高血压自我管理小组实施方案

各镇、街道爱卫办：

根据市爱卫办（健康办）下发的《关于印发建立社区“健康之家—高血压自我管理小组”实施方案的通知》要求，结合我区实际，在全区范围内开展“高血压自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下计划：

一、工作目标

建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的健康之家，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式；年内申报“健康社区先进”的镇、街道要建立运作比较规范的“健康之家—高血压自我管理小组”；其余各镇、街道结合建设健康社区工作实际，按要求建立并开展相应活动。

二、基本要求

1、参加小组活动人数15—20人；

2、在参加者中确定组长（正、副组长各一名）；

3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；

4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮

尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）；

5、每个小组确定专业指导医生一名；

6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；

7、有针对性地拟定活动内容、形式；

8、活动有计划、有记录、有小结；

9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。

三、实施步骤

1、确立试点

（1）获得2006年市、区建设健康社区先进的镇、街道；

（2）2007年申报市、区建设健康社区先进的镇、街道；

（3）其他镇、街道参照执行

此项工作作为今年评选“2007年建设健康社区先进”的必备条件。

2、统一认识

建立社区“健康之家—高血压自我管理小组”是建设健康城区的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各镇、街道要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

3、明确职责

（1）区爱卫办

a、全面负责辖区内的组织工作

b、指派专人负责此项工作

c、负责协调部门和社会力量支持

d、掌握活动信息和动态

e、适时进行督导、总结、推广

（2）区卫生局预防科

a、全面负责辖区内的高血压三级管理工作

b、负责对疾控中心负责人员及社区卫生服务中心负责人员的管

理

（3）疾病预防和控制中心

a、指派专人负责区级层面的师资培训

b、负责对高血压自我管理工作的业务指导

（4）镇、街道爱卫办

a、将此项工作纳入健康社区建设的工作内容

b、明确镇、街道有专人分管此项工作

c、负责确定活动小组正、副组长人选

d、协调医疗机构发挥理论、技术指导作用

e、建立相关的督导和激励制度

f、动员社会力量和其他单位的支持

g、提供适当的活动经费

h、活动信息及时反馈

i、负责镇、街道层面的资料管理工作

（5）社区卫生服务中心

a、指派专人负责此项工作

b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划

c、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导和服务

d、负责日常血压测量、登记

e、每年对血压计的校验

（6）居（村）委会

a、指派专人负责此项工作

b、负责招募志愿者和参加者

c、提供活动必要的场所

d、负责联络与信息沟通

（7）组长

a、负责日常活动的开展、组员的管理

b、了解、汇总组员的各类健康需求

c、定期与指导医生沟通

d、做好日常活动的记录、资料整理归档

4、组建队伍

（1）居（村）委会出公告，发邀请信

（2）接受报名

（3）推荐正、副组长

5、组织培训

（1）组长培训

a、区疾控中心、区爱卫办负责

b、对象：参与活动的组长（每组2名）

c、时间：6次，每周1.5小时

（2）培训内容

高血压自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等6、评估

（1）依据：各镇、街道工作计划、小组活动计划

（2）方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈

（3）内容：各镇、街道工作计划、小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后，6、12个月各调查一次）；参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等

四、进度安排

1、2007年6月

（1）完成对组长的培训

（2）招募参与者；组建活动小组

（3）确定活动场所，配备设施

2、2007年7—12月

（1）制定年度工作计划

（2）完成六课培训内容

（3）开展日常活动

（3）组织交流活动

（4）及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验

（5）活动小结和组织评估

（6）拟定2008年主要活动计划

五、工作要求

1、区级层面实行双月例会制度，定期组织各镇、街道负责人员交流、汇报每个阶段高血压自我管理小组工作开展情况。

2 、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。

4、每次活动情况及时上报、反馈区、镇街道爱卫办。

5、各镇、街道根据市、区工作要求，认真制定年度工作计划，并于8月20日前报区爱卫办。

附件一：参加“健康之家——高血压市民自我管理小组”的邀请信

附件二：高血压自我管理小组组员健康状况评价表