颅脑损伤的护理查房(模版)

护士长提问
• • • • • 1.预防VAP的措施 2.血气分析正常值 3.气管插管的护理 4.痰液分度，湿化效果判断 5.此病人病情观察哪些内容？GCS评分？浅昏迷 定义？
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6.发热程度如何分级？ 7.压疮评分？预防性措施有哪些？ 8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？ 9.鼻饲注意事项？ 10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？ 11.使用约束带注意事项 ？
有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留 置尿管、坠积性肺炎有关
1.控制探视，减少外源性感染因素。 2.严格执行无菌操作原则. 3.加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理 4.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； 5.加强翻身叩背，及时吸痰 。
有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营 养失调有关
谢谢聆听
重型(Ⅲ级)
(1)伤后昏迷12小 时以上，意识障碍 逐渐加重或再次出 现昏迷；(2)有明 显神经系统阳性体 征； (3)体温、呼吸、 血压、脉搏有明显 改变。主要包括广 泛颅骨骨折、广泛 脑挫裂伤及脑干损 伤或颅内血肿。 GCS3-7分
特重型（ⅠV)
(1)脑原发损伤重， 伤后昏迷深，有去 大脑强直或伴有其 他部位的脏器伤、 休克等； (2)已有晚期脑疝， 包括双侧瞳孔散大， 生命体征严重紊乱 或呼吸已近停止。
重度颅脑损伤患者护理查房
主要内容
1
病史汇报
颅脑损伤相关知识 护理诊断 护理措施
2
3
4
一、病史汇报
患者，XXX，男，53岁， XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXX(此页为患者病史摘要及处理措施)
二、颅脑损伤相关知识
概述
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤. 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思 维、感觉、运动障碍； 硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：
本病例属于重型颅脑损伤(Ⅲ级)
三、护理诊断
1.意识障碍 2.气体交换受损 3.清理呼吸道无效 4.体温调节无效：体温过高 5.有感染的危险 6.皮肤完整性受损 7.营养失调：低于机体需要量
四、护理措施
意识障碍：与重度颅脑损伤有关
1.严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征 变化。随时进行GCS评分，判断昏迷程度。 2.遵医嘱按时使用脱水剂，20%甘露醇给预脱水， 并且观察用药后的反应。
1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 3、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入 每2小时1次。 4、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。
体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中
枢障碍及肺部感染有关。
1.严密观察体温变化，有记录措施。 2.遵医嘱对症处理，体温〈38.5℃时行物理降温，＞ 39℃遵 医嘱用药。 3.加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行 口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。 4.多饮水 。
1.持续使用气垫床，每2小时翻身一次 2.每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处 给予放置水袋. 3.保持床铺干净、整齐
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4.加强营养
营养失调：低于机体需要量 食、禁食水有关
1.禁食水期间给予肠外营养
与长期鼻饲饮
2.根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以 保证每日热量需求。 3鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留.
硬膜外血肿有典型的中间清醒期
颅脑损伤分级
按伤情轻重分级
轻型（I级）
(1)伤后昏迷时间 O～30分钟； (2)有轻微头痛、 头晕等自觉症状 (3)神经系统 （NS）和CSF检 查无明显改变。主 要包括单纯性脑震 荡，可伴有或无颅 骨骨折。GCS1315分
中型(Ⅱ级)
(1)性体征； (3)体温、呼吸、 血压、脉搏有轻 微改变。主要包 括轻度脑挫裂伤 伴有或无颅骨骨 折及蛛网膜下腔 出血，无脑受压 者。GCS8-12分
气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢 受损.外伤性湿肺有关
1、观察动脉血气的改变 2、观察呼吸频率，节律的改变 3、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸 痰 4、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各 项参数。 5、气管插管的护理。 6、VAP的预防措施。
清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有 关