９]经过科学统计及小组讨论将干燥性角结膜炎和口腔干燥的主观症状作为入选标准ꎬ使仅有口眼干燥或以系统功能障碍为主不伴明显干燥症状的患者均能纳入分类ꎮ２诊断困境和新进展唇腺活检作为形态病理学检查ꎬ被称为ＳＳ的病理诊断 金标准 ꎬ诊断敏感性和特异性很高ꎬ该项检查与ＳＳ自身抗体的发现并称为人类探索认识ＳＳ的两大里程碑ꎬ被广泛纳入之后的各项分类标准中并占据重要地位ꎮ但由于其为有创性操作ꎬ患者难以接受ꎬ临床使用率较低且不利于预后评估ꎬ因此在病理诊断过程中面临着难以广泛实施的困境ꎬ亟待发现安全有效的新型无创或微创的检查方法来评估口腔干燥ꎮ在体共聚焦显微镜和印迹细胞学检查作为两项在细胞学水平研究病变的检查方式ꎬ在干眼症和眼表疾病诊治中得到了广泛的应用ꎬ但是至今未有将其应用于口腔黏膜病变的报道ꎮ２ １在体共聚焦显微镜㊀１９５７年ꎬＭａｒｉｎ首次阐述了共聚焦显微镜技术的基本原理ꎮ而后ꎬ串联式㊁裂隙式与激光４１７１电话:０２９￣８２２４５１７２㊀㊀８５２６３９４０㊀电子信箱:ＩＪＯ.２０００＠１６３.ｃｏｍ式共聚焦显微镜相继问世ꎬ开启了无创㊁实时观察活体组织细胞形态变化的新时代ꎮ１９９０年ꎬＣａｖａｎａｇｈ[２０]首次将共聚焦显微镜技术应用于眼科ꎬ观察活体人类角膜分层结构形态学改变ꎬ自此之后ꎬ在体共聚焦显微镜(ｉｎｖｉｖｏｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙꎬＩＶＣＭ)在眼表疾病的应用愈发广泛ꎮ临床最常使用波长为６７０ｎｍ的红色激光用于眼表各层的扫描成像ꎬ图像放大倍率可达４００倍ꎬ轴向分辨率可达１μｍ[２１]ꎬ为眼表疾病的诊断㊁治疗与预后提供了客观依据ꎮ在过去的数十年中ꎬＩＶＣＭ发展迅速ꎬ逐渐走出实验室ꎬ越来越多地用于与遗传性角膜疾病[２２]㊁角膜感染[２３]㊁角膜接触镜的配戴和角膜手术效果有关的临床试验中[２４]ꎮ相较于传统的角膜刮片法ꎬＩＶＣＭ不仅诊断准确性相差无几ꎬ而且省时省力㊁价格实惠ꎬ且为无创性操作ꎬ患者更加易于接受ꎮ近年来ꎬ对于ＩＶＣＭ的研究逐渐深入ꎬ通过发现眼表的早期改变ꎬ有助于某些系统性疾病的早期诊断与治疗ꎮ糖尿病患者的角膜神经病变早于其它系统的改变ꎬ应用ＩＶＣＭ可检测角膜上皮下神经密度的改变从而发现糖尿病患者眼部的早期病变ꎬ该指标甚至被学者[２５]提出列入糖尿病的诊断标准中ꎮＩＶＣＭ作为一项有效㊁无创且快速的检查方法ꎬ开启在细胞水平研究角结膜形态㊁生理和病理变化的新篇章ꎬ成为一项强大的临床和科研工具[２６]ꎮ使用共聚焦显微镜ꎬ角膜的细胞结构可被清楚地可视化ꎬ且已被证明符合免疫组织化学检测结果[２７－２９]ꎮ且可以清楚地分辨出正常上皮结构[２６－２７]㊁异常细胞成分[３０－３５]㊁炎性细胞[３６－３９]㊁杯状细胞[４０]㊁朗格汉斯细胞[４１]等ꎮ目前ꎬＩＶＣＭ广泛应用于皮肤和角膜疾病的诊断ꎮ口腔黏膜㊁角膜㊁皮肤均属于上皮组织ꎬ组织结构有一定的相似性ꎮ口腔黏膜由上皮和固有层构成ꎬ其中上皮相当于皮肤的表皮ꎬ固有层相当于皮肤的真皮ꎬ小唇腺就存在于固有层ꎮ使用ＩＶＣＭ扫描口腔黏膜ꎬ取得相应组织结构ꎬ将所得结果和唇腺活检的结果比较ꎬ便可以探知它们之间的关联ꎮ同时可将ＩＶＣＭ结果进行分级ꎬ帮助诊断ＳＳ或进行严重性分级ꎮＩＶＣＭ操作简便易行ꎬ是一项适用于疾病各个阶段快速的无创性检查ꎮ在不致任何组织发生变化的前提下ꎬ使重复检测细胞结构成为可能ꎬ甚至有望取代唾液腺活检ꎬ成为评估口腔干燥的客观指标ꎬ对于早期发现病变㊁理解病变过程㊁观察预后等均具有重要价值ꎮ２ ２印迹细胞学检查㊀Ｅｇｂｅｒｔ等[４２]于１９７７年首次提出了一项简单易行㊁可重复㊁创伤小的眼表细胞形态学检查方法ꎬ即印迹细胞学检查(ｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎｃｙｔｏｌｏｇｙꎬＩＣ)ꎮ相较于结膜刮片ꎬ患者对于ＩＣ接受性更好ꎬ因此在临床和基础研究中得到了广泛的应用ꎮ随着技术的发展ꎬＩＣ联合免疫与电镜技术ꎬ在眼科尤其是眼表形态学领域得到广泛应用ꎬ是收集眼表细胞和评价细胞学变化的常见检查[４３－４７]ꎮＩＣ可进行分级和形态学分析ꎬ分级标准多样[４８－４９]ꎮＩＣ属于病理形态学检查ꎬ能客观明确地反映结膜上皮细胞和杯状细胞的病理改变ꎬ具有特异性ꎬ属于干眼症诊断的 金标准 ꎬ广泛应用于眼表炎症㊁感染及过敏的诊断ꎬ眼部用药及眼表重建的评价ꎬ眼表肿瘤的早期诊断ꎬ全身性疾病眼部表现的诊断及研究ꎬ眼表解剖学㊁生理学㊁病理学㊁免疫学等基础研究[４３－４７ꎬ５０]ꎮ鉴于口腔黏膜和结膜同属于上皮组织ꎬＳＳ影响泪腺和唾液腺分泌导致眼表和口腔黏膜发生相应的变化ꎬＩＣ可通过醋酸纤维素滤纸取材黏膜表面的相应细胞观察眼表细胞的改变ꎬ进而诊断疾病ꎮ同理ꎬ采用ＩＣ收集口腔黏膜细胞观察口腔环境的改变ꎬ为ＳＳ提供相应的病理诊断依据ꎮ研究表明ꎬ１层醋酸纤维素滤纸可粘取２~３层表层细胞结构ꎬ深层组织取材可通过在同一位置的反复粘取实现ꎮ唾液腺活检取材的是位于口腔黏膜固有层的小唇腺组织ꎬ通过ＩＣ利用醋酸纤维素滤纸在唇腺组织表面反复取材ꎬ或许可以取到唇腺及其周围组织ꎬ从而得到与唇腺活检相似的病理结果ꎬ实现无创检查代替有创操作ꎬ开启口腔黏膜ＩＣ无创诊断ＰＳＳ的新篇章ꎮ３小结ＳＳ的诊断需要风湿免疫科㊁眼科和口腔科医师的综合判断ꎬ需要结合患者的主观干涩症状㊁眼部及口腔的客观体征和血液学抗体检查[１－３]ꎮ多学科合作和多种分类条目的检查对ＳＳ的诊断提出了挑战ꎬ导致该病诊断与治疗相对滞后ꎮ自身抗体和唇腺活检病理特征被发现之后ꎬＳＳ在诊断方法上便少有突破性进展ꎮ然而ꎬ血液学抗体检查阴性并不能排除ＳＳ的诊断ꎬ唇腺活检因其有创性操作为患者身心带来极大痛苦ꎬ在临床的应用并不广泛ꎬ因此ꎬ新型诊断方式亟待被发掘ꎮＩＣ㊁ＩＶＣＭ等无创㊁实时简便㊁可重复的新型检查方法ꎬ在疾病早期诊断㊁发展和预后评估中都具有极大的潜力ꎬ有望完善ＳＳ的分类标准ꎬ但从分类标准进阶为诊断标准仍有赖于对疾病本质的深刻理解ꎮ参考文献１ＭａｒｉｅｔｔｅＸꎬＣｒｉｓｗｅｌｌＬＡ.ＰｒｉｍａｒｙＳｊöｇｒｅｎ ｓＳｙｎｄｒｏｍｅ.ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ２０１８ꎻ３７８(１０):９３１－９３９２ＳｈｉｂｏｓｋｉＣＨꎬＳｈｉｂｏｓｋｉＳＣꎬＳｅｒｏｒＲꎬｅｔａｌ.２０１６ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ/ＥｕｒｏｐｅａｎＬｅａｇｕｅＡｇａｉｎｓｔＲｈｅｕｍａｔｉｓｍｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｐｒｉｍａｒｙＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:Ａｃｏｎｓｅｎｓｕｓａｎｄｄａｔａ－ｄｒｉｖｅｎｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙｉｎｖｏｌｖｉｎｇｔｈｒｅｅｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｐａｔｉｅｎｔｃｏｈｏｒｔｓ.ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓ２０１７ꎻ６９(１):９－１６３ＳｈｉｂｏｓｋｉＳＣꎬＳｈｉｂｏｓｋｉＣＨꎬＣｒｉｓｗｅｌｌＬꎬｅｔａｌ.ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:ａｄａｔａ－ｄｒｉｖｅｎꎬｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓａｐｐｒｏａｃｈｉｎｔｈｅＳｊöｇｒｅｎ ｓＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅＣｌｉｎｉｃａｌＡｌｌｉａｎｃｅｃｏｈｏｒｔ.ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＣａｒｅＲｅｓ(Ｈｏｂｏｋｅｎ)２０１２ꎻ６４(４):４７５－４８７４中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志２０１０ꎻ１４(１１):７６６－７６８５ＧｏｕｌｅｓＡＶꎬＴｚｉｏｕｆａｓＡＧ.ＰｒｉｍａｒｙＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈｅｎｏｔｙｐｅｓꎬｏｕｔｃｏｍｅａｎｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ.ＩｍｍｕｎｏｌＲｅｓ２０１７ꎻ６５(１):３３１－３３４６ＱｉｎＢꎬＷａｎｇＪꎬＹａｎｇＺꎬｅｔａｌ.ＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｐｒｉｍａｒｙＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ.ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓ２０１５ꎻ７４(１１):１９８３－１９８９７ＫａｒａｇｅｏｒｇａｓＴꎬＦｒａｇｉｏｕｄａｋｉＳꎬＮｅｚｏｓＡꎬｅｔａｌ.ＦａｔｉｇｕｅｉｎＰｒｉｍａｒｙＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:ＣｌｉｎｉｃａｌꎬＬａｂｏｒａｔｏｒｙꎬＰｓｙｃｈｏｍｅｔｒｉｃꎬａｎｄＢｉｏｌｏｇｉｃＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓ.ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＣａｒｅＲｅｓ(Ｃｏｐｅｎｈ)２０１６ꎻ６８(１):１２３－１３１８ＳａｎｔｉａｇｏＭＬꎬＳｅｉｓｄｅｄｏｓＭＲꎬＧａｒｃｉａＳꎬｅｔａｌ.ＵｓｅｆｕｌｎｅｓｓｏｆＡｎｔｉｂｏｄｉｅｓａｎｄＭｉｎｏｒＳａｌｉｖａｒｙＧｌａｎｄＢｉｏｐｓｙｉｎｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＳｉｃｃａＳｙｎｄｒｏｍｅｉｎＤａｉｌｙＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅ.ＲｅｕｍａｔｏｌＣｌｉｎ２０１５ꎻ１１(３):１５６－１６０９ＴｈｅａｎｄｅｒＥꎬＭａｎｄｌＴ.ＰｒｉｍａｒｙＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｓａｌｉｖａｒｙｇｌａｎｄｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｕｓｉｎｇａｓｉｍｐｌｉｆｉｅｄｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍ.ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＣａｒｅＲｅｓ(Ｈｏｂｏｋｅｎ)２０１４ꎻ６６(７):１１０２－１１０７１０ＢｕｎｉｍＪＪ.Ｓｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:ａｃｌｉｎｉｃａｌꎬｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌꎬａｎｄｓｅｒｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｆｓｉｘｔｙ－ｔｗｏｃａｓｅｓ.Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)１９９２ꎻ７１(６):３８６－４０１１１ＳｈｅａｒｎＭＡ.Ｅｄｉｔｏｒｉａｌ:Ｓｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ.ＷｅｓｔＪＭｅｄ１９７５ꎻ１２２(１):６８－６９５１７１１２ＳｊöｇｒｅｎＨ.ＺｕｒＫｅｎｎｔｎｉｓｄｅｒＫｅｒａｔｏｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖｉｔｉｓｓｉｃｃａ.ＡｃｔａＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ(Ｃｏｐｅｎｈ)１９７１:４９１３ＣｈｉｓｈｏｌｍＭＤꎬＭａｓｏｎＤＫ.ＬａｂｉａｌｓａｌｉｖａｒｙｇｌａｎｄｂｉｏｐｓｙｉｎＳｊöｇｒｅｎ ｓｄｉｓｅａｓｅ.ＪＣｌｉｎＰａｔｈ１９６８ꎻ２１(５):６５６－６６０１４ＤａｎｉｅｌｓＴＥꎬＳｉｌｖｅｒｍａｎＳꎬＭｉｃｈａｌｓｋｉＪＰꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＯｒａｌＣｏｍｐｏｎｅｎｔｏｆＳｊöｇｒｅｎ ｓＳｙｎｄｒｏｍｅ.ＯｒａｌＳｕｒｇＯｒａｌＭｅｄＯｒａｌＰａｔｈｏｌ１９７５ꎻ３９(６):８７５－８８５１５ＭａｎｔｈｏｒｐｅＲꎬＪａｃｏｂｓｓｏｎＬＴＨ.Ｓｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ.ＢａｉｌｌｉｅｒｅｓＣｌｉｎＲｈｅｕｍａｔｏｌ１９８１ꎻ９(３):１３９－１５３１６ｖａｎＢｉｊｓｔｅｒｖｅｌｄＯＰ.ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＴｅｓｔｓｉｎｔｈｅＳｉｃｃａＳｙｎｄｒｏｍｅ.ＡｒｃｈＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ１９６９ꎻ８２(１):１０－１４１７ＶｉｔａｌｉＣꎬＢｏｍｂａｒｄｉｅｒｉＳꎬＭｏｕｔｓｏｐｏｕｌｏｓＨＭꎬｅｔａｌ.ＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒＳｊöｇｒｅｎ ｓＳｙｎｄｒｏｍｅｉｎａｓｅｒｉｅｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｄｅｆｉｎｅｄｃａｓｅｓ:ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅｓｔｕｄｙ.ＴｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐｏｎＤｉａｇｎｏｓｔｉｃＣｒｉｔｅｒｉａｆｏｒＳｊöｇｒｅｎ ｓＳｙｎｄｒｏｍｅ.ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓ１９９６ꎻ５５(２):１１６－１２１１８ＶｉｔａｌｉＣ.ＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒＳｊöｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:ａｒｅｖｉｓｅｄｖｅｒｓｉｏｎｏｆＥｕｒｏｐｅａｎｃｒｉｔｅｒｉａｐｒｏｐｏｓｅｄｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａ－ＥｕｒｏｐｅａｎＣｏｎｓｅｎｓｕｓＧｒｏｕｐ.ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓ２００２ꎻ６１(６):５５４－５５８１９ＲａｓｍｕｓｓｅｎＡꎬＩｃｅＪＡꎬＬｉＨꎬｅｔａｌ.ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎ－ＥｕｒｏｐｅａｎＣｏｎｓｅｎｓｕｓＧｒｏｕｐＳｊｏｇｒｅｎ ｓｓｙｎｄｒｏｍｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｃｒｉｔｅｒｉａｔｏｎｅｗｌｙｐｒｏｐｏｓｅｄＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙｃｒｉｔｅｒｉａｉｎａｌａｒｇｅꎬｃａｒｅｆｕｌｌｙｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｅｄｓｉｃｃａｃｏｈｏｒｔ.ＡｎｎＲｈｅｕＤｉｓ２０１４ꎻ７３(１):３１－３８２０ＣａｖａｎａｇｈＨＤ.Ｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙｏｆｔｈｅｌｉｖｉｎｇｅｙｅ.ＣＬＡＯＪ１９９０ꎻ１６(１):６５－７３２１ＣｒｕｚａｔＡꎬＱａｚｉＹꎬＨａｍｒａｈＰ.ＩｎＶｉｖｏＣｏｎｆｏｃａｌＭｉｃｒｏｓｃｏｐｙｏｆＣｏｒｎｅａｌＮｅｒｖｅｓｉｎＨｅａｌｔｈａｎｄＤｉｓｅａｓｅ.ＯｃｕｌＳｕｒｆ２０１７ꎻ１５(１):１５－４７２２ＰｅｔｒｏｌｌＷＭꎬＲｏｂｅｒｔｓｏｎＤＭ.ＩｎＶｉｖｏＣｏｎｆｏｃａｌＭｉｃｒｏｓｃｏｐｙｏｆｔｈｅＣｏｒｎｅａ:ＮｅｗＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｉｎＩｍａｇｅＡｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎꎬＲｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎꎬａｎｄＡｎａｌｙｓｉｓＵｓｉｎｇｔｈｅＨＲＴ－ＲｏｓｔｏｃｋＣｏｒｎｅａｌＭｏｄｕｌｅ.ＯｃｕｌＳｕｒｆ２０１５ꎻ１３(３):１８７－２０３２３ＣｈｉｄａｍｂａｒａｍＪＤꎬＰｒａｊｎａＮＶꎬＰａｌｅｐｕＳꎬｅｔａｌ.ＩｎｖｉｖｏꎬｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙｃｅｌｌｕｌａｒｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｈｏｓｔａｎｄｏｒｇａｎｉｓｍｉｎｂａｃｔｅｒｉａｌꎬｆｕｎｇａｌａｎｄꎬＡｃａｎｔｈａｍｏｅｂａｋｅｒａｔｉｔｉｓ.ＡｍＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ２０１８ꎻ１９０(６):２４－３３２４ＺｈａｏＪꎬＹｕＪꎬＲａｎｇＬꎬｅｔａｌ.ＣｈａｎｇｅｓｉｎｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｃｏｒｎｅａｄｕｒｉｎｇｔｈｅｅａｒｌｙｓｔａｇｅｓｏｆｓｅｖｅｒｅｍｙｏｐｉａｐｒｉｏｒｔｏａｎｄｆｏｌｌｏｗｉｎｇＬＡＳＩＫꎬａｓｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙ.ＥｘｐＴｈｅｒＭｅｄ２０１７ꎻ１４(４):２８６９－２８７４２５ＱｕＪＨꎬＴｉａｎＬꎬＺｈａｎｇＸＹꎬｅｔａｌ.Ｅａｒｌｙｃｅｎｔｒａｌａｎｄｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｃｏｒｎｅａｌｍｉｃｒｏｓｔｒｕｃｔｕｒａｌｃｈａｎｇｅｓｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｐａｔｉｅｎｔｓｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄｕｓｉｎｇｉｎｖｉｖｏｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙ:Ａｃａｓｅ－ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙ.Ｍｅｄｉｃｉｎｅ(Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ)２０１７ꎻ９６(３８):ｅ７９６０２６ＺｈｅｎｇＴꎬＬｅＱꎬＨｏｎｇＪꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｈｕｍａｎｃｏｒｎｅａｌｃｅｌｌｄｅｎｓｉｔｙｂｙａｇｅａｎｄｃｏｒｎｅａｌｌｏｃａｔｉｏｎ:Ａｎｉｎｖｉｖｏｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙｓｔｕｄｙ.ＢＭＣＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ２０１６ꎻ１６(１):１０９２７ＭａｔｈｅｗｓＳꎬＣｈｉｄａｍｂａｒａｍＪＤꎬＬａｎｊｅｗａｒＳꎬｅｔａｌ.ＩｎＶｉｖｏＣｏｎｆｏｃａｌＭｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＮｏｒｍａｌＨｕｍａｎＡｎｔｅｒｉｏｒＬｉｍｂａｌＳｔｒｏｍａ.Ｃｏｒｎｅａ２０１５ꎻ３４(４):４６４－４７０２８ＭüｌｌｅｒＲＴꎬＲｏｘａｎｎａＰꎬＤｅｂｏｒａｈＰＬꎬｅｔａｌ.ＩｎＶｉｖｏＣｏｎｆｏｃａｌＭｉｃｒｏｓｃｏｐｙＤｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｓＢｉｌａｔｅｒａｌＬｏｓｓｏｆＥｎｄｏｔｈｅｌｉａｌＣｅｌｌｓｉｎＵｎｉｌａｔｅｒａｌＨｅｒｐｅｓＳｉｍｐｌｅｘＫｅｒａｔｉｔｉｓ.ＩｎｖｅｓｔＯｐｔｈａｌｍｏｌＶｉｓＳｃｉ２０１５ꎻ５６(８):４８９９－４９０６２９ＰｅｎｇＳꎬＳｈｕｔｉｎｇＷꎬＰｅｉｃｈｅｎｇＺꎬｅｔａｌ.ＴｈｅＳｕｐｅｒｆｉｃｉａｌＳｔｒｏｍａｌＳｃａｒＦｏｒｍａｔｉｏｎＭｅｃｈａｎｉｓｍｉｎＫｅｒａｔｏｃｏｎｕｓ:ＡＳｔｕｄｙＵｓｉｎｇＬａｓｅｒＳｃａｎｎｉｎｇＩｎＶｉｖｏＣｏｎｆｏｃａｌＭｉｃｒｏｓｃｏｐｙ.ＢｉｏｍｅｄＲｅｓＩｎｔ２０１６ꎻ２０１６:７０９２９３８３０ＪｅｓｔｅｒＪＶꎬＭｏｒｉｓｈｉｇｅＮꎬＢｅｎｍｏｈａｍｅｄＬꎬｅｔａｌ.Ｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｆａｒａｂｂｉｔｅｙｅｍｏｄｅｌｏｆｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒｅｃｕｒｒｅｎｔｈｅｒｐｅｓｓｔｒｏｍａｌｋｅｒａｔｉｔｉｓ(ＨＳＫ).Ｃｏｒｎｅａ２０１５ꎻ３５(１):８１－８８３１ＫｈｅｉｒｋｈａｈＡꎬＲａｈｉｍｉＤａｒａｂａｄＲꎬＣｒｕｚａｔＡꎬｅｔａｌ.ＣｏｒｎｅａｌＥｐｉｔｈｅｌｉａｌＩｍｍｕｎｅＤｅｎｄｒｉｔｉｃＣｅｌｌＡｌｔｅｒａｔｉｏｎｓｉｎＳｕｂｔｙｐｅｓｏｆＤｒｙＥｙｅＤｉｓｅａｓｅ:ＡＰｉｌｏｔＩｎＶｉｖｏＣｏｎｆｏｃａｌＭｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃＳｔｕｄｙ.ＩｎｖｅｓｔＯｐｔｈａｌｍｏｌＶｉｓＳｃｉ２０１５ꎻ５６(１２):７１７９－７１８５３２ＫｈｅｉｒｋｈａｈＡꎬＳａｔｉｔｐｉｔａｋｕｌＶꎬＨａｍｒａｈＰꎬｅｔａｌ.ＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＤｒｙＥｙｅＤｉｓｅａｓｅａｎｄＬｏｗＳｕｂｂａｓａｌＮｅｒｖｅＤｅｎｓｉｔｙＡｒｅａｔＨｉｇｈＲｉｓｋｆｏｒＡｃｃｅｌｅｒａｔｅｄＣｏｒｎｅａｌＥｎｄｏｔｈｅｌｉａｌＣｅｌｌＬｏｓｓ.Ｃｏｒｎｅａ２０１７ꎻ３６(２):１９６－２０１３３ＣｒｕｚａｔＡꎬＨａｍｒａｈＰꎬＣａｖａｌｃａｎｔｉＢＭꎬｅｔａｌ.ＣｏｒｎｅａｌＲｅ－ｉｎｎｅｒｖａｔｉｏｎａｎｄＳｅｎｓａｔｉｏｎＲｅｃｏｖｅｒｙｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＨｅｒｐｅｓＺｏｓｔｅｒＯｐｈｔｈａｌｍｉｃｕｓ:ＡｎＩｎＶｉｖｏａｎｄＥｘＶｉｖｏＳｔｕｄｙｏｆＣｏｒｎｅａｌＮｅｒｖｅｓ.Ｃｏｒｎｅａ２０１６ꎻ３５(５):６１９－６２５３４ＭｏｅｉｎＨＲꎬＫｈｅｉｒｋｈａｈＡꎬＭｕｌｌｅｒＲＴꎬｅｔａｌ.Ｃｏｒｎｅａｌｎｅｒｖｅｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒｈｅｒｐｅｓｓｉｍｐｌｅｘｋｅｒａｔｉｔｉｓ:Ａｎｉｎｖｉｖｏｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙｓｔｕｄｙ.ＯｃｕｌＳｕｒｆ２０１８ꎻ１６(２):２１８－２２５３５ＣｉｎｏｔｔｉＥꎬＳｉｎｇｅｒＡꎬＬａｂｅｉｌｌｅＢꎬｅｔａｌ.ＨａｎｄｈｅｌｄＩｎＶｉｖｏＲｅｆｌｅｃｔａｎｃｅＣｏｎｆｏｃａｌＭｉｃｒｏｓｃｏｐｙｆｏｒｔｈｅＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＥｙｅｌｉｄＭａｒｇｉｎａｎｄＣｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌＴｕｍｏｒｓ.ＪＡＭＡＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ２０１７ꎻ１３５(８):８４５－８５１３６ＱａｚｉＹꎬＫｈｅｉｒｋｈａｈＡꎬＢｌａｃｋｉｅＣꎬｅｔａｌ.Ｉｎｖｉｖｏｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｌｙｎｏｎ－ａｐｐａｒｅｎｔｏｃｕｌａｒｓｕｒｆａｃｅｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｅｉｂｏｍｉａｎｇｌａｎｄｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｄｒｙｅｙｅｓｙｍｐｔｏｍｓ:ａｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ.Ｅｙｅ(Ｌｏｎｄ)２０１５ꎻ２９(８):１０９９－１１１０３７ＣｒｕｚａｔＡꎬＳｃｈｒｅｍｓＷＡꎬＳｃｈｒｅｍｓ－ＨｏｅｓｌＬＭꎬｅｔａｌ.ＣｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌＣｌｉｎｉｃａｌｌｙＵｎａｆｆｅｃｔｅｄＥｙｅｓｏｆＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＵｎｉｌａｔｅｒａｌＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＫｅｒａｔｉｔｉｓＤｅｍｏｎｓｔｒａｔｅａＳｙｍｐａｔｈｅｔｉｃＩｍｍｕｎｅＲｅｓｐｏｎｓｅ.ＩｎｖｅＯｐｔｈａｌｍｏｌＶｉｓＳｃｉ２０１５ꎻ５６(１１):６６１２－６６２０３８ＣｈｉｄａｍｂａｒａｍＪＤꎬＰｒａｊｎａＮＶꎬＬａｒｋｅＮꎬｅｔａｌ.ＩｎｖｉｖｏｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆＦｕｓａｒｉｕｍａｎｄＡｓｐｅｒｇｉｌｌｕｓｓｐｅｃｉｅｓｉｎｆｕｎｇａｌｋｅｒａｔｉｔｉｓ.ＢｒＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ２０１７ꎻ１０１(８):１１１９－１１２３３９ＧｕｌｆｉｄａｎＢꎬＫｕｌｔｉｇｉｎＴꎬＭａｌｉｋＲＡꎬｅｔａｌ.ＣｏｒｎｅａｌｃｏｎｆｏｃａｌｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙｄｅｔｅｃｔｓｃｏｒｎｅａｌｎｅｒｖｅｄａｍａｇｅａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅｄｄｅｎｄｒｉｔｉｃｃｅｌｌｓｉｎＦａｂｒｙｄｉｓｅａｓｅ.ＳｃｉＲｅｐ２０１８ꎻ８(１):１２２４４４０ＤＩＳｔａｓｏＳꎬＡｇｎｉｆｉｌｉＬꎬＣｉａｎｃａｇｌｉｎｉＭꎬｅｔａｌ.ＩｎＶｉｖｏＳｃａｎｎｉｎｇＬａｓｅｒＣｏｎｆｏｃａｌＭｉｃｒｏｓｃｏｐｙｏｆＣｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌＧｏｂｌｅｔＣｅｌｌｓｉｎＭｅｄｉｃａｌｌｙ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄＧｌａｕｃｏｍａ.ＩｎＶｉｖｏ２０１８ꎻ３２(２):４３７－４４３４１ＲｅｓｃｈＭＤꎬＭａｒｓｏｖｓｚｋｙＬꎬＮéｍｅｔｈＪꎬｅｔａｌ.Ｄｒｙｅｙｅａｎｄｃｏｒｎｅａｌｌａｎｇｅｒｈａｎｓｃｅｌｌｓｉｎｓｙｓｔｅｍｉｃｌｕｐｕｓｅｒｙｔｈｅｍａｔｏｓｕｓ.ＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ２０１５ꎻ２０１５:５４３８３５４２ＥｇｂｅｒｔＰＲꎬＬａｕｂｅｒＳꎬＭａｕｒｉｃｅＤＭ.Ａｓｉｍｐｌｅｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｂｉｏｐｓｙ.ＡｍＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ１９７７ꎻ８４(６):７９８－８０１４３ＷｅｂｅｒＳＬꎬＨａｚａｒｂａｓｓａｎｏｖＲＭꎬＮａｓａｒéＡꎬｅｔａｌ.Ｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎｃｙｔｏｌｏｇｙｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｒｙｅｙｅｄｉｓｅａｓｅｕｓｉｎｇｓｃｌｅｒａｌｃｏｎｔａｃｔｌｅｎｓｅｓ.ＣｏｎｔＬｅｎｓＡｎｔｅｒｉｏｒＥｙｅ２０１７ꎻ４０(３):１５１－１５６４４ＯｌｔｕｌｕＰꎬＯｌｔｕｌｕＲꎬＡｓｉｌＭꎬｅｔａｌ.ＣｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌＩｍｐｒｅｓｓｉｏｎＣｙｔｏｌｏｇｙａｎｄＤｒｙＥｙｅｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＵｌｃｅｒａｔｉｖｅＣｏｌｉｔｉｓ:ＡＰｉｌｏｔＳｔｕｄｙ.ＥｙｅＣｏｎｔａｃｔＬｅｎｓ２０１７ꎻ４４(Ｓｕｐｐｌ１):Ｓ１９０－Ｓ１９３４５ＬｉＢꎬＬｉａｎｇＱＦ.Ａｔｔｅｎｔｉｏｎｔｏｔｈｅｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎｃｙｔｏｌｏｇｙｉｎｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｏｃｕｌａｒｓｕｒｆａｃｅｔｕｍｏｒｓ.ＺｈｏｎｇｈｕａＹａｎＫｅＺａＺｈｉ２０１６ꎻ５２(１０):７２１－７２３４６ＺｈｕＹＦꎬＺｈｅｎｇＬＢꎬＹａｏＹＦ.Ｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎｃｙｔｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙｆｏｒｏｃｕｌａｒｓｕｒｆａｃｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆｌａｔｅｓｔａｇｅｅｙｅｂｕｒｎｓ.ＥｕｒＲｅｖＭｅｄＰｈａｒｍａｃｏｌＳｃｉ２０１６ꎻ２０(４):６０５－６１２４７ＩｓｋｅｌｅｌｉＧꎬＡｒｉｃｉＣꎬＢｉｌｇｅｃＭＤꎬｅｔａｌ.ＩｍｐｒｅｓｓｉｏｎＣｙｔｏｌｏｇｙｉｎＤｉｆｆｅｒｅｎｔＴｙｐｅｓｏｆＣｏｎｔａｃｔＬｅｎｓＵｓｅｒｓ.ＭｅｄＨｙｐｏｔｈｅｓｉｓＤｉｓｃｏｖＩｎｎｏｖＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ２０１５ꎻ４(３):１０９－１１３４８ＮｅｌｓｏｎＪＤꎬＨａｖｅｎｅｒＶＲꎬＣａｍｅｒｏｎＪＤ.Ｃｅｌｌｕｌｏｓｅａｃｅｔａｔｅｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎｓｏｆｔｈｅｏｃｕｌａｒｓｕｒｆａｃｅ.Ｄｒｙｅｙｅｓｔａｔｅｓ.ＡｒｃｈＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ１９８３ꎻ１０１(１２):１８６９－１８７２４９ＴｓｅｎｇＳＣ.Ｓｔａｇｉｎｇｏｆｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｓｑｕａｍｏｕｓｍｅｔａｐｌａｓｉａｂｙｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎｃｙｔｏｌｏｇｙ.Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ１９８５ꎻ９２(６):７２８－７３３５０ＫａｎａｖｉＭＲꎬＨｏｓｓｅｉｎｉＳＢꎬＡｌｉａｋｂａｒ－ＮａｖａｈｉＲꎬｅｔａｌ.ＩｍｐｒｅｓｓｉｏｎＣｙｔｏｌｏｇｙｉｎａＳｅｒｉｅｓｏｆＣｌｉｎｉｃａｌｌｙＤｉａｇｎｏｓｅｄＯｃｕｌａｒＳｕｒｆａｃｅＭｅｌａｎｏｃｙｔｉｃＬｅｓｉｏｎｓ.ＪＯｐｈｔｈａｌｍｉｃＶｉｓＲｅｓ２０１７ꎻ１２(１):１７－２２６１７１电话:０２９￣８２２４５１７２㊀㊀８５２６３９４０㊀电子信箱:ＩＪＯ.２０００＠１６３.ｃｏｍ。
干燥综合征
疾病名：干燥综合征英文名：Sjogren syndrome缩写：SS别名：autoimmune exocrine gland disease；exocrinopathy；干燥综合症；口眼干燥关节炎综合征；舍格伦综合征；斯约格伦综合征；自身免疫性外分泌腺病；Gougerot-Houwe syndrome；Gougerot-Mikulicz-Sjogrensyndrome；Sjogren's disease；Sjogren氏综合征；古-豪二氏综合征；古-米-斯三氏综合征；自身免疫性外分泌腺体病；keratoconjunctivitis sicca；Sjouml gren综合征；干燥性角结膜炎ICD号：N16.4*分类：肾内科概述：干燥综合征(Sjögren syndrome，SS)是一种侵犯外分泌腺体尤以侵犯唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。
主要表现为口、眼干燥，也可有多器官、多系统损害。
受累器官中有大量淋巴细胞浸润，血清中多种自身抗体阳性。
本综合征也称为自身免疫性外分泌腺病(autoimmune exocrine gland disease)、斯约格伦综合征、口眼干燥关节炎综合征。
常与其他风湿病或自身免疫性疾病重叠(图1)。
早在1933年，瑞典眼科医生斯约格伦报道了19例干燥性角膜炎伴口干燥症和类风湿关节炎的病例，并提出本病是一个系统性疾病。
因此，在西方医学中称本病为Sjögren综合征。
其后，各国学者也相继报道了相同的病例。
本综合征分两类：①口、眼干燥等表现单独存在时为原发性干燥综合征(primary Sjögren syndrome，PSS)；②口、眼干燥等表现与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多动脉炎、皮肌炎等风湿病并存时，为继发性干燥综合征(secondary Sjögten’s syndrome)。
此处仅叙述PSS(简称SS)。
疾病名：干燥综合征英文名：Sjogren syndrome缩写：SS别名：autoimmune exocrine gland disease；exocrinopathy；干燥综合症；口眼干燥关节炎综合征；舍格伦综合征；斯约格伦综合征；自身免疫性外分泌腺病；Gougerot-Houwe syndrome；Gougerot-Mikulicz-Sjogrensyndrome；Sjogren's disease；Sjogren氏综合征；古-豪二氏综合征；古-米-斯三氏综合征；自身免疫性外分泌腺体病；keratoconjunctivitis sicca；Sjouml gren综合征；干燥性角结膜炎ICD号：N16.4*分类：肾内科概述：干燥综合征(Sjögren syndrome，SS)是一种侵犯外分泌腺体尤以侵犯唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。
干燥综合征诊断标准、累及神经系统临床表现及活动期干燥综合征判断
干燥综合征诊断标准、累及神经系统临床表现及活动期干燥综合征判断非典型表现的干燥综合征患者如何早期识别？干燥综合征发病过程比较隐匿，临床表现具有多样性，在早期诊断困难。
干燥综合征从出现症状到被诊断，有2-5年延误期。
目前干燥综合征临床无早期诊断标记物，干燥综合征不是都有口干和眼干的症状，出现甲状腺受累、间质性肺病、下肢的紫癜或肾小管酸中毒等某一个系统或重要脏器受累时，临床诊断需考虑干燥综合征，做相关腺体功能、自身抗体以及唇腺病理检查，便于早期诊断干燥综合征。
2016ACR/EULAR干燥综合征分类标准与既往的诊断标准不同，是以评分权重来诊断，诊断依据包括临床症状、腺体的测、唇腺病理等，腺体功能的检查包括泪流率、唾液流率、Schirmer试验等。
纳入标准:1.至少有眼干或口干症状之一者，即下述至少一项为阳性:（1）不能忍受的眼干，持续3个月以上；（2）眼中反复砂砾感；（3）每日需用人工泪液3次或3次以上；（4）口干持续3个月以上；（5）吞咽干性食物需饮水帮助。
或在EULAR的SS疾病活动度指数（ESSDAI）问卷中出现至少一个系统阳性的可疑SS者。
排除标准:患者出现下列疾病，因可能有重叠的临床表现或干扰诊断的疾病，应予以排除:(1)头颈部放疗史;(2)活动性丙型肝炎病毒感染;(3)艾滋病;(4)结节病;(5)淀粉样变性;(6)移植物抗宿主病;(7)lgG4相关疾病。
下述5项评分总和≥4者诊断为pSS：2016 ACR/EULAR干燥综合征分类标准存在局限性，例如血清抗SSA抗体阳性可见于多种疾病，因此诊断的时候要注意鉴别诊断。
干燥综合征累及神经系统神经系统的损伤在临床上表现多种多样，往往会出现周围神经的改变，特别是下肢的麻木、感觉异常等。
干燥综合征比较严重神经系统并发症——视神经脊髓炎，患者会出现视力下降、神经系统损伤相关症状于并发症要给予积极治疗和干预，否则患者视力会下降甚至失明。
活动期干燥综合征判断干燥综合征疾病活动性，一般用ESSDAI评分、患者自我ESSPRI 评分、医护人员对患者的评估等。
2021临床常用的干燥综合征分类诊断标准(全文)
2021临床常用的干燥综合征分类诊断标准（全文）干燥综合征（Sjögren's syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性进行性自身免疫性疾病，主要侵犯唾液腺和泪腺而出现口眼干燥，此外尚有其它外分泌腺及多系统损害的症状。
不合并其他结缔组织病的SS称为原发性干燥综合征（pSS）。
随着人们对SS 认识的不断深入，其分类诊断标准也在不断地被提出和完善，以求达到更高的诊断准确性。
目前科研和临床上应用最广泛的是欧美共识小组（AECG）在2002年制定的AECG分类标准和2016年正式发表的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）-ACR 分类标准。
关于儿童pSS，还有1999年的儿童pSS诊断标准建议（1999年）。
2002年AECG分类标准Ⅰ. 口腔症状：下述3项中有1项或1项以上（1）每日感口干持续3个月以上；（2）成年后腮腺反复肿大或持续肿大；（3）吞咽干性食物需要用水帮助。
Ⅱ. 眼部症状：下述3项中有1项或1项以上（1）每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；（2）有反复的沙子进眼或磨砂感觉；（3）每日需用人工泪液。
Ⅲ. 眼部特征：下述检查任意1项或1项以上阳性（1）Schirmer Ⅰ试验（+）（≤5 mm/5 min）；（2）角膜染色（+）（≥4 Van Bijsterveld计分法）。
Ⅳ. 组织学检查：唇腺病理示淋巴细胞灶≥1（指4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一个灶）Ⅴ. 唾液腺受损：下述检查任意1项或1项以上阳性（1）唾液流率（+）（≤1.5 ml/15 min）；（2）腮腺造影（+）；（3）唾液腺放射性核素检查（+）。
Ⅵ. 自身抗体：抗SSA抗体/抗SSB抗体（+）上述条目的具体判定标准如下：1.pSS：无任何潜在疾病情况下，按下述两条诊断：A.符合上述Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ条中的4 条或4 条以上，但Ⅳ（组织学检查）和Ⅵ（自身抗体）需至少有一项阳性；B.条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4条中任意3条阳性。
干燥综合征【27页】
血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤 的发生率约为正常人群的44倍
治疗方案与原则
• 本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善 症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器 官损害的进展以及继发性感染。
9．对中枢神经系统的影响：产生兴奋、欣快、 多食、肥胖、失眠甚至精神症状。
10．对皮肤的影响 ：长期使用后会导致皮肤创面 不愈合、痤疮、毛囊炎和皮肤变薄。
新概念
• 基因组效应 ：糖皮质激素与胞浆受体结合， 通过影响基因的转录发挥效应，任何治疗剂量 都与基因组效应有关，其效应在糖皮质激素与 胞浆受体结合30分钟后出现。
停药反应
1. 反跳现象是指长期应用激素类药物，症状已完全控 制后缓解，但因突然停药或减量过大或过快时，可 见原发病复发或恶化的现象称为反跳现象，多由患 者对激素产生依赖或疾病症状未被充分控制所致。
2. 停药综合征（虚弱征群）是指在短期内应用大量激 素，在突然停药后出现一些原来没有的临床症候群， 如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪 低落或无欲状态，少数患者可致虚脱，多系下丘脑 一垂体一肾上腺轴系统暂时性机能紊乱所致。
禁用激素
• 严重 的 精 神病史，活动性胃、十二指 肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨 质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压， 未能用抗生素控制的病毒、细菌、霉菌 感染。
基本原则
2. 不应将激素作为退热药物使用
激素能降低体温调节中枢对内源性或外 源性致热源的敏感性而有退热作用，但这种 退热作用并不持久，且有引起炎症播散的副 作用，因此绝不能将其作常规退热药使用。 对于某些有明显中毒症状的重症感染，可在 应用有效抗生素的同时短期加用激素，有助 于缓解中毒症状，改善病情。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
希腊标准
• 既使用了“可能的和确定的”SS术语，又使 用了“原发性”和“继发性”SS术语。
• 不仅涉及客观检查，还纳入了口眼干燥的 主观症状。
• 唇腺活检是诊断SS的必要条件，并定义灶 数≥2为阳性。
欧洲分类标准
• 1993年最初发表，其后的验证报告于1996年发表。 • 将患者主诉症状纳入分类标准中。 • 口、眼客观检查和自身抗体检测要求皆只阳性一
项即可。 • 眼部症状提问（3问）、口干症状提问、眼客观检
查、唇腺活检以及自身抗体抗SSA/SSB中每一大 项中只一小项阳性即可，满足四项即可诊断。 • 增加排除标准，如淋巴瘤、AIDS、结节病等。
2002年修订的干燥综合征国际分类（诊断标准）
（Revised International Classification Criteria for Sjögren’s Syndrome, 2002）
哥本哈根标准
• 哥本哈根标准产生于1986年的第一次国际SS讨论 会。该标准未纳入患者的主诉，而强调了眼科和 口腔科的客观检查。
• 首次提出用放射性核素造影来评估所有唾液腺的 功能。
• 要求干燥性角膜炎和口干燥症的诊断需要满足三 项客观检查中至少两项异常。
• 还使用了“原发性”和“继发性”SS的术语。
从干燥综合征分类诊断标准的 演变看2016 ACR/EULAR 干燥
综合征分类诊断标准
风湿免疫科 王嘉凯
• 干燥综合征是风湿免疫科常见的自身免疫性疾病， 以泪腺、唾液腺等外分泌腺体功能不良及多系统、 多器官受损为特点。
• 风湿病专家从认识到深入了解这种疾病，经历了 漫长的过程，从1965年至2002年诞生了十余种分 类诊断标准，但没有一种获得ACR或EULAR的认 可或推荐，目前最常用的是2002年AECG标准。
I、口腔症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上； 2、成年后腮腺反复或持续肿大； 3、吞咽干性食物时需用水帮助。
II、眼部症状：3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上； 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉； 3、每日需用人工泪液3次或3次以上。
III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer 试验（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4 van Bijsterveld计分法）。
具有干燥综合征相关症状和体征患者如能满足以下 三条标准至少两条即可诊断：
• 1.抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La阳性或RF阳性和 ANA≥1：320
• 2.唇腺活检显示局灶性淋巴细胞性唾液腺炎，其 灶性指数≥1个淋巴细胞灶/4mm2
• 3.干燥性角膜炎，眼染色评分≥3分（假设该个体 目前并不每日应用眼药水治疗青光眼和过去五年 里没有做过角膜手术或者眼睑整容手术）
• 回顾这些分类诊断标准可以更加深入了解干燥综 合征的本质，并有助于体会最新的2016年原发性 干燥综合征分类诊断标准。
旧金山标准
• 1975年Daniels等首次强调了局灶性涎腺炎在诊断 SS口干上相对高的特异性和重要性，并强调50个 单核细胞浸润为1个灶，检查时至少观察4个腺小 叶取得平均灶数。
2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。
3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋 巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。
ESSG2002干燥综合征分类标准的缺陷
圣地亚哥标准
• 1986年Fox等提出圣地亚哥标准，其目的主要选 择相同病例供发病机制及临床研究只用。
• 第一次把自身抗体纳入SS的诊断标准，强调了本 病的自身免疫性质。
• 要求分类标准具备组织病理学指标，规定淋巴细 胞浸润灶≥2为阳性结果。
• 确诊SS时必须具备唇腺活检阳性结果，否则被认 为可能患此病。
日本标准
• 1977年提出最初的日本标准，1999年颁发了修改 的SS日本分类标准。
• 强调应注意干燥症状，但标准中不包括主观症状。 • 标准只依靠客观测试结果，满足四个客观测试中
的两项可以诊断SS。 • 泪腺活检可代替唾液腺活检，定义FS≥1为阳性结
果。 • 唇腺活检及自身抗体在日本标准中都不是必需的。
IV、组织学检查：下唇腺病理示 FLS 1。 V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；
1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素检查（＋） VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）
1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2 条则可诊断： a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组 织学检查）和条目VI（自身抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。
• 过于复杂，不利于临床实践。 • 含有主观症状，客观性较差，如“口干3个月以
上”。 • 部分客观指标重复性不好，如Schirmer 试验。 • 强调必须有自身抗体或阳性唇腺活检，可能导致
漏诊活检阴性或自身抗体阴性的患者。 • 对于随访患者无任何明确的预后意义，预后不良
因素不包含在标准中。
2012干燥综合征ACR分类标准
眼科：角结膜染色（刚果红）
丽丝胺绿结膜染色色
轻度 (1级)
重度(3级)
SICCA – 眼部染色示意图
Gd
Gd
丽丝胺绿染色
(结膜)
Grade 0
Dots 0-9
1
10-32
2
33-100
3
>100
Gd
荧光染色
(角膜)
Grade 0
Dots 0
1
1-5
2
6-30
3
>30
• 2012 ACR 干燥综合征分类标准主要用于临 床试验入组，暂时被ACR认可。
• 还强调局灶性涎腺炎与SS的关联而非一般非特异 性的慢性涎腺炎，后者多见于老年人，腺管内为 黏液性物质填充，周边中性粒细胞浸润。
• 同年将至少4个腺小叶转为4mm2面积内计算灶数 。
旧金山标准
• 旧金山标准指出诊断SS必须进行小唾液腺 活检，并且病理示淋巴细胞灶数FS≥1为阳 性标准。
• 1984年Daniel腔干燥症状或者腮腺 流量降低，对口干燥症的诊断更具特异性。