高血压自我管理调查问卷

编号□□□-□□□□□

社区高血压自我管理调查问卷

（参加活动前）

居委会名称

姓名

家庭住址

联系电话

管理单位：湖滨街道社区卫生服务中心

给调查对象的一封信

亲爱的高血压患者：

您好！我们是从事高血压预防控制的工作人员。预防和控制高血压需要您的积极参与，才能把您的血压控制在正常范围。为了解您参加“社区高血压自我管理小组”活动前后高血压防治方面的知识、态度和行为情况，以便根据您的实际情况对您的高血压病进行针对性的指导，我们开展这次调查，希望您能根据实际情况进行回答。此次调查会耽误您的一些时间，请您谅解。感谢您的支持配合！

填表说明

1．问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。

2．请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在左边方框里，或在横线上填写所要求的内容。

3．有单选题和多选题，请根据题目要求回答问题。

4．调查完时调查员要认真核对，防止遗漏问题。

一、基本情况

1、您的出生日期：年月日

□2、您的性别：①男②女

□3、文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上□4、家庭人均月收入①小于1000元② 1001-2000元③ 2001-3000元④

3000元以上

5、您最近一次测量的血压值是: / mmHg

6、您何时被医院诊断患有高血压：年月，诊断医院是：

二、高血压的知识

□1、您知道高血压的诊断标准是多少吗？

① 140/90mmHg ② 160/95mmHg ③145/95mmHg ④不知道

□2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？

①知道②不知道

□3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？

①容易②不容易

□4、您认为高血压应该如何治疗？

①只需药物治疗②只需非药物治疗③两者均要④不知道

□5、高血压患者每天食盐量不超过6克（约2啤酒瓶盖），您认为正确吗？

①正确②不正确③不知道

三、相关的行为危险因素

□1、您吸烟吗？（本次吸烟定义指20岁及以上成年人，每天至少吸1支烟，吸6个月或6个月以上者，但不一定为连续的6个月。）

①从不吸烟②吸烟，现在仍在吸③过去吸烟，现已戒烟

□2、您有过量饮酒吗？（过量饮酒指每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）。

①经常②有时③没有④过去过量饮酒，现已戒

□3、您的饮食习惯是

①偏咸②偏淡③不咸不淡④不清楚

□4、您每天都吃蔬菜和水果吗？

①经常②有时③很少④从不

□5、您平时是否每周做5天以上、每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？

①经常②有时③偶尔④从不

□6、过去6个月中，您会感到精神紧张吗？

①经常②有时③没有④不知道

7、过去6个月中，您采取什么措施控制体重？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①增加锻炼□②服用减肥药□③控制饮食

□④其他□⑤没有采取任何措施

四、高血压治疗

□1、您目前采用哪些方法来控制血压？(选②则直接跳到第3题，选④则跳到第7题)

①非药物治疗②药物治③两者都采用④没有治疗

2、您采用了哪些非药物治疗的方法？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①合理饮食□②体育锻炼□③戒烟□④限酒

□⑤控制体重□⑥其他□⑦不知道

3、您服用降血压药物情况如何？（若a、b、c、d都选②则直接跳到第5题）

4、您不能规律服用降血压药物的原因是什么？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

□①经济原因□③药物不良反应□④服用不方便□②忘记

□⑤配药不方便□⑥不愿意服药□⑦看不到明显疗效□⑧其他

□5、经过治疗后，您的血压可以控制在正常水平吗？(选②,③则直接跳到第7题)

①不能②可以③不知道

□6、您的血压不能控制在正常水平的原因是什么？

①没有坚持非药物治疗②不能按医嘱服用降血压的药物

③两者都有④其他⑤没有治疗

□7、您目前看病主要采取付费方式？

①自付②公费医疗③劳保医疗④城镇基本医疗保险

⑤合作医疗⑥社会保险医疗⑦商业医疗保险⑧其他

五、高血压自我管理状况

□1、您家里有血压计吗？

①有②没有

□2、您多长时间测量血压一次？

①1周②1个月③3个月④半年⑤1年

□3、您自我感觉血压控制情况？

①很好②好③较好④差

□4、您能经常与医生交流您的病情吗？

①经常②有时③很少④从不

□5、您相信自己在医生的指导下，能够管理自己的高血压吗？

①很相信②相信③一般④不相信

□6、您相信您能够克服高血压给您带来的生活不便和不良情绪吗？

①很相信②相信③一般④不相信

六、高血压管理需求

1、您目前对高血压管理主要采取哪些措施？（可多选，在选中答案前面的□打“√”）□①定期到医院检查□②参加高血压俱乐部□③社区随诊

□④其他□不知道

□2、您觉得有必要提高您的高血压相关知识和管理技能吗？

①有必要②没有必要③不知道

□3、您倾向于选择哪种高血压管理方式？（可多选，在选中的答案前面的□打“√”）

①契约管理□②自我管理□③家庭管理□④不管理□⑤不知道

□4、您听说过高血压自我管理小组吗？

①知道②不知道

□5、您是通过什么途径知道高血压自我管理小组的？