药理学-第二十八章 抗心绞痛药

药理学（第9版）
硝酸异山梨酯 和单硝酸异山梨酯
1. 属长效硝酸酯类 ，预防心绞痛发作。
2. 无明显首关效应，口服后血浓度高，ｔ1/2 约4～5小时， 持续作用达8小时。
药理学（第9版）
（二）β肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔 （propranolol）
吲哚洛尔 （pindolol）
药理学（第9版）
抗心绞痛作用
药理学（第9版）
（一）硝酸酯类
硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯
药理学（第9版）
药理作用及机制
1. 扩张外周血管， 降低心肌耗氧量 （1） 扩张静脉，降低前负荷： • 减少回心血量，心脏容积缩小，心室壁张力↓，心肌耗氧 ↓ 。 （2） 扩张动脉，降低后负荷： • 降低心脏的射血阻抗，室壁肌张力↓ ，心肌耗氧↓ 。
药理学（第9版）
2. 自发性（不稳定型） • 无明显诱因， 疼痛时间长且重 。 • 卧位型 • 变异型 （ 冠脉痉挛） • 急性冠状动脉功能不全 • 梗死后心绞痛 3. 混合性（不稳定型） • 劳累性和自发性心绞痛混合出现。 • 心肌需氧增加或无明显增加时都可发生心绞痛。
药理学（第9版）
耗 氧
心肌收缩力 心率
体内过程
1. 硝酸甘油 舌下含服经口腔黏膜吸收，且可避免“首关效应”。1～2min起效，持续20 ～ 40min。
2. 预防发作 软膏或贴膜剂经皮肤吸收，有效浓度较长。硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯口服。
3. 肝脏代谢，肾脏排泄。
药理学（第9版）
临床应用
1. 各类心绞痛的治疗和预防 稳定型心绞痛 （首选）。
第 二十八 章
抗心绞痛药
作者 ：
单位 ：
目录
第一节 常用抗心绞痛药物 第二节 其他抗心绞痛药物
重点难点
掌握
掌握硝酸酯类、β受体阻断药、钙拮抗药的抗心绞痛的作用 机制，不良反应及联合应用的药理学基础，掌握不同心绞 痛的首选药。
熟悉 心绞痛发病与心肌供氧耗氧平衡的关系及心绞痛临床分型。
概述
药理学（第9版）
心绞痛 （angina pectoris）
定义
• 由于冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
药理学（第9版）
病理生理学改变
症状表现 心肌缺血损伤 • H+和游离脂肪酸的堆积； • 缺血－再灌损伤； • 细胞凋亡和死亡。
药理学（第9版）
参照WHO的命名和诊断标准
1. 劳累性心绞痛 • 诱因：心肌需氧增加 • 稳定型（最常见） • 初发型 • 恶化型
药理学（第9版）
因血压下降， 反射性心率加快， 但总耗氧 2. 改善心肌血液分布， 有利缺血区血供 • 增加心内膜血液供应（左心室末压 ）。 • 扩张较大的输送血管。 • 开放侧支循环。 • 冠脉自身调节， 非缺血区血管因耗氧量下降而收缩， 缺血区血管代偿性扩张，使血液经侧支
流向缺血区。
药理学（第9版）
硝酸钠
（＋）
L－精氨酸
内
NO合酶
皮
胍氨酸
细
NO
胞
有机硝酸酯
组织
巯基
H+
NO2
NO
MLCK
CGRP
R-SH
亚硝基硫醇
（＋）
鸟苷酸环化酶
Ca2＋ 松弛
cGMP
（－）
收缩蛋白
cGMP 依赖蛋白
GTP
药理学（第9版）
3. 保护心肌细胞 NO刺激PGI2和CGRP的生成。
4. 抑制血小板的聚集：cGMP。
药理学（第9版）
1. β受体阻断作用，可减少心肌耗氧。 2. 改善心肌缺血性供血 （1）心肌耗氧量减少， 非缺血区血管阻力增加，血液流向扩张的缺血区； （2）心率减慢，舒张期延长，增加心内膜血流。 （3）增加侧支循环。 3. 促进氧合血红蛋白释放氧， 使组织供氧增加。 4. 减少心肌游离脂肪酸，改善缺血区糖代谢，减少耗氧。
2. 缩小急性心梗梗死范围 血压过低禁用： 因冠脉灌注压过低，冠脉血流减少，加重缺血。
3. 治疗心衰 （急性左心衰）
药理学（第9版）
不良反应
1. 搏动性头痛， 皮肤潮红， 颅内压升高。 2. 高铁血红蛋白血症。 3. 体位性低血压。 4. 青光眼者慎用。 5. 应用2～3周可出现耐受性，停药1～2周可消失。
硝苯地平、维拉帕米、地尔硫䓬、普尼拉明。 抗心绞痛作用及机制 1. 降低心肌耗氧量
心肌收缩力降低， 心率减慢，血管平滑肌松弛， 血压和心脏负荷降低。
药理学（第9版）
2. 增加心肌血液供应 （1）扩张输送血管及阻力血管。 （2）增加侧支循环，改善缺血区的供血和供氧。 3. 保护缺血心肌细胞
缺血时，细胞膜对Ca2＋通透性增加或抑制Ca2＋外排，使胞内Ca2＋积聚，特别使线 粒体内Ca2＋超载，从而失去氧化磷酸化能力，促使细胞死亡。本类药抑制Ca2＋内流，保 护心肌细胞。 4. 抑制血小板聚集
药理学（第9版）
临床应用
1. 稳定型心绞痛 （ 对硝酸酯类不敏感或疗效差） 疗效好对伴有心率加快， 高血压者尤为适用。
2. 不稳定型心绞痛 （因冠脉器质性狭窄和痉挛） 无禁忌证时效果较好。
3. 变异型心绞痛不宜应用 （因冠脉血管痉挛， 阻断 受体， 受体占优势， 使血管收缩）
药理学（第9版）
（三）钙通道阻断药
心肌局部缺血时
主动脉
输送血管
阻力血管
B 非缺血区
A 缺血区
给硝酸甘油后
B 非缺血区
A 缺血区
药理学（第9版）
舒张平滑肌的机制
1. 硝酸酯类进入细胞释放出NO 2. 增加细胞内cGMP （1）激活cGMP依赖蛋白激酶，抑制收缩蛋白。 （2）降低胞内游离钙，导致平滑肌松弛。
药理学（第9版）
多种激动剂（5-HT、缓激肽）
药理学（第9版）
临床应用
1. 变异型心绞痛 硝苯地平最有效 稳定型ห้องสมุดไป่ตู้绞痛也有效。 急性心梗：能促进侧支循环，缩小梗死区。
2. 稳定型心绞痛 维拉帕米 3. 对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛：地尔硫䓬作用强度介于二药之间。
扩张冠状动脉作用较强。
药理学（第9版）
慎用 • 伴房室传导阻滞，窦性心动过缓，心衰者。 • 一般口服给药，如突然停用可导致心绞痛加剧和（或）诱发心肌梗死。 禁用 • 心功能不全、支气管哮喘、心动过缓者。
心室壁张力 外周阻力
供 氧
冠脉血流量 冠脉灌注压 舒张时间
侧支循环 血液粘滞性
药理学（第9版）
耗 氧
心肌收缩力 心率
心室壁张力 外周阻力
耗 氧
心绞痛 治疗心绞痛
供 氧
冠脉血流量 冠脉灌注压 舒张时间
侧支循环 血液粘滞性
供 氧
第一节
常用的抗心绞痛药物
药理学（第9版）
抗心绞痛药
硝酸酯类 β受体阻断药 钙通道阻断药 其他： 双嘧达莫、卡托普利