脑出血及继发性癫痫护理查房

实验室及其他检查
• 头颅CT 是确诊脑出血的首选检查方法。 • 头颅MRI 对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演 讲过程优于CT，比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤 病变。 • 脑脊液 脑脊液压力增高，血液破人脑室者脑脊液呈血性。 重症依据临床表现可确诊者不宜进行此项检查，以免诱发 脑疝。 • DSA 可显示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑 动脉瘤、脑血管畸形及Moyamoya病等脑出血的病因。 • 其他检查 包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等， 有助于了解病人的全身状态。重症脑出血急性期白细胞、 血糖和血尿素氮明显增高。
7、每次鼻饲不超过200ml，每两小时一次，鼻饲前先回抽， 若胃内容物超过100ml先停止鼻饲，避免病人消化不良。 8、如患者发生呕吐，将患者头偏向一侧，及时清除口腔内 容物。 9、如患者发生误吸，立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸 出气道内吸入物。 10、遵医嘱给予兰苏雾化，促进痰液咳出， 评价：患者没有发生误吸。 08-15 • 患者住院期间没有发生误吸。08-18
发病机制
• 高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂
出血 • 高血压→血管痉挛― ― →坏死、破裂
• 70％脑出血发• ↓ ↓ ↓ 脑疝―→脑干→死亡 • 脑组织水肿―→颅内压↑
临床表现
高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易 发。 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清 等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血 压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、 大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不 规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不 易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不 深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损 体征。 由于出血部位和出血量不同，临床表现各异。
• 08-14 头颅CT示陈旧性左侧基底间出血。 • 08-18 患者出院。
治疗
• 08-08 遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，测血压bid， 鲁米那肌注，丙戊酸钠缓释片和奥氮平口服镇静。另给予 七叶皂脱水，泮托拉唑护胃，长春西汀改善脑出血后遗症。 • 08-10 给予帕罗西汀改善心情，停鲁米那。患者3天未解 大便，多喂水，多吃水果和蔬菜。 • 08-12 患者体温38.2℃，予以物理降温。 • 08-13 予以头孢曲松消炎，兰苏化痰。 • 08-14 患者大便正常。 • 08-18 患者出院。
病情介绍
• 患者李俊玲，女性，58岁，因“右侧肢体无力2月余，发 作性肢体抽搐伴精神行为异常2月”入院。患者2月前无明 显诱因出现右侧肢体无力，在当地医院查头颅CT示左侧基 底间出血，对症支持治疗，肢体力量较前好转。1月前患 者出现发作性肢体强直伴精神行为异常，当地医院治疗后 无明显好转。为求进一步治疗，拟“脑出血”收入我科。 入院时患者T36.5℃， P 78次/min、R 18次/min、BP 150/93mmHg。患者神志尚清，言语不能，双侧瞳孔等大等 圆，约3.0mm，有对光反射。右侧肢体肌力1级，肌张力较 高，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。
8、保持病室安静，告知家属限制探视人数，避免噪音刺激 和光线刺激病人癫痫发作。 6、遵医嘱应用抗癫痫药物。 评价：患者未受伤。08-11 患者住院期间未受伤。08-18
二、潜在并发症：肺部感染 08-08 护理目标：患者肺部感染情况得到控制。 护理措施： 1、每小时巡视患者，观察患者生命体征。 2、q2h给患者翻身拍背，促进患者痰液咳出。 3、接触患者前后要洗手，避免交叉感染。 4、保持病室整洁，每天开窗通风。 5、维持饮食中蛋白质和碳水化合物的摄入。 6、告知家属限制探视人数，探视人员接触病人前后要洗手。 对家属进行有关感染原因、危险因素、传染性的教育。 7、遵医嘱给患者检查胸部CT，判断患者肺部感染情况。
病情介绍
• 1.一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道 通畅，吸氧，保持肢体的功能，鼻饲，预防感染，维持水 电解质平衡等。 • 2.脱水降颅压 20%甘露醇快速静滴、呋塞米静注、甘油果 糖静滴。 • 3.调控血压 脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以 脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时，可增加再出血的 风险，应及时控制血压。 • 4.止血和凝血治疗 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍 时，对高血压性脑出血无效。常用6-氨基乙酸、对羧基卡 氨、氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出血时，可用西 咪替丁、奥美拉唑等药物。
训练目的：增强肌力和肌肉耐受力 一是像举重那样在短时间内把肌肉的力量全部发挥出来 ，也就是增强最大肌力的瞬间爆发力：二是像跑马拉松那样 训练肌肉坚持长时间用力，即增强肌肉的耐久力。 训练时负荷量的增加形式：根据训练的目的不同，负荷 量的大小也不同。 训练原则： 1、阻力原则 2、超常负荷原则 3、肌肉收缩的疲劳度原则 训练方式：主动训练和被动训练。
8、遵医嘱给患者留取血标本，进行痰培养，检查感染情况。 9、遵医嘱应用抗生素，并给予兰苏雾化。 评价：患者肺部感染未见明显改善。08-11 患者肺部感染较前减轻。08-18
三、清理呼吸道无效 与患者不能有效咳嗽有关 P301 0808 定义：个体因不能有效地咳嗽，处于一种呼吸状况受到威胁 的状态。 护理目标：患者住院期间没有发生误吸。 护理措施： 1、qh观察患者病情变化， 注意监测患者体温。 2、q2h给患者翻身拍背。 3、鼓励患者自己咳嗽，必要时吸痰。 4、观察患者痰液的颜色、量和性质，并做好记录。 5、每天给患者喂液体不低于2000ml。 6、每次给患者鼻饲时和鼻饲后半小时内把床头摇高15-30度， 防止发生胃内食物反流。
入院时评分
• • • • • Barthel评分0分 跌倒评分35分 压疮评分14分 DVT评分12分 导管滑脱9分
病情介绍
• 08-08 患者带入胃管，鼻饲流质，大小便失禁，外用尿不 湿。患者时有大声哭闹，情绪低落并伴有肢体强直。 • 08-09 樊主任查房分析该患者诊断：1、脑出血 2、继发 性癫痫。 • 08-10 胸部CT示两肺间质性改变。
6、q2h翻身拍背，操作时动作轻柔，避免拖拉病人。 7、每班观察患者皮肤情况，对患者进行压疮评估。
评价：患者皮肤没有损伤。08-11 患者皮肤没有损伤。08-14 患者住院期间没有皮肤损伤。08-18
六、便秘 与患者长期卧床肠蠕动减慢有关 P74 08-11 定义：病人处于感到大肠郁滞，导致很少排大便，和/或粪 便干硬的状态。 护理目标：患者每日大便次数和性状恢复正常。 护理措施： 1、通过鼻饲多给患者喂水果和蔬菜，增加膳食纤维的摄入。 2、每日给患者顺时针按摩腹部，促进肠道蠕动。 3、给患者家属讲解饮食平衡的重要性，列出能软化大便的 食物，如香蕉、苹果、西瓜、蔬菜等。 4、给患者每天至少摄入2000ml液体，促进排尿排便。 5、观察患者大便次数和性状。 评价：患者排黄色成型软便一次。08-14 患者每两日排黄色成型软便一次。08-18
病例讨论
• 患者沈庆春，男，24岁，农民，江苏省徐州邳州人。因 “突发眩晕，伴恶心、呕吐半天”入院。患者诉半天前饮 酒休息后起床突发剧烈头晕，眩晕表现，天旋地转感，并 伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，并伴有右耳听力下 降，急就诊当地医院进行头颅CT检查示：“右侧小脑出 血”，为求进一步诊疗急来我院，急诊行头颅CT检查示： “右侧小脑中脚出血，建议MRI检查”，急诊给予输液治 疗。今急诊以“右侧小脑中脚出血”收入我科。患者否认 药物食物过敏史，否认有“肝炎”、“结核病”等传染病 史，无“高血压病”、“糖尿病”等慢性疾病。 • 初步诊断：右侧小脑中脚出血。
四、潜在并发症：下肢静脉血栓 08-08 护理目标：患者住院期间不发生下肢静脉血栓。 护理措施： 1、每班观察患者下肢皮温、脉搏和腿围，并进行DVT量表评 分。 2、给患者进行患侧肢体超声治疗和气压泵治疗。 3、避免在患者下肢输液，有计划地使用能活动一侧上肢的 血管。 4、指导患者进行主动和被动锻炼。 5、给患者提供高蛋白、高热量饮食，以支持患者康复训练。 评价：患者未发生下肢静脉血栓。08-15 患者住院期间未发生下肢静脉血栓。08-18
• 1、高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因， 多数在高血压和动脉 硬化并存的情况下发生。 • 2、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化 性动脉留和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流旋涡和血压的冲 击，常使其顶端增大、破裂。 • 3、脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较易出血。 • 4、其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病（白血 病、再障性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝 及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤 组织内的新生血管破裂出血。
护理诊断
1、有受伤的危险 2、清理呼吸道无效 3、潜在并发症：肺部感染 4、潜在并发症：下肢静脉血栓 5、有皮肤完整性受损的危险 6、便秘 P200 P301 08-08 08-08 08-08 08-08 08-08 08-11
P390 P74
一、有受伤的危险 与癫痫发作时肢体强直有关P200 08-08 定义:个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使 个体处于受伤害的危险阶段。 护理目标：患者住院期间不受伤。 护理措施： 1、qh巡视病人，密切观察病情变化以评估病人安全情况。 2、拉起两侧床栏，避免病人坠床。 3、在患者床头放防受伤和防坠床的警示标识。 4、不患者床边放置锐器或容易导致患者受伤的物品。 5、必要时经家属同意进行约束，避免病人躁动时误伤自己。 6、患者癫痫发作时注意不按压其肢体。 7、给患者床旁备压舌板，用压舌板放入口中防止舌咬伤。
讨论：偏瘫患者的情感护理 • 偏瘫患者会产生哪些情绪？ • 这些不良情绪最终会对患者康复造成什么 样的影响？ • 我们可以从哪些方面对患者进行情感护理 ？
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五、有皮肤完整性受损的危险 与患者右侧肢体活动不能和 大小便失禁潮湿刺激有关 P390 08-08 定义：个体处于或有危险处于表皮/真皮发生改变的状态。 护理目标：患者住院期间没有皮肤损伤。 护理措施： 1、维持足够的液体摄入以保持体内充足的水分。 2、增加蛋白质和碳水化合物的摄入量，以维持正氮平衡。 3、每次便后及时更换尿不湿，用清水清洗会阴部，然后在 肛门周围涂上皮肤保护剂。 4、每日进行晨晚间护理，保持床铺干净整洁，如果弄脏及 时更换。 5、给患者穿宽松棉质的衣裤，保持患者皮肤干燥。