高血压与食盐摄入量相关因素调查与随访表
高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表
高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□高血压与食盐摄入量相关因素调查表姓名：编号□□□-□□□□□合理膳食要低盐低脂盐吃多了，容易引发高血压。
我们日常食用的盐其实就是氯化钠，所以也叫“钠盐”；身体吸收过多钠盐，可引起体内水与钠滞留，导致血容量增加，加重心脏和肾脏负担。
高钠盐摄入，与高血压发病显著相关。
做到低盐饮食，则可以防治高血压、能降低心脑血管疾病的风险。
水肿、心功能不全、肾功能不全的患者，都应做到低盐膳食。
日常饮食中，您和家人要注意以下要求：——1．每人每天食盐用量不超过6克，酱油20毫升；2．咸肉、火腿、咸蛋、腐乳、咸鲞、酱鸭、酱菜、霉干菜等，总之凡是腌制食品应该少吃，对于某些人如高血压高危人群、高血压患者来说，也许不吃为妙；3．除了食盐之外，碱性面条、馒头、苏打饼干等等含钠丰富的食品，也应自我限制。
《中国居民膳食指南（2007）》建议，一般人每天摄入食盐不应超过6克，但是食盐摄入的来源不单单是一个盐罐子，酱油、醋、味精等许多调料都含盐分。
常见调味品，其含盐量从高到低依次为：味精20.7%，豆瓣酱15.3%，酱油（平均）14.6%，辣酱8.2%，花生酱5.9%，甜面酱5.3%，五香豆豉4.1%，米醋2.0%，……有人测算过：一勺12克酱油含盐1.4克，一袋方便面含盐2.5克，一片火腿肠含盐0.5克，一个咸鸡蛋含盐2-4克，一勺番茄酱含盐1克，二两榨菜含盐11.3克……其他副食，如面包、饼干、油条等，里面也含有不少盐分。
所以要控制食盐摄入，应加以综合考虑。
烹调和饮食毕竟不是做化学实验，大体匡算一个三口之家，月用盐量不要超过1斤（500克）为好，有专家主张控制在300-350克以内，因为还得考虑酱油、咸菜之类所含的盐分，这是有一定道理的。
控制食盐摄入重要的是养成一个健康的理念：盐吃多了，容易引发高血压。
只有这样，大家才能自觉自愿、自主地挖掘创造层出不穷的“低盐饮食小窍门”，毕竟影响食盐摄入的因素很多。
高血压与食盐摄入量相关因素调查表
高血压与食盐摄入量相关因素调查表村调查时间：1 您知道成人血压超过多少可诊断为高血压？□（1）140/90mmHg （2）130/80 mmHg （3）120/80 mmHg （9）不知道2 您知道高血压会导致哪些疾病（可多选）？□□□□□（1）脑卒中（中风）（2）冠心病（3）肾病（4）高心病（5）眼部疾病（9）不知道3 您知道哪些因素与高血压患病有关（可多选）？□□□□□□□（1）超重或肥胖（2）长期过量饮酒（3）长期高盐饮食（4）有家族遗传史（5）高血糖、高血脂（6）年龄（7）精神紧张（9）不知道4 您觉得下面那些说法是正确的（可多选）？□□□□（1）吃盐少了没力气（2）吃盐过多会使血压升高（3）只要自己没有病，就不用减少用盐（4）吃盐过多易导致骨质疏松（9）不知道5 您知道成人每人每天吃盐不宜超过几克吗？□（1）2g （2）6g （3）9g （4）12g （9）不知道6 您知道少吃盐有助于降血压吗？□（1）知道（2）不知道7 您知道吃盐过多有什么危害吗（可多选）？□□□□□□□（1）高血压（2）动脉硬化（3）心肌梗死（4）肾脏病（5）胃溃疡（6）胃癌（7）骨质疏松（9）不知道8您认为自己吃盐过多吗？□（1）不多（2）适中（3）过多9 您在知道吃盐过多的危害后，打算减少用盐量吗？□（1）打算（转问10）（2）不打算（9）不知道（转问10）9.1 您不打算减少用盐量的原因是什么（可多选）？□□□□□（1）口味淡了不好吃（2）吃盐少了没力气（3）觉得没必要减少用盐量（4）吃盐多了也没有得病（9）不知道10 您家曾经使用过定量盐勺吗？□（1）使用过（2）未使用过（转问15）（9）不知道（转问15）11 您家从何处得到定量盐勺？□（1）卫生人员发放（2）购买其他产品时的赠品（3）自己购买（4）其他，请注明___________12 您家知道定量盐勺的使用方法吗？□（1）知道（2）不知道13 您家能按照要求正确使用定量盐勺吗？□（1）能（2）不能（9）不知道14 您家使用的定量盐勺的标准是几克的？□（1）2克（2）3克（3）6克（4）其他，请注明___________15 您认为应该在人群中进行低盐饮食的宣传吗？□（1）应该（2）不应该（9）不知道16 您曾经接受过低盐饮食的宣传或者教育吗？□（1）接受过（2）未接受过（转问19）（9）不知道（转问19）17 您主要通过何种途径得到低盐饮食宣传或教育（最多选3项）？□□□（1）宣传册或宣传折页（2）广播、电视等新闻媒体（3）报纸、杂志（4）学校（5）卫生宣传栏（6）医务人员（7）家人（8）同学或朋友（9）其他，请注明_____________18 您曾经向周围人宣传过低盐饮食的知识吗？□（1）宣传过（2）未宣传过19 您认为低盐饮食是否影响食物的口感？□（1）影响很大（2）有一定影响，但能接受（3）没有影响（9）不知道20 您认为什么样的人应该特别注意低盐饮食（可多选）？□□□□（1）高血压病人（2）脑卒中病人（3）冠心病病人（9）不知道21 您在购买包装食品时是否关注过食品的盐/钠含量？□（1）关注过（2）未关注过（9）不知道22 您认为包装食品是否应该标注产品的盐/钠含量？□（1）应该（2）不应该 (9)不知道23 您认为加工食品标注盐/钠含量对您选择低盐食品是否有帮助？□（1）有（2）没有（9）不知道24 您对低盐饮食态度？□（1）赞成（2）反对（3）无所谓25 您自己是否采取过主动减盐措施？□（1）是（2）否（转问27）（9）不清楚（转问27）26 您采取了哪些减盐/钠措施？（可多选）：□□□□□□□（1）做饭少放盐（2）烹调时晚放盐或者用餐时再加盐（3）减少含买盐高的调味品的使用（4）少吃咸菜等腌制品（5）主动选择含盐少的加工食品（6）烹调时加入少量醋使盐味增加（7）改用葱、姜、蒜等香料提味以增加食欲（8）其他（请注明）（9）不知道27 您是否听说过低钠盐（替代盐）等？□（1）是（2）否（转问30）28 您是否知道，与普通食盐相比，低钠盐有助于控制血压？□（1）知道（2）不知道29 您使用过低钠盐吗？□（1）使用过（2）未使用过30过去的12个月，您家平均一个月吃________克盐？31 过去的12个月，您家平均一个月吃________克酱油？32过去的12个月，您家平均一个月吃________克味精？。
食盐摄入调查问卷
食盐摄入调查问卷
1、您是否经常和家人、朋友在家用餐? 【单选题】
○ 是
○ 否
2、您一般一天吃几餐？【单选题】
○ 1
○ 2
○ 3
○ 4
○ 5或以上
3、当您知道某种食物含盐量很高，对身体健康不利，但该食物口感很好，您还会食用吗？【单选题】
○ 会
○ 不会
○ 看情况
4、市售一包500g左右的食盐您一家人大概能吃多久？【单选题】
○ 一个月以内
○ 一个月
○ 两个月
○ 三个月
○ 四个月
○ 四个月以上
5、请问您是否知道高盐食品会导致心血管疾病(高血压，中风等疾病) 【单选题】
○ 不知道
○ 知道，但是习惯了重口味所以一直保持高盐食品；
○ 知道，出于从众心理大家这样所以我一直保持这种口味
○ 知道，今后适量降低摄入食盐
○ 其它：
6、是否愿意用其它用低钠盐替代普通食盐？【单选题】
○ 愿意
○ 不愿意
7、日常生活中您家中是否使用食盐勺？【单选题】
○ 是
○ 否。
高血压随访记录表
•
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定
下次随访目标。
•
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，
斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
•
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒
.
斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
•
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
•
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
•
.
• 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各 医疗机构进行的辅助检查结果。
•
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”
为未按医嘱服药，频
• 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药 物不良反应，具体描述哪种药
.
物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种 分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为 血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意， 无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为 出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填 写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间， 并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将 服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人 民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压随访记录表
.
高血压与食盐相关因素调查表
食盐摄入情况1过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： ______1.1其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______2过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐？3
过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？
食盐摄入量（克/天）
个人膳食
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每天使用量（可根据当地情况酌情增加）食物名称是否吃（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次食用量（克）咸蛋 个
咸鱼 虾皮 虾米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒酱 虾酱
高血压与食盐摄入量相关因素调查表
姓名： 编号□□□-□□□□□
在高血压患者随访服务记录表中增加以下内容：
甜面酱豆瓣酱。
高血压随访表填写要求
高血压随访表填写要求一、高血压随访表填写要求高血压的发现率为本辖区18岁以上人群的9.4%。
1.体质指数=体重/身高的平方。
体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求随访时测量体重并指导患者患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
2.生活方式指导：不吸烟不饮酒的填0，吸烟饮酒的斜线前写现日吸烟饮酒量，斜线后写下次随访的日吸烟日饮酒量。
3.运动：填写每周几次，每次多少分钟，横线上填目前情况，横线下填下次随访时应达到的目标。
4.摄盐情况：有两项选择，第一项即为目前食盐情况，第二项则为下次随访目标的摄盐情况。
5.服药依赖性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.2011版高血压摄盐情况与之前的表有更改，请仔细填写。
二、糖尿病的随访表填写要求糖尿病的发现率为本辖区18岁以上人群的1.3%，对确诊为2型糖尿病的患者，每年提供4次免费空腹血糖检测。
糖尿病随访的填写与高血压的相符，请参照高血压随访填写要求。
2011版糖尿病里有一个胰岛素，新增了一个种类，用法和用量，请仔细填写。
三、精神病个人信息补充表及随访表填写要求。
个人信息补充卡1.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
2.监护人住址及电话：填写监护人目前居住地及可以随时联系的电话。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，要精确。
可只填写年月份。
4.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链等）限制患者的行动自由。
5.经济状况：指患者经济状况，贫困指低保户。
6.2011版与之前的个人信息补充表有区别，请认真填写。
随访表1.自知力：是指患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
高血压患者随访服务记录表(第三版)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
食盐摄入随访表
食盐摄入量（克/天）
个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进食次数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量(克)
咸蛋
个
咸鱼
虾皮
虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
随访日期年月日
食盐摄入量（克/天）
个人膳食请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进食次数
次/天
次/周
次/月
平均每次
食用量(克)
咸蛋个咸鱼Fra bibliotek虾皮虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
完整版,低盐膳食干预调查与随访记录表
高血压患者低盐膳食干预调查与随访记录表（适用于高血压患者和高危人群、65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童）
高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表（适用于高血压患者和高危人群、65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童）
老年人低盐膳食干预调查与随访记录表
（适用于高血压患者和高危人群、65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童）
编号003-□口□□口
孕产妇低盐膳食干预调查与随访记录表
（适用于高血压患者和高危人群、65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童）
编号004_□□□□□
0-6岁儿童低盐膳食干预调查与随访记录表
（适用于高血压患者和高危人群、65岁及以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童）
编号005-□ □□□□
健康人群低盐膳食干预调查与随访记录表
填表注意事项:
一、干预目标：
高血压高危人群低盐膳食健康指导人数覆盖率达到50%;提
高高血压患者、0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人等低盐膳食健康指导覆盖率。
二、填表说明：
1、姓名、联系方式要真实，改善目标统一填写日标准用盐量（6克）。
2、减盐指导方式一栏高血压患者首先必须填写面对面指导。
其它两栏根据实际工作填写。
3、发放宣传册一栏辖区内发放数量应与本单位年度印刷减盐防控高血压宣传材料数量一致，避免逻辑错误。
高血压高危人群随访表
4.长期膳食高盐；
5.长期过量饮酒（每日饮白酒≧100ml）
6.年龄≧55岁
随访情况
血压（mmHg）
体重（kg）
腰围（cm）
行为指导
膳食指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
身体活动指导
12.未开展
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
高血压高危人群随访表
随访时间
年月日
年月日
随访方式：1.门诊2.电话3.其它
危险因素
1.血压高值（收缩压130-139和/或舒张压85-89mmHg）；
2.超重或肥胖，和（或）腹型肥胖
超重：28Kg/m2>BMI≧24Kg/m2
肥胖：BMI>284Kg/m2
腰围：男≧90cm（2.7尺），女≧85cm（2.6尺）为腹型肥胖
高血压诱因自查表
高血压诱因自查表
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
请根据以下问题逐一回答，勾选适用的选项或填写具体信息。
1. 家庭史
- [ ] 有高血压家族史
如果有，请填写具体家庭成员有高血压的情况。
- [ ] 无高血压家族史
2. 饮食习惯
- [ ] 常食用高盐（食盐摄入量大于每日推荐量）如果是，请填写每日的盐摄入量。
- [ ] 饮食偏高脂（摄入过多的饱和脂肪酸和胆固醇）如果是，请填写常吃的高脂食物。
- [ ] 饮食偏高糖（过量摄入糖分）
如果是，请填写常吃的高糖食物。
3. 运动情况
- [ ] 缺乏体育锻炼
如果是，请填写每周的运动频率和时间。
4. 吸烟与饮酒习惯
- [ ] 每天吸烟
如果是，请填写吸烟的数量。
- [ ] 饮酒过量（每日饮酒量超过建议限制）
如果是，请填写每周的饮酒频率和数量。
5. 应对压力方式
- [ ] 常常感到紧张、焦虑或抑郁
如果是，请填写常遇到的压力源。
- [ ] 有良好的应对压力的方法（如运动、放松等）
6. 体重情况
- [ ] 超重或肥胖（体质指数BMI超过25）
如果是，请填写您的身高和体重。
以上是高血压的常见诱因自查表，请根据您的个人情况勾选相应选项或填写具体信息。
高血压是一种常见的慢性病，了解自身的诱因有
助于预防和控制高血压。
如有疑问或需要进一步检查，请及时咨询医生或专业医疗机构。
注意：这是一个自查表，结果仅供参考，不能代替专业医生的诊断和建议。
如有高血压症状或疑似病情，请尽快咨询医生。
高血压流行病学调查表模板
高血压流行病学调查表模板
以下是一个高血压流行病学调查表的模板，可根据实际需要进行调整和修改：
1. 受访者个人信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 所在地区：
2. 调查时间：
- 开始日期：
- 结束日期：
3. 家庭背景：
- 家庭成员人数：
- 家庭收入水平：
- 家庭成员有无高血压病史：
4. 生活习惯：
- 日常运动：（每周几次，每次多长时间）
- 饮食习惯：（偏好食物，是否有高盐、高脂饮食）
- 饮酒情况：（每周几次，每次多少，是否饮酒）
- 吸烟情况：（每天多少根，是否吸烟）
5. 疾病和健康状况：
- 有无高血压病史：
- 高血压确诊年龄：
- 是否正在接受高血压治疗：
- 有无其他慢性疾病：
- 是否定期进行健康检查：
6. 或许应对措施：
- 是否有进行高血压相关知识教育：
- 是否定期测量血压：
- 是否控制饮食：（是否限制钠摄入量，控制胆固醇摄入等）- 是否参加体育锻炼：（每周几次，每次多长时间）
- 其他降血压措施：
请注意，在进行流行病学调查时，需要确保受访者的个人信息保密，并遵循相关道德与法规要求。
同时也应根据实际调查的目的和需求进行题目的调整和修改。
食盐摄入量与高血压的关系研究
食盐摄入量与高血压的关系研究高血压是一种常见的慢性疾病，也是心血管疾病的主要风险因素之一。
据统计，全球有超过10亿人口患有高血压，而中国则是世界上高血压患病率最高的国家之一。
因此，控制高血压成为了全球范围内一个非常重要的公共卫生问题。
而在控制高血压方面，饮食健康是非常关键的一环。
尤其是在食盐摄入量方面，近年来有越来越多的研究表明，食盐摄入量与高血压存在着一定的关系。
从理论上来说，摄入过量的食盐会增加体内的钠离子含量，这又会导致体液量的增多和血压的升高。
因此，一些国家或地区采取限制食盐摄入量的政策，以控制高血压的发生率。
比如，世界卫生组织（WHO）建议人们每日食盐摄入量不超过5克。
而由于我国传统饮食中含盐量较高，因此我国将每日食盐摄入量控制在6克以内，也成为了我国防控高血压的重要措施之一。
那么，食盐摄入量与高血压的关系到底有多大呢？近年来有着大量的研究对此进行了探究。
其中，一项针对145,000人的国际性研究表明，每日食盐摄入量与高血压的风险呈现正相关。
每日食盐摄入量差异1克，高血压的风险增加了12%。
而据美国疾病控制中心的一份报告称，如果能够减少每人每天2.4克的食盐摄入量，美国的高血压患病率将会下降10%。
同样的，欧洲也有着类似的推荐标准，即每日食盐摄入量不超过6克。
那么，如何减少食盐摄入量呢？其实，很多时候我们的食盐摄入量超量，仅仅是因为饮食中含盐量较高，而并不是我们主动多加盐的。
比如，咸口味的零食、方便面等食品含盐量较高；一些加工肉制品、速冻食品等食品也常常加入大量的盐分。
因此，减少这类高盐食品的摄入，采用新鲜、天然的食材，是减少食盐摄入量的关键。
此外，烹调时可以逐渐减少加盐的量，调味时也可以使用其他的低盐调料，比如酱油、花椒等。
当然，减少食盐摄入量并不是唯一的控制高血压的措施。
比如，饮食中还应摄入足够的蛋白质、膳食纤维、氧化酶等，这些营养素都对心血管健康十分重要。
此外，适量的运动也可以降低高血压的发生率。
县人群高血压及影响因素流行病学调查表
县人群高血压及影响因素流行病学调查方案一、目的了解xx县人群高血压患病情况及影响因素，为全县高血压防治提供科学依据。
二、调查对象1、20xx年xx县35岁以上常住人口。
2、城关镇街上随机抽取35岁以上人群300人。
3、按经济条件将所辖乡镇分为好、中、差三层，每层随机抽取3个乡镇，共9个乡镇，每个被抽中的乡镇按远、中、近随机抽取3个村，其中1个村为乡镇政府所在地，全乡镇共9个村，每个村随机调查35岁以上人群15人。
三、调查方法现场测血压、身高、体重，并面对面进行问卷调查。
四、质量控制1、制定统一的现场调查问卷2、调查人员由统一培训的乡镇传染病主检医师培训班学员和州、县CDC有关人员组成，进行预调查以完善调查表。
3、统一现场调查方法，明确调查目的。
五、资料统计分析：使用Excel软件统计分析。
xx县人群高血压及影响因素流行病学调查表一、般情况1、性别：①男②女□2、年龄：_____岁□□3、民族：①汉族②苗族③侗族④水族⑤壮族⑥瑶族⑦其它□4、职业：□①干部、职员②教师③医生④工人⑤农民⑥餐饮业⑦驾驶员⑧高空作业⑨保育保姆⑩民工○11离退休人员○12家务、待业5、学历：□①大学本科以上②大学本科③大专④中专或高中⑤初中⑥小学⑦文盲6、职称：①正高②副高③中级④初级⑤初级以下⑥无职称□二、流行病学1、您以前测过血压吗？□①有②无(跳到第2题)1.1您的血压高吗？□①高②不高1.2您血压的最高值为______mmHg1.3您服用降压药吗? ①服②没有服□2、您的父亲有高血压吗？□①有②没有(跳到第4题)3、您的父亲血压最高值是______mmHg □4、您的母亲有高血压最高值吗？□①有②没有(跳到第6题)5、您的母亲血压是______mmHg □6、您们家几天吃一包盐(500g)？□①3～5天②6～7天③8～10天④11～12天⑤13～15天⑥16天以上7、您家有几个人？□①1个②2个③3个④4个⑤5个⑥6个⑦7个以上8、他们都常在家吃饭吗？□①1个不常在②2个不常在③3个不常在④多个不常在___9、您的工作紧张吗？①紧张②不紧张□10、您从事的工作是什么？□①驾驶员②高空作业③领导④警察⑤银行职员⑥其他____11、身高_________㎝□□□13、体重_________㎏□□14、您吸烟吗？□①吸②偶尔吸③不吸(跳到第16题)15、您平均每天吸几支烟？□①1～2支②3～4支③5～6支④7～8支⑤9～10支⑥11～15支⑦15～19支⑧1包⑨1～2包⑩2包以上16、您平常喝酒吗？□①喝②偶尔喝③不喝(跳到第18题)17、您平均每天喝多少酒？□①2两以下②3～5两③5～7两④8～9两⑤1市斤⑥1～1.5市斤⑦1.6～1.9市斤⑧2市斤以上18、现场所测得血压______ mmHg □19、你平时饮食爱吃什么？□20、您平时身体好吗? ①好②不好□21、您得过什么病？□22、到医院治疗吗？□①治疗②在家治疗③没有治疗调查员_________ 调查日期____年___月___日复核员_________ 复核日期____年___月___日。
高血压与食盐摄入量相关因素调查
河南庄北小区
河南庄中小区
河南庄南小区
福林苑小区
覆盖人群
2000人
人数
20人
32人
16人
12人
被调查人员平均每日食盐摄入量
11g
12g
9g
12g
高血压人数
6人
10人
3人
4人
调查人群患病率
30%
31.25%
18.75%
33.33%
高血压与食盐摄入量相关因素调查（调查人群≥30岁）
高血压中医随访表
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□慢性非传染性疾病( 高血压 )中医药服务随访表（1）姓名出生日期年月日性别男、女家庭住址电话责任医护高血压级别□1级□2 级□3级时间随访干预措施方式问题1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:1.上门2.电话3.门诊1.调节情志(心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张)2.起居慑生(慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戒酒)3.饮食调护(低盐:每日少于6克为宜；饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘)4.食疗 (葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶)5.经常户外步行活动6.其他疗法(针灸、药枕、气功、按摩);7.发高血压健教处方8.中药:9.其他:注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病防变。
高血压与食盐摄入量相关因素调查表
高血压与食盐摄入量相关因素调查表西王庄村姓名电话调查时间：性别年龄1、您知道成人血压超过多少可诊断为高血压？□（1）140/90mmHg （2）130/80 mmHg （3）120/80 mmHg （9）不知道2、您知道高血压会导致哪些疾病（可多选）？□□□□□（1）脑卒中（中风）（2）冠心病（3）肾病（4）高心病（5）眼部疾病（6）不知道3 、您知道哪些因素与高血压患病有关（可多选）？□□□□□□□（1）超重或肥胖（2）长期过量饮酒（3）长期高盐饮食（4）有家族遗传史（5）高血糖、高血脂（6）年龄（7）精神紧张（9）不知道4、您知道成人每人每天吃盐不宜超过几克吗？□（1）2g （2）6g （3）9g （4）12g （9）不知道5、您知道少吃盐有助于降血压吗？□（1）知道（2）不知道6 、您知道吃盐过多有什么危害吗（可多选）？□□□□□□□（1）高血压（2）动脉硬化（3）心肌梗死（4）肾脏病（5）胃溃疡（6）胃癌（7）骨质疏松（9）不知道7、您认为自己吃盐过多吗？□（1）不多（2）适中（3）过多8、您在知道吃盐过多的危害后，打算减少用盐量吗？（1）打算（2）不打算（问8.1）（9）不知道8.1 您不打算减少用盐量的原因是什么（可多选）？□□□□□（1）口味淡了不好吃（2）吃盐少了没力气（3）觉得没必要减少用盐量（4）吃盐多了也没有得病（9）不知道9 、您曾经接受过低盐饮食的宣传或者教育吗？□（1）接受过（2）未接受过（9）不知道10、您主要通过何种途径得到低盐饮食宣传或教育（最多选3项）？（1）宣传册或宣传折页（2）广播、电视等新闻媒体（3）报纸、杂志（4）卫生宣传栏（5）医务人员（6）家人（7）同学或朋友11、您曾经向周围人宣传过低盐饮食的知识吗？□（1）宣传过（2）未宣传过12、您认为低盐饮食是否影响食物的口感？□（1）影响很大（2）有一定影响但能接受（3）没有影响13、您对低盐饮食态度？□（1）赞成（2）反对（3）无所谓14、过去的12个月，您家平均一个月吃________克盐？。
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活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
日饮酒量（两）
／
／
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
食盐摄入量（克/天）
心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般3差□
下次随访日期
随访医生签名
高血压与食盐摄入量相关因素调查表
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次食用量(克)
咸蛋
个
咸鱼
虾皮
虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
随访日期
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体征
血压（mmHg）
姓名： 编号□□□-□□□□□
食盐摄入情况
1
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？
2
过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油？
食盐摄入量（克/天）
个人膳食
请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加）
高血压高危人群低盐膳食干预调查与随访记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
家庭膳食
1
过去3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）：
1.1
其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？
2
过去的3个月，您家平均一个月吃克盐？
3
过去的3个月，您家平均一个月吃克酱油？
个人膳食
食物名称
是否吃
（1是，2否）
进 食 次 数
次/天
次/周
次/月
平均每次食用量(克)
咸蛋
个
咸鱼
虾皮
虾米
方便面
豆腐乳
咸菜
辣椒酱
虾酱
甜面酱
豆瓣酱
随访日期
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
体征
血压（mmHg）
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
日饮酒量（两）
／
／
运 动
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
食盐摄入量（克/天）
心理调整
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般3差□
下次随访日期
随访医生签名