高血压与食盐摄入量相关因素调查表

杨安镇中心卫生院

高血压与食盐摄入量相关因素调查表村调查时间：

1 您知道成人血压超过多少可诊断为高血压？□

（1）140/90mmHg （2）130/80 mmHg （3）120/80 mmHg （9）不知道

2 您知道高血压会导致哪些疾病（可多选）？□□□□□

（1）脑卒中（中风）（2）冠心病（3）肾病（4）高心病（5）眼部疾病（9）不知道

3 您知道哪些因素与高血压患病有关（可多选）？□□□□□□□

（1）超重或肥胖（2）长期过量饮酒（3）长期高盐饮食（4）有家族遗传史（5）高血糖、高血脂（6）年龄（7）精神紧张（9）不知道

4 您觉得下面那些说法是正确的（可多选）？□□□□

（1）吃盐少了没力气（2）吃盐过多会使血压升高（3）只要自己没有病，就不用减少用盐（4）吃盐过多易导致骨质疏松（9）不知道

5 您知道成人每人每天吃盐不宜超过几克吗？□

（1）2g （2）6g （3）9g （4）12g （9）不知道

6 您知道少吃盐有助于降血压吗？□

（1）知道（2）不知道

7 您知道吃盐过多有什么危害吗（可多选）？□□□□□□□

（1）高血压（2）动脉硬化（3）心肌梗死（4）肾脏病（5）胃溃疡

（6）胃癌（7）骨质疏松（9）不知道

8您认为自己吃盐过多吗？□

（1）不多（2）适中（3）过多

9 您在知道吃盐过多的危害后，打算减少用盐量吗？□

（1）打算（转问10）（2）不打算（9）不知道（转问10）

9.1 您不打算减少用盐量的原因是什么（可多选）？□□□□□

（1）口味淡了不好吃（2）吃盐少了没力气（3）觉得没必要减少用盐量（4）吃盐多了也没有得病（9）不知道

10 您家曾经使用过定量盐勺吗？□

（1）使用过（2）未使用过（转问15）（9）不知道（转问15）

11 您家从何处得到定量盐勺？□

（1）卫生人员发放（2）购买其他产品时的赠品（3）自己购买

（4）其他，请注明___________

12 您家知道定量盐勺的使用方法吗？□

（1）知道（2）不知道

13 您家能按照要求正确使用定量盐勺吗？□

（1）能（2）不能（9）不知道

14 您家使用的定量盐勺的标准是几克的？□

（1）2克（2）3克（3）6克（4）其他，请注明___________

15 您认为应该在人群中进行低盐饮食的宣传吗？□

（1）应该（2）不应该（9）不知道

16 您曾经接受过低盐饮食的宣传或者教育吗？□

（1）接受过（2）未接受过（转问19）（9）不知道（转问19）

17 您主要通过何种途径得到低盐饮食宣传或教育（最多选3项）？□□□（1）宣传册或宣传折页（2）广播、电视等新闻媒体（3）报纸、杂志

（4）学校（5）卫生宣传栏（6）医务人员（7）家人（8）同学或朋友（9）其他，请注明_____________

18 您曾经向周围人宣传过低盐饮食的知识吗？□

（1）宣传过（2）未宣传过

19 您认为低盐饮食是否影响食物的口感？□

（1）影响很大（2）有一定影响，但能接受（3）没有影响（9）不知道

20 您认为什么样的人应该特别注意低盐饮食（可多选）？□□□□

（1）高血压病人（2）脑卒中病人（3）冠心病病人（9）不知道

21 您在购买包装食品时是否关注过食品的盐/钠含量？□

（1）关注过（2）未关注过（9）不知道

22 您认为包装食品是否应该标注产品的盐/钠含量？□

（1）应该（2）不应该 (9)不知道

23 您认为加工食品标注盐/钠含量对您选择低盐食品是否有帮助？□

（1）有（2）没有（9）不知道

24 您对低盐饮食态度？□

（1）赞成（2）反对（3）无所谓

25 您自己是否采取过主动减盐措施？□

（1）是（2）否（转问27）（9）不清楚（转问27）

26 您采取了哪些减盐/钠措施？（可多选）：□□□□□□□

（1）做饭少放盐（2）烹调时晚放盐或者用餐时再加盐（3）减少含买盐高的调味品的使用（4）少吃咸菜等腌制品（5）主动选择含盐少的加工食品（6）烹调时加入少量醋使盐味增加（7）改用葱、姜、蒜等香料提味以增加食欲（8）其他（请注明）（9）不知道

27 您是否听说过低钠盐（替代盐）等？□

（1）是（2）否（转问30）

28 您是否知道，与普通食盐相比，低钠盐有助于控制血压？□

（1）知道（2）不知道

29 您使用过低钠盐吗？□

（1）使用过（2）未使用过

30过去的12个月，您家平均一个月吃________克盐？

31 过去的12个月，您家平均一个月吃________克酱油？

32过去的12个月，您家平均一个月吃________克味精？