种植牙知情同意书
人工种植牙知情同意书
人工种植牙知情同意书一、我已仔细阅读XX医疗美容口腔提供的“人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。
医生已经向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。
我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，通过医生的解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。
二、我已将自己的健康状况如实告知医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。
我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重要。
三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以收集资料用于学术研究和交流。
四、我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。
五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用（一）缺牙区（）共缺牙颗，拟植种植体颗，修复义齿颗。
（二）种植系统：l、Branemark；2、Frialit——2；3、X ive;Xive-TG 4、Replace：5、ITI：6、Endopore；7、BLB8、Ankylos9、anthogyr-axiom（三）计划费用：1、植骨费用：骨代用品、膜等特殊材料费元。
2、种植义齿费用：种植系统材料费元，义齿费用元，治疗费用元，（四）收费：总费用元，已收费元，欠费元。
（以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制备费）。
六、医院承诺提供以下保障：1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。
2）上部结构提供贰年免费保修（患者使用不当除外）。
七、备注：患方已仔细阅读上述内容，理解，并同意人工种植及修复。
医师签名：患者或监护人签名：日期20 年月日日期20 年月日。
口腔人工种植术知情同意书
口腔人工种植术知情同意书口腔医院人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
人工种植牙手术知情同意书
人工种植牙手术同意书病友：根据您牙齿缺失的情况以及有关检查结果，我们（医院或诊所）认为您适合进行种植牙齿修复。
在治疗过程中，我们将严格无菌操作，操作规范，力争手术成功。
但在手术过程中以及种植义齿修复后可以出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：一，手术中可能发现骨量不足，此时需植骨或覆盖生物膜（费用另计）；缺损严重可能导致无法植入种植体，此时需关闭切口，改用其它修复方式。
二，上颌种植手术可能损伤上颌窦；下颌种植手术可能损伤下颌神经管；此时需进行相关治疗。
三，请将自己的健康状况如实告知主管医师，对隐瞒病情而导致的不良后果，愿意责任自负。
理解对任何患者，成功的种植牙修复除了正确的治疗方案选择，精细的手术操作外，还与患者自身的牙龈和骨愈合能力有关。
知道吸烟、酗酒或偏食都有可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。
愿意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。
如果种植体不能正常行使功能，本人将同意拔出种植体。
根据医师的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。
四，授权医师可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以及收集资料用于研究和录影存档。
五，同意医师采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用。
【一】缺牙区【】共缺牙颗，拟种植体颗，修复义齿颗。
【二】种植系统：1、Branemark; 2,Dio; 3,ITI; 4,其它：【三】收费：种植系统材料费元，骨代用品、膜等特殊材料费元，义齿费用元，治疗费用元总费用元。
（备注：），以上费用不包含药费、挂号费、X光片费。
患者签名：联系电话：住址：治疗单位：医院|诊所主管医师签名：日期：20 年月日（该同意书一式两份，患者和医师各保留一份）。
口腔医疗机构-牙齿种植手术知情同意书
牙齿种植手术知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做牙齿种植治疗之前认真仔细阅读以下内容:1、我同意医生根据我的具体情况为我制定的牙种植治疗计划，同意医生为我实施牙种植手术，并授权医生为我选择种植体及在术中根据种植体和手术的具体情况对手术方案做调整。
2、医生已向我详细介绍了牙种植修复的目的、种植治疗过程、完成种植需花费的时间、经费、种植后的维护及种植效果等。
另外医生已为我制定了活动义齿和固定修复等其他治疗方案，并已告知我种植手术二期修复时瓷冠需另行付费。
3、经过充分考虑几种治疗方案的优缺点，我选择牙种植义齿修复我的缺失牙。
4、我被告知种植义齿治疗有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并有效行使其功能。
4、我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落的可能性，若种植体治疗失败，根据医生的判断不能保留，本人将同意拔除种植体，采取其他类型修复体或另外的种植体取代。
5、种植手术的成功与植入区骨组织的质量密切相关，骨量不足可能会造成牙槽骨侧壁穿孔损伤鼻腔、上颌窦、下颌神经等邻近组织，若出现上述情况，将有手术秩败、种植体脱落的可能，我已被详尽告知种植手术术中、术后可能发生的情况:偶尔会出现手术药物和麻醉的并发症;有可能发生肿胀、疼痛、局部麻木、牙齿损伤、感染、延迟愈合等状况，我理解出现并发症的风险并积极配合医生进行相应的治疗。
6、我已被医生告知:若在种植过程中自身骨量不够，需要人工骨来替代缺失的自体骨，骨粉和骨膜的需要量要在手术中才能完全知道也许会与术前承诺的用量有一定出入，其收费按照在手术中实际骨粉用量收费，对此我能理解同意。
7、医生已告知我:种植体的成功率在95%以上，有约5%的失败率，针对质保期内的种植体(不同种植体质保时间不同，详见质保说明或协议)出现的失败病例将采取以下措施:1、免费种植;2、选择同等价位其他修复方式。
8、医生已向我阐明了病史问卷上所列的疾病与不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求，我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。
牙种植手术知情同意书（5篇）
牙种植手术知情同意书（5篇）第一篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。
根据双方协商决定采用种植义齿修复。
经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。
术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。
修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。
如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。
种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。
医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。
医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。
种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。
也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。
术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书
1、我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2、我同意进行种植义齿修复治疗，我已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。
3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉(暂时或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植失败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
4、医生已清楚的告知我种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远长久稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其他义齿修复方式。
5、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，我愿意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
6、医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需的时间和费用，我可以接受。
7、医生已耐心回答了我咨询的所有问题，我已消除了
对种植手术的顾虑。
8、我保证已向医生如实提供了自己的健康情况及病史，如有任何隐瞒愿意承担一切后果。
(长期药物史、手术史、如有双膦酸盐用药史，1-4年内需停药2个月后才能进行种植手术，用药史大于4年则停止一切种植手术。
)
9、我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
10、我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。
患者签名：医生签名：
日期：日期：。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书本文档旨在确保患者对牙齿种植手术有充分的了解和知情同意。
在您决定进行牙齿种植手术之前，请仔细阅读并同意以下内容：1. 手术目的和过程牙齿种植手术旨在替代缺失的牙齿，恢复咬合功能和美观。
手术将在口腔外科医生的指导下进行，其中包括以下步骤：- 预计手术将在一到数次的手术过程中完成，具体过程将根据个体情况而定。
- 在手术中，将会使用麻醉药物以确保您的舒适，并消除手术过程中的疼痛感。
- 通过在您的口腔骨质中植入人工种植体，来取代缺失的牙齿。
这个种植体将与您的骨质逐渐结合，在一段时间后可以支撑牙冠的安装。
- 术后，您需要遵循医生的指导进行恢复期的护理，以确保手术成功。
2. 风险和并发症尽管牙齿种植手术具有高成功率，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 手术过程中可能出现感染、出血、创口裂开或伤口肿胀的风险。
- 手术后可能出现疼痛、肿胀、牙齿移位或种植体松动的症状。
- 稀有情况下，种植体可能无法成功融合骨质，导致手术失败。
- 手术后的护理不当可能导致感染、延迟愈合或其他并发症。
3. 替代方案除牙齿种植手术外，还有其他替代方案可以恢复缺失的牙齿功能，例如：- 洞闭合技术：对于小范围的牙齿缺损，可以使用该技术来修复牙齿。
- 活动义齿：对于多个牙齿缺失的情况，可以使用活动义齿来恢复咀嚼功能。
在制定您的决策前，请与医生讨论其他替代方案，并了解其优点和缺点。
4. 后续护理和费用牙齿种植手术后，您需要遵循医生的建议进行后续护理，包括口腔卫生的维护和定期复诊。
此外，请注意，牙齿种植手术可能涉及一定的费用，包括手术费用、种植体和牙冠的材料费用以及相关的检查费用。
请与医生讨论详细的费用安排。
5. 知情同意我已仔细阅读以上内容，并充分了解牙齿种植手术的目的、过程、风险及并发症、替代方案、后续护理和费用。
对于进行牙齿种植手术，我愿意自愿选择，并同意承担相关的风险和费用。
签名：日期：。
牙种植体使用知情同意书(3篇)
第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系方式：____________________就诊科室：____________________就诊医生：____________________就诊日期：____________________尊敬的患者：您好！感谢您选择我院口腔科进行牙种植体治疗。
为了确保您的知情权，现将有关牙种植体治疗的详细信息告知如下，请您仔细阅读并充分理解以下内容。
在签署本知情同意书之前，请您务必确认已充分了解并同意以下内容。
一、牙种植体治疗的必要性1. 患者口腔状况评估：根据您的口腔检查结果，医生建议您进行牙种植体治疗。
牙种植体是一种常见的牙齿修复方式，适用于牙齿缺失、牙齿松动等情况。
2. 治疗效果：牙种植体治疗可以恢复牙齿的自然形态和功能，提高生活质量，增强自信心。
二、牙种植体治疗的原理及过程1. 原理：牙种植体是一种人工牙根，通过手术植入牙槽骨内，待骨组织与种植体紧密结合后，再安装牙冠。
2. 治疗过程：- 术前准备：进行全面口腔检查，制定个体化治疗方案，告知患者术前注意事项。
- 手术过程：在局部麻醉下进行手术，将种植体植入牙槽骨内。
- 术后恢复：术后需定期复查，确保种植体与骨组织紧密结合，待骨整合期结束后安装牙冠。
三、牙种植体治疗的风险与并发症1. 感染：手术过程中可能发生感染，术后需注意口腔卫生，预防感染。
2. 出血：术后可能出现少量出血，一般可自行止血。
3. 神经损伤：手术过程中可能损伤周围神经，导致麻木、疼痛等症状。
4. 种植体失败：种植体与骨组织结合不牢固，可能导致种植体脱落。
5. 牙龈炎、牙周炎：术后需注意口腔卫生，预防牙龈炎、牙周炎等并发症。
6. 牙齿变色：牙冠安装过程中可能对周围牙齿造成一定影响，导致牙齿变色。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
种植牙知情同意书
种植牙作为修复方法之一,需要一定时间和规范流程的治疗,并且患者对以下事项知情同意,医患相互配合、信任、理解,才能达到比较理想的效果;1.因不可抗拒和难以预测的因素,如患者药物过敏、血管神经骨骼异常、身体有隐疾等,种植手术有可能出现以下并发症和术后反应,如麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀、疼痛、局部麻木一时性或永久性、感染、延迟愈合、种植失败等情况,如果出现以上情况,医生会针对具体情况采取积极治疗措施,患者有责任义务配合医师治疗并不予追究;2.术前诊断、方案、费用只是预测,必须于术中所见为最终诊断、方案;医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植,此时需要关闭切口,改用其它方式修复;3.如需有额外手术及材料上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等须另收费用;因美学或功能性要求,植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足,需要进行二期软组织手术,如修整、转移手术等,需另行收费;4.种植术后3-6个月内如出现炎症,是常见术后症状,需配合医生处理并自费抗炎处理;5.牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况;手术或修复时倾斜牙可能做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复;敬请理解;6.鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异,首次种植有2-4%脱落率;种植后3-6个月存在着植体脱落的可能性,使用中也可能出现个别骨吸收,甚至全部松动、脱落,导致种植失败,需要取出植体并等待3-6个月后重新植入种植体;7.由于人工牙根没有感觉神经,患者请勿暴力咀嚼,否则容易出现牙床受创、植体折断脱落;种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断,需要及时拧紧或更换;8.由于种植部位牙龈萎缩,目前技术仍无法完美重建牙龈乳头形态,会存在水平食物嵌塞,前牙唇侧牙龈形态不尽美观的情况,请患者理解并接受;9.种植牙非永久性修复体,使用时间长短取决于种植时的基础条件、术后自我清洁以及身体状况;需要患者养成良好的口腔卫生习惯,并需定期到医院复诊、治疗,否则容易发生种植体周围炎,牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收导致植体脱落;患者术后应每六个月复诊一次,为种植体进行保养、牙周洁治保养两年内免费保养,两年后每颗费用300元,确保植体能够长期使用;患者如果能够定时复诊,二年内发生种植体脱落情况非外伤外力,本院免费重新植入同品牌植体如换用其他品牌差价另补;如果不定期回诊所复诊,种植体脱落再植需重收费用;10.两年内如果因各种原因导致的植体脱落无法再行种植牙修复,则需要改为其他等价特指扣除植体和基台费用后的费用修复方式：1适合固定修复的,做烤瓷牙修复;2不适合固定修复的,做可摘局部义齿;3若要换成更好材质的修复体,则另补差价;11.术中如出现不可抗拒的外界因素发生,如突然停水、停电、设备故障发生,医师有责任义务为患者采取一切补救措施,患者有责任义务配合医师且并不追究;12.如果发生无法预测的医疗纠纷,双方一致同意友好协商解决,或者请医疗纠纷调解中心调解,或者提交人民法院仲裁,如果采取影响对方经营、生活、工作等不和谐行为和非法行为则视为放弃对对方进行追责索赔的权利;13.如有未尽事宜,双方另立补充条款;本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释理解清楚,经慎重考虑,同意接受 ;手术程序、风险和费用我已理解并同意执行;请在下面摘抄本句话费用告知1.植体系统：数量：颗费用元2.修复体：数量：颗费用元3.人工植骨种类: 份数：份费用元4.其他辅助手术：费用元5.术中术后可能出现的其他费用：总费用元补充：患者签名：年_ ___月____日医师签字：年____月____日。
种植治疗知情同意书
种植治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.种植牙适用于牙缺失及无牙颌的情况，但必须是牙齿发育已定型的成年人，而且种植床骨形态及质量良好（牙槽骨不足需先接受植骨手术），同时口腔内软组织无明显炎症。
2.在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行种植手术的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。
3.如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。
4.根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
5.在术前检查中如果发现您的咬合高度下降、咬合不稳定、咬合错乱的情形，则需要在种植手术前进行咬合关系重建治疗。
咬合关系重建治疗需要另行收费。
6.义齿加工合作单位会根据我们所提供的咬合石膏模型和咬合关系的记录做出1-2副过渡性活动义齿，这副活动义齿记录了您重建后的咬合关系，并将用作术后临时义齿修复使用。
7.种植术前或术中发现牙槽骨不足时，需植入人工骨粉，因个人体质差异人工骨粉植入有感染失败的可能。
当种植体周围的牙槽骨吸收影响正常愈合时，需植入少量人工骨粉。
人工骨粉相关费用需另外支付。
种植牙知情同意
患者签名：医师签名：
时间：时间：
8.种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断。需要及时拧紧或更换。
9.因为患者条件所限制，义齿美容效果无法满足患者需要。
10.种植体周围牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到医院复诊、治疗。
11.医生在整个治疗过程中的照相、录象以及收集各种资料，作为治疗经过保留。医生可利用这些资料进行学术交流与研究，但不公开患者身份。
2.种植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。
3.牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；人工骨粉及生物膜可能会出现排异反应，倾斜牙做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
新疆职病医院口腔种植治疗知情同意书
1.医生已经向我详细解释了人工种植牙的全过程，我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿。我决定用牙种植的方式来支持修复我的缺失牙。我已如实向医生报告自己的健康状况、既往史、家族史。如隐瞒可能影响医生的诊断和治疗计划的制定，从而带来的不良后果由本人负担。
4.医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
5.手术中可能损伤邻牙牙根、下颌神经、上颌窦。导致下脣、术区邻牙疼痛、上颌窦感染等症状。
6.种植体部分或者全部未能实现骨结合，修复前出现松动、脱落，需要拔出。
7.修复后也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要重新植入种植体。
种植治疗知情同意书
种植治疗知情同意书姓名：年龄：缺牙部位：种植体型号：1．我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。
3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。
4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少见）、种植体脱落局部皮下淤血等。
5．如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。
6．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。
7．严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。
术后需要戴活动义齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。
种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。
8．种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。
9．患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。
10．种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。
（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，一年内，院方负担患者所支付种植费用的80%；二年内，院方负责患者所支付种植费用的50%（日期从开始种植之日计算）。
（二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行。
医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等，我了解治疗中可能出现的问题，同意医生的意见，接受医生制订的种植修复计划。
口腔种植修复治疗知情同意书
我理解根据我个人地病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施.
口腔种植术后注意事项
1.出血：术后期小时以内唾液中可能带有血丝.但如果有血凝块，请尽快联系手术医生或到医院就诊.通常情况下，可能使用棉球压迫止血.
2.服药：按照医嘱服用抗生素、止痛药物.术后请勿饮酒、吸烟.
手术医生已经告知我包括切口位置在内地手术细节.
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生地一些风险，有些不常见地风险可能没有在此列出，具体地治疗方式根据不同病人地情况有所不同，医生告诉我可与我地医生讨论有关我治疗地具体内容，如果我有特殊地问题可与我地医生讨论.
1.我理解任何麻醉都存在风险.
患者知情选择
我地医生已经告知我病情、将要进行地操作方式、此次操作及操作后可能发生地并发症和风险、注意事项、可能存在地其它治疗方法、并且解答了我关于此次操作地相关问题.
医生已经向我详细讲述了其他地治疗方案，包括放弃治疗、常规义齿修复等.权衡各种方案地利弊后，我选择植入骨内种植体.
我完全理解，在按照预期设计地方案进行治疗地过程中，医生需要根据实际情况对治疗方案进行调整，以保证种植治疗地成功，因而我同意医生在治疗过程中对方案进行必要地调整和更改.这些措施包括使用镇静剂、麻醉药或抗生素；粘膜移植或骨移植、植入合成材料，或者植入其他类型地装置、放弃种植体植入等等.
种植体及上部结构地部件或螺丝，在长期咬合力地作用下，可能出现松动，需尽快与医生联系复诊，重新上紧螺丝或进行其他处理，避免咬坚硬物.（如甘蔗、软骨、干果壳、蟹壳、碎骨等等），若有磨牙习惯者可能需要戴保护牙套，以免种植体受到不必要地外力.
种植牙长期在口腔环境中，其周围地组织（牙龈及骨质）仍可能被细菌破坏而产生种植体周围炎或骨丧失，造成种植体周组织地病变或种植修复地失败，必要时必须进行种植周地治疗或手术，甚至拔除种植牙.其他自然牙若有牙周病，也较易造成种植体周围炎.因此要维护良好地口腔卫生习惯并定期复诊，不要吸烟，以延长种植牙地使用寿命.
种植牙知情确认协议书
种植牙知情确认协议书尊敬的患者：您好！在您进行种植牙手术前，为了更好地保障您的合法权益，维护医患双方的知情权、选择权和谅解权，特制订本知情确认协议书。
在您签署前，请仔细阅读以下内容，并确保您充分理解和同意其中的条款。
1. 种植牙手术的目的与必要性：种植牙手术是一种通过外科手术将牙根植入牙槽骨，并安装牙冠或修复体来替代缺失牙齿的治疗方法。
种植牙手术适用于部分或全部牙齿缺失的情况，可以改善咀嚼功能、保持面容轮廓、提高生活品质。
但种植牙手术存在一定的风险和并发症，包括但不限于手术感染、牙槽骨吸收、种植体脱落等。
在开始手术前，我们会对您的口腔进行评估和检查，确保您的牙槽骨质量和健康状况适合进行种植牙手术。
2. 预期效果与手术时机：种植牙手术过程中，植入的种植体需要与周围的牙槽骨进行愈合，形成稳固的结合。
这一过程通常需要数月的时间。
预期效果包括恢复牙齿的功能和美观，并使邻近牙齿免于被磨损。
手术时机取决于您的牙槽骨质量和口腔健康状况，我们会为您制定个性化的治疗计划。
3. 术前准备及注意事项：在正式手术前，您需要接受牙齿拍片、口腔CT扫描等检查，以确定种植牙的最佳方案。
在手术过程中，局部麻醉是常用的麻醉方式，确保手术过程的舒适性。
手术后，您需要按照医生的指示进行正确的口腔护理和休息，避免过度运动和食用不适合的食物。
4. 手术风险与并发症：种植牙手术有一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、牙槽骨吸收、牙龈出血、手术失败等。
此外，个体差异也可能导致手术效果的不同。
我们会尽一切努力减少这些风险的发生，但无法完全消除。
如果出现意外情况，我们将会及时采取相应的救治措施。
5. 麻醉方法与风险：在种植牙手术中，为了确保手术过程的顺利进行和病人的舒适性，我们采用局部麻醉进行麻醉。
局部麻醉有一定的风险，包括过敏反应、呼吸抑制、心血管事件等。
在您进行手术前，我们会对您的身体状况进行全面评估，确保您适合接受局部麻醉。
6. 术后护理与复查：种植牙手术后，您需要按照医生的指示进行正确的术后护理，包括口中卫生和饮食调整等。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元1200元韩国奥齿泰TS Ⅲ8000元3500元韩国登腾 6000元2300元瑞典Replace 10000元拉瓦全瓷冠5000元瑞典Active 13000元 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用 196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用预计修复时间病人签名：年月日种植表患者姓名：_________ 性别：____________ 年龄：__________ 种植时间：____________ 电话：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
5、人 工 种 植 牙 手 术 知 情 同 意 书
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系
5、治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
患者知情选择：
医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受人工种植牙治疗方案，并同意支付所列治疗费用元（植骨费用：手术费、骨代用品、膜等特殊材料用元，种植义齿费用：种植系统材料费元，义齿费用元，治疗费元，以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费，种植模型制备费）。
2、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。
3、我理解拔牙治疗存在以下风险和医师的对策：①术中损伤神经、血管及邻近器官，术中、术后出血。②骨侧壁穿孔，颌骨骨折，上颌窦穿孔。③局部肿痛，局部皮下淤血及皮肤一时性变色，局部一时性或永久性麻木，诱发全身并发症。④各种感染（细菌、真菌、病毒等）。⑤调改、损伤邻牙和对合牙。⑥种植体愈合不良，种植体脱落。⑦修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差。⑧有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期。⑨术中可能改变手术方案或终止手术。⑩种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗。
人工种植牙手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介Байду номын сангаас和治疗建议：
医师已告诉我患有疾病，需要在局部麻醉下进行人工种植牙治疗。人工种植牙又称种植义齿，它是用生物材料制成的一种仿生牙，分为植入人体颌骨内起支持固定作用的种植体（即牙根部分）和承担咀嚼作用的牙冠两部分。医生根据患者失牙后牙槽骨及颌骨的变化，选用一定形状的种植体植入颌骨内作为人造牙根，然后在其露出口腔内的种植桩上安桩牙冠，获得与自体牙相似的形状及功能。常用的种植牙材料主要是钛，涂层也以钛或钛合金为基材。钛的理化性质以质轻、不锈和高强度加工性能好着称，其耐磨性好，耐腐蚀性好，与骨相近，能产生共振;生物相容性好，无毒无副作用，无磁性，无刺激，在体内稳定;湿润性好，不易附着有机物等。
种植知情同意书
种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
口腔种植知情同意书
口腔种植知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：一、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。
二、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。
三、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。
四、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。
五、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。
六、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。
七、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。
八、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。
九、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
十、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。
坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：日期：年月日。
种植病历模板
口腔医学中心种植牙病例档案
姓名：
电话：
手术日期：
种植牙手术知情同意书
1、我已详细向医生告知自身情况，包括高血压、高血糖、心脏病、骨质疏松、药物过敏等
全身系统性疾病，未隐瞒病情，若术中术后因此出现不良情况，愿意承担相应的责任；
2、我了解可能会出现对麻药过敏的现象，出现暂时性呼吸困难，严重者有可能危及生命；
3、医生已经告知我种植牙是有可能使用终生的，但也有脱落的情况发生；
4、多数患者牙缺失后会出现颌骨的萎缩导致骨高度或骨宽度不足，如果需要进行额外的术
式或人工材料等需要额外费用；
5、术中可能损伤下牙槽神经，致同侧颏部麻木，严重者将不能恢复；
6、上颌后牙区骨高度不足的患者，需要行上颌窦内提升术或外提升术，有可能致上颌窦粘
膜穿孔，引发鼻窦炎。
7、上颌前牙区种植，有可能导致鼻底损伤；
8、损伤邻牙或对颌牙，必要时邻牙或者对颌牙需要根管治疗或拔除；
9、种植体植入位置欠佳，必要时取出后重新种植；
10、种植体穿出唇（颊）舌侧骨壁，需要行引导骨组织再生技术；
11、由于病情及个体差异较大，有的患者需要二期手术暴露种植体；
12、术中根据实际情况，术者有权改变原治疗计划；
术后并发症：
1、术后局部渗血、肿胀、疼痛，必要时需要抗生素治疗或者重新缝合；
2、术后感染，伤口延期愈合，种植体脱落；
3、引导骨组织再生术失败，种植体脱落；
4、术后软硬组织缺损，种植牙美学效果欠佳。
以上内容本人已经详细阅读，并理解意外及风险的含义，同时愿意承担手术、操作风险和相关的费用，经慎重考虑，同意接受种植牙手术。
患者签名：年月日时
家属签名：年月日时。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
种植牙作为修复方法之一，需要一定时间和规范流程的治疗，并且患者对以下事项知情同意，医患相互配合、信任、理解，才能达到比较理想的效果。
1.因不可抗拒和难以预测的因素，如患者药物过敏、血管神经骨骼异常、身体有隐疾等，种
植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、损伤邻牙牙根、下颌神经损伤、上颌窦粘膜穿孔、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施，患者有责任义务配合医师治疗并不予追究。
2.术前诊断、方案、费用只是预测，必须于术中所见为最终诊断、方案。
医生在术中如发现
新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
3.如需有额外手术及材料（上颌窦提升、植骨术及骨粉、生物膜等）须另收费用。
因美学或
功能性要求，植牙后有可能出现软组织数量和形态上不足，需要进行二期软组织手术，如修整、转移手术等，需另行收费。
4.种植术后3-6个月内如出现炎症，是常见术后症状，需配合医生处理并自费抗炎处理。
5.牙齿缺失后可能周围牙倾斜、对颌牙伸长、骨吸收等情况。
手术或修复时倾斜牙可能做适
当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
敬请理解。
6.鉴于当前医学科学局限性以及患者个体差异，首次种植有2-4%脱落率。
种植后3-6个月存
在着植体脱落的可能性，使用中也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要取出植体并等待3-6个月后重新植入种植体。
7.由于人工牙根没有感觉神经，患者请勿暴力咀嚼，否则容易出现牙床受创、植体折断脱落。
种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断，需要及时拧紧或更换。
8.由于种植部位牙龈萎缩，目前技术仍无法完美重建牙龈乳头形态，会存在水平食物嵌塞，
前牙唇侧牙龈形态不尽美观的情况，请患者理解并接受。
9.种植牙非永久性修复体，使用时间长短取决于种植时的基础条件、术后自我清洁以及身体
状况。
需要患者养成良好的口腔卫生习惯，并需定期到医院复诊、治疗，否则容易发生种植体周围炎，牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收导致植体脱落。
患者术后应每六个月复诊一次，为种植体进行保养、牙周洁治保养（两年内免费保养，两年后每颗费用300元），确保植体能够长期使用。
患者如果能够定时复诊，二年内发生种植体脱落情况（非外伤外力），本院免费重新植入同品牌植体（如换用其他品牌差价另补）。
如果不定期回诊所复诊，种植体脱落再植需重收费用。
10.两年内如果因各种原因导致的植体脱落无法再行种植牙修复，则需要改为其他等价（特指
扣除植体和基台费用后的费用）修复方式：（1）适合固定修复的，做烤瓷牙修复。
（2）不适合固定修复的，做可摘局部义齿。
（3）若要换成更好材质的修复体，则另补差价。
11.术中如出现不可抗拒的外界因素发生，如突然停水、停电、设备故障发生，医师有责任义
务为患者采取一切补救措施，患者有责任义务配合医师且并不追究。
12.如果发生无法预测的医疗纠纷，双方一致同意友好协商解决，或者请医疗纠纷调解中心调
解，或者提交人民法院仲裁，如果采取影响对方经营、生活、工作等不和谐行为和非法行为则视为放弃对对方进行追责索赔的权利。
13.如有未尽事宜，双方另立补充条款。
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释理解清楚,经慎重考虑,同意接受。
手术程序、风险和费用我已理解并同意执行。
（请在下面摘抄本句话）
费用告知
1.植体系统：数量：颗费用元
2.修复体：数量：颗费用元
3.人工植骨种类: 份数：份费用元
4.其他辅助手术：费用元
5.术中术后可能出现的其他费用：
总费用元补充：
患者签名：年____月____日医师签字：年____月____日。