高血压自我管理小组实施方案

各镇、街道爱卫办：根据市爱卫办（健康办）下发的《关于印发建立社区“健康之家—高血压自我管理小组”实施方案的通知》要求，结合我区实际，在全区范围内开展“高血压自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：一、工作目标建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式；年内申报“健康社区先进”的镇、街道要建立运作比较规范的“健康之家—高血压自我管理小组”；其余各镇、街道结合建设健康社区工作实际，按要求建立并开展相应活动。

二、基本要求1、参加小组活动人数15—20人；2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；5、每个小组确定专业指导医生一名；6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；7、有针对性地拟定活动内容、形式；8、活动有计划、有记录、有小结；9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。

三、实施步骤1、确立试点（1）获得2006年市、区建设健康社区先进的镇、街道；（2）2007年申报市、区建设健康社区先进的镇、街道；（3）其他镇、街道参照执行此项工作作为今年评选“2007年建设健康社区先进”的必备条件。

2、统一认识建立社区“健康之家—高血压自我管理小组”是建设健康城区的重点工作。

社区高血压自我管理群防群控工作是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。

各镇、街道要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

3、明确职责（1）区爱卫办a、全面负责辖区内的组织工作b、指派专人负责此项工作c、负责协调部门和社会力量支持d、掌握活动信息和动态e、适时进行督导、总结、推广（2）区卫生局预防科a、全面负责辖区内的高血压三级管理工作b、负责对疾控中心负责人员及社区卫生服务中心负责人员的管理（3）疾病预防和控制中心a、指派专人负责区级层面的师资培训b、负责对高血压自我管理工作的业务指导（4）镇、街道爱卫办a、将此项工作纳入健康社区建设的工作内容b、明确镇、街道有专人分管此项工作c、负责确定活动小组正、副组长人选d、协调医疗机构发挥理论、技术指导作用e、建立相关的督导和激励制度f、动员社会力量和其他单位的支持g、提供适当的活动经费h、活动信息及时反馈i、负责镇、街道层面的资料管理工作（5）社区卫生服务中心a、指派专人负责此项工作b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划c、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导和服务d、负责日常血压测量、登记e、每年对血压计的校验（6）居（村）委会a、指派专人负责此项工作b、负责招募志愿者和参加者c、提供活动必要的场所d、负责联络与信息沟通（7）组长a、负责日常活动的开展、组员的管理b、了解、汇总组员的各类健康需求c、定期与指导医生沟通d、做好日常活动的记录、资料整理归档4、组建队伍（1）居（村）委会出公告，发邀请信（2）接受报名（3）推荐正、副组长5、组织培训（1）组长培训a、区疾控中心、区爱卫办负责b、对象：参与活动的组长（每组2名）c、时间：6次，每周1.5小时（2）培训内容高血压自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等6、评估（1）依据：各镇、街道工作计划、小组活动计划（2）方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈（3）内容：各镇、街道工作计划、小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后，6、12个月各调查一次）；参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等四、进度安排1、2007年6月（1）完成对组长的培训（2）招募参与者；组建活动小组（3）确定活动场所，配备设施2、2007年7—12月（1）制定年度工作计划（2）完成六课培训内容（3）开展日常活动（3）组织交流活动（4）及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验（5）活动小结和组织评估（6）拟定2008年主要活动计划五、工作要求1、区级层面实行双月例会制度，定期组织各镇、街道负责人员交流、汇报每个阶段高血压自我管理小组工作开展情况。

2 、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。

4、每次活动情况及时上报、反馈区、镇街道爱卫办。

5、各镇、街道根据市、区工作要求，认真制定年度工作计划，并于8月20日前报区爱卫办。

附件一：参加“健康之家——高血压市民自我管理小组”的邀请信附件二：高血压自我管理小组组员健康状况评价表附件三：高血压自我管理小组组员做事自信心测评附件四：“健康之家——高血压市民自我管理小组”工作安排青浦区爱国卫生运动委员会青浦区卫生局二OO七年八月六日附件一：参加“健康之家——高血压市民自我管理小组”的邀请信亲爱的居民朋友：为推进本市建设健康社区工作，帮助市民提高高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制血压，上海市爱卫会办公室与复旦大学公共卫生学院合作，将在街道、镇开展一项新型的健康教育项目—高血压市民自我管理。

本街道、镇打算在近期成立“健康之家—高血压市民自我管理小组”。

该自我管理小组是通过请专家先培训一些小组长，他们本身也是高血压患者、和大家住在同一社区，然后由小组长组织、指导15-20人的活动小组，共同学习如何进行高血压的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。

●参加该自我管理小组有什么好处？它可以帮助您树立管理高血压病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。

更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。

●怎样加入该自我管理小组？如果您是经医生确诊的高血压病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-80岁之间都可以参加。

开始时只要您每星期有1.5小时的空余时间参加培训，且能坚持6次课，以后参加定期的小组活动。

参加小组活动免费。

如您有意，请于2007年XX月XX日前到XXXXXXX报名参加。

联系人：XXX，联系电话：XXXXXXXX。

XXX区爱卫会办公室 XXX街道办事处（镇政府）2007年XX月XX日附件二：高血压自我管理小组组员健康状况评价表姓名：日期：年月日住址：路弄号室出生日期：年月日，性别：□女□男患慢性病情况□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛□充血性心衰□缺血性卒中（脑梗塞）□脑溢血行为、习惯1．体力活动在过去的一周内（即使不是典型的一周），您总共花了多长时间（就整个一周而言）在以下几项？没有每周不到每周30- 每周1 每周3小30分钟60分钟 -3小时时以上1.1散步/慢跑 0 1 2 3 4 1.2游泳或水上运动 0 1 2 3 4 1.3骑自行车 0 1 2 3 4 1.4跳舞，太极舞，十八法，爬楼梯等运动 0 1 2 3 4 1.5其他耐力锻炼如 0 1 2 3 4 2．您多长时间测量一次血压？A．一周 B.一个月 C.三个月 D.六月月 E.十二个月 F.一年以上3.您通常每天吃多少水果？□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个□每天3个□每天4个□每天5个或更多4．您通常每天吃多少蔬菜？□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两□每天5-7两□每天8-9两□每天1斤或更多5．您现在是否吸烟？□是□否如果吸烟，您平均每天吸烟支？附件三：高血压自我管理小组组员做事自信心测评您能克服高血压对日常生活的影响吗？对下列每个问题，请根据您的实际情况，选择相应的数字。

1.因患高血压所产生的疲劳，对您日常毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常生活有影响吗? 影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响2.因患高血压所引起的身体不适或疼痛，毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常对您日常生活有影响吗？影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响3.因患高血压所引起的情绪低落，毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常对您日常生活有影响吗？影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响4.您现有的任何其他症状或健康毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常问题对您日常生活有影响吗？影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响5.您认为参与高血压病自我管理活动，毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常可以减少看病的次数吗？影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常整（如，少盐、少脂肪，加强锻炼），影响 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影响来降低高血压，会影响您的日常生活吗？测量附件四：“健康之家——高血压自我管理小组”工作安排。