下肢静脉曲张的诊治及进展

3 年龄、性别、遗传和职业、生活习惯以及其他导致 腹压持续增大的因素；
肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力， 青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉 扩张，所以尽管30岁前有患静脉曲张，但大多数是随 年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧 迫使患者就医。
静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加 重静脉曲张。但在没有妊娠的女性，其发病率也比男 性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆较宽大， 血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均 可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张 的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使 其易于扩张，这种情况在产后可恢复。
世界卫生组织定义：浅静脉局限性、节段性囊状 或圆柱状扩张。
解剖
虽然大多数下肢静脉瓣膜功能病变均以大隐静脉曲 张为主要表现，但严格的术前检查和分类有助于手 术指征的明确。
1993年蒋米尔对4771例4879条曲张浅静脉造影 后，发现55.6％为原发性深静脉功能不全，单 纯大隐静脉曲张16.6%，深静脉血栓形成后综 合征23.5％
小腿的大隐静脉管径小，管壁薄，压 力却比大腿隐静脉更大，因而更易扩 张。
同理，分支静脉相对静脉主干，管径小，管 壁薄，因此其曲张一般在主干之前出现。
所以，较明显的曲张的静脉团，最多见 于小腿前内侧及后面，就是因为上述原 因。
如果大腿出现明显曲张，提示大隐静 脉主干或其主要分支瓣膜功能不全。
例如股外侧静脉瓣膜功能不全，表现 大腿外侧面静脉曲张；
4．下肢深静脉造影，有助于本病的确诊及治疗 方法的选择。
1)顺行性造影：主要了解深静脉的通畅情况，当行Valsalva动作时可 以观察瓣膜的功能。
2)逆行性造影：是观察瓣膜返流的最好方法。逆流程度的分级目前主 要按照Kistner标准判断分为5级： 0级：无逆流 1级：逆流至大腿上段（越过股浅第一对瓣膜） 2级：逆流至大腿下段 3级：逆流至腘窝 4级：逆流至小腿（越过腘静脉瓣膜） 一般认为1级为轻度逆流，2、3级为中度，4级为重度。
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2）手术治疗： 硬化剂注射治疗： a 材料：5％鱼肝油酸钠和酚甘油、50％葡萄糖溶液、20％～
30％氯化钠溶液等等；
b 原则：I 小剂量（0.25~0.5ml）注射于一段短静脉内，保证 静脉壁与硬化剂接触不短于一分钟；一次可注射20～25处；
II 术后持续压迫大于6周； III 注射完毕后立即主动活动。
单纯性下肢静脉曲张诊治及进展
Primary lower extremity varicose veins
湖州市中医院外科 陈建华主任医师
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下肢静脉曲张是最常见的周围血管疾病之一，属下 肢静脉功能不全的一种，是慢性的、原发或继发的 静脉瓣膜功能不全导致下肢浅静脉系统发生病理改 变，呈伸长、蜿蜒状态。
临床表现：
临床表现发生的时间和程度，取决于肢体静 脉瓣膜病变的部位和瓣膜功能状态，以及深浅静 脉交通支功能状况，多数患者是在20岁以后发作。 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全发病比较缓慢， 多以下肢静脉曲张为主要表现，随年龄增长而逐 渐加重。
1、浅静脉迂曲、扩张：
曲张血管的位置和程度，与局部静脉壁 内压力高低和管壁厚薄相关。
下肢静脉造影
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治疗：
单纯性下肢浅静脉曲张的治疗： 1）非手术治疗－弹力袜或绷带： 适应症：a 病变范围小，程度轻，无症状； b 妊娠期妇女； c 全身情况差，重要脏器器质性病
变，手术耐受力差。
弹力绷带(袜)压迫疗法
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适用:范围小而病变局限者、妊娠期。 弹力袜压力差应远侧高于近侧，以利回流。
术后注意：
a 手术后即将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部 位出血，维持弹力绷带包扎约2周左右。
单纯大隐静脉曲张的病因、诊断和鉴别诊断
病因及病理生理：
1 静脉壁软弱、静脉瓣缺陷：静脉壁相对薄弱， 在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原 有的静脉瓣膜无法紧密闭合，发生瓣膜功能相对 不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能 发挥有效的防止倒流作用，导致发病。
2 浅静脉内压力的持续升高：静脉血本身由于重力 作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不 会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会 承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。 这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性 咳嗽、长期便秘等。
高位结扎剥脱法：
步骤：a 高位结扎大隐或小隐静 脉；
b 剥脱曲张静脉； c 结扎切断交通静脉。
1/3的病人浅静脉瓣膜功能不全仅限于一段血管， 因此选择性的抽剥，可以取得相同疗效，但能保 全完好静脉，减少组织损伤；
该方法如果剥脱不彻底，容易局部曲张复发， 而且组织创伤较大，因此术前应该标记所有曲张 静脉，术中彻底缝扎和剥脱，可以结合硬化剂注 射法。
股内侧静脉瓣膜功能不全，表现大腿 后内侧面静脉曲张；
2、小腿沉重、疲累感，肿胀和胀痛，站立、 ห้องสมุดไป่ตู้行后加重，平卧休息后减轻；
3、随着病程延长，深浅静脉交通支瓣膜功 能不全，可发生小腿足靴区浮肿，皮肤色素沉 着，湿疹样皮炎，严重者可并发淤血性溃疡， 渗液，经久难愈或反复发作。
4、可并发丹毒、软组织感染、血栓性浅静 脉炎、或深静脉血栓形成。
有统计发现：25～40％女性、20％的男性患有 静脉曲张的现象。教师、外科医师、护士、理 发师、售货员、厨师、服务员等需长时间站立 的职业皆是高危险群。
静脉瓣膜相对性关闭不全导致的瓣膜功能障碍，与静脉壁扩 张形成，两者先后关系，存在争议，但大部分认为瓣膜功能 不全在先。
正常静脉瓣作用方式
瓣膜功能不全
轻度色素沉着： 重度色素沉着：
血栓静脉炎： 湿疹：
溃疡： 溃疡出血：
皮肤出血： 曲张静脉出血：
诊断 ：
1．依据临床表现常可诊断。
2．屈氏（Trendelenburg）试验，潘氏 （Pethes）试验以及普拉特(Pratt)试验，有助 对本病的诊断。
3．超声多普勒：临床应用广泛，无创伤，对于 明确深静脉瓣膜功能及鉴别深静脉血栓形成后 遗症等继发性静脉曲张有重要意义。