2016-2020院感工作十三五规划

随着我院新门诊、住院综合大楼的启用，院感工作将面临巨大的压力和挑战，目前粗放式的院感工作模式将不再适应医院发展需要，将向信息化大数据的精细化管理感控模式转化。转变、创新观念，关注细节，精准要求、严格的执行力将是我们未来几年的工作目标。

根据国家卫生计生委制定的13个《医院感染管理质量控制指标（2015年版）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）、国家院感质控中心指定并推行的《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》和《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）》等专项工作指导方案，结合我院实际，医院感染管理科特制定2016—2020年的“十三五”发展规划。

一、目标任务

1、总体目标

在医院感染管理委员会领导下，多渠道提高院感专兼职人员技术水平，搭建全院医务人员充分认识院感，提高感控意识和行动的平台，积极、自觉参与感控工作，增强社会责任感。以信息化建设为基础，将感控工作转向精细化的管理

运行模式，用数据说话，做好运营成本控制，重点指标控制，重点部门、人员风险控制，加强部门间的沟通与协调联席机制，提高工作效率，使我院的感控工作向着法制化、规范化、精细化的方向迈进。

2、具体目标

（1）健全感控主体及体系：按照三级中医医院等级评审要求，逐步建立完善科学合理的医院感染管理组织，建立一支包括由临床医学、护理、流行病学、检验学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，感控主体从以护理人员为主体转变为医、护、技并重，真正实现“全员感控”，感控体系上应从以院感科职能部门为主转变为三级感控组织联动，从决策-服务协调指导监督-落实。做到不折不扣的执行，临床一线科室主观能动性的调动尤其重要。

（2）贯穿培训演练工作：随着新区门诊住院大楼的启用，医务人员的各种医疗、护理、院感、医保等培训任务将更加繁重，我们将结合共性和个性，计划和弹性合理安排各项培训工作，使临床真正学会他们需要的，补充还需要强化的内容，重视过程，聚焦结果，持续改进。

（3）感控工作信息化：新形势下医院感染质量管理与控制工作，必将是引入医院感染实时监测平台，充分利用信息化手段实时监控与有效防控医院感染风险。使目标性监测

具体、更全面；重点科室、重点环节、重点人群的院感防控工作实时发现问题及反馈；各种报卡的信息化管理流程更规范；用数据说话，使各种统计、分析、反馈更科学、准确和及时。

（4）转变观念，服务临床：坚持一切为临床服务的理念，明确自己的职能定位，提升院感专兼职人员专业素养，有效借助医院感染实时监测平台，准确、及时地帮助、指导、查漏补缺，控制好各项医院感染管理质量指标，减少院感不良事件、避免暴发性院感事件的发生，减少职业安全事件的发生。

三、主要措施

1、完善组织管理体系建设

（1）随着医院临床科室的增加、重点科室如ICU、新生儿科、产科的组建以及手术室的升级、血透室床位的增加，医院感染管理组织体系将进一步扩大，医院感染管理三级网络组织须及时更新并投入工作。医院感染管理科根据国家、省、市县卫生计生委等上级部门相关文件指示，制定我院感控工作规划。

（2）根据国家卫生计生委制定的13项医院感染质控指标、国家院感质控中心制定并推行的2个专项工作指导方案，结合我院实际情况确定感控工作的方向和重点工作，制

定相应的规章制度和标准操作规程，并在诊疗工作中推广落实。

2、加快信息化建设，提升管理的质量和效率

在原有工作基础上，引入医院感染实时监控系统软件，通过信息化手段，结合13项医院感染质量控制指标进一步规范监测工作，逐步建立医院感染基线数据，以实时反馈、月运行分析、季度分析报告等形式提供干预和评价，真正做到从经验感控转向精准感控、循证感控，持续提升感控工作实际效果和效率，提升临床执行力的落实。

3、全面开展医院感染监测

开展目标性监测。医院感染监测从全院综合性监测转向目标性监测，利用信息化技术在原有基础上开展更加细化的目标性监测。按照等级医院评审院感要求，开展重点科室、重点环节、重点人群的监测，制定针对性的防控措施，力争医院感染率控制在8%以下，医院感染漏报率控制在20%以内。

4、规范抗菌药物的临床使用

每季度联合药剂科、微生物实验室发布全院细菌耐药分析报告，给临床科室提供参考依据。根据国家抗菌药物使用控制相关规定，逐步降低抗菌药物使用率，力争≤60%，特殊使用级抗菌药物使用率≤7%。接受抗菌药物治疗的住院

患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥40%,接受限制使用级药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥60%,接受特殊使用级药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥80%以上。I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%,Ⅰ类手术切口感染率为≤0.5%。提高院感病例标本病原学送检率，力争≥60%。

5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制

一切没有涉及或不能具体到微生物的感控活动，只能算是基础感控或低级别的感控！多重耐药菌医院感染管理，首先亟需提高微生物实验室多重耐药菌的鉴定能力，对多重耐药菌的医院感染病例加强清洁、消毒灭菌、接触隔离、手卫生、抗菌药物管理、医疗废物管理工作。

6、加强医院感染防控多学科协作

医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、护理学、药学等多学科，在医院内涉及医院感染管理、医务、护理、临床检验、药事、消毒供应以及各临床科室多个部门。须逐步完善医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。

7、加强宣传和培训

以循证依据为支持，结合相关传染病、医院感染质控指标等政策要求，计划性和弹性相配合，开展多种形式、多层次医院感染防控知识培训、宣传、演练、考核，全员培训覆盖率力争100%，以提升全员感控意识，提高感染防控措施的依从性和执行力。

8、落实《三级中医医院评审标准实施细则》内容

吃透标准，想办法，增措施，落实条款。争取三级中医医院评审中感染性疾病管理、医院感染管理等涉及传染病、院感的所有条款达标，顺利通过检查。

医院感染管理科

2015年12月