糖尿病合并慢性肾脏疾病≠糖尿病肾脏病

糖尿病合并慢性肾脏疾病≠糖尿病肾脏病

由于相当部分内分泌糖尿病医师对于慢性肾脏疾病 (chronic kidney disease ，CKD) 的认识往往不足，当糖尿病伴 CKD 时，内分泌糖尿病医师易盲目地将其归因为糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease ，DKD ），而忽略了其他一些可能引起 CKD 的病因。

需要注意的是，当糖尿病患者出现 CKD 时，不等同于 DKD ，而是存在如下三种情况： （1）DKD ；（2）糖尿病合并非 DKD （non-DKD ）；（3）DKD 合并 non-DKD 。其中，糖尿病患者中 non-DKD 的患病率为 16%～83%，DKD 合并 non-DKD 的患病率为 3%～46%。

DKD 的定义

DKD 系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和 (或) 肾小球滤过率 (glomemlar filtration rate ，GFR) 进行性下降为主要特征，可进展为 ESRD 。

DKD 的临床诊断依据

至少具备以下一条：

1. 能够肯定高血糖与 CKD 的因果关系或高血糖为 CKD 的起始病因或排除了 non-DKD 。

2. 已有病理学诊断的支持：对于已行肾穿刺病理检查的患者，如存在糖尿病特征性的肾脏损害的病理学证据，DKD 诊断可确立。

DKD 的临床诊断思路

1. 糖尿病是否合并 CKD

CKD 诊断依据 2012 年改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 发布的 CKD 评估与管理临床实践指南：

KDIGO 慢性肾脏疾病诊断标准

肾损伤标志（至少满足 1 条） (1) 白蛋白尿 (AER ≥ 30 mg/24 h；ACR ≥ 3

mg/mmol 或 30 mg/g)；(2) 尿沉渣异常；(3) 肾小

管相关病变；(4) 组织学异常；(5) 影像学所见结构异常；(6) 肾移植病史

GFR 下降 GFR ≤ 60 ml·min -1(1.73m2)-1

注：AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白与肌酐比值

以上两项中，满足任意一项指标持续超过3 个月，即可诊断慢性肾脏疾病。

2. 能否肯定高血糖为 CKD 的起始病因

1 型糖尿病患者病程在 10 年以上，高血糖与 CKD 的因果关系可基本确立。因

2 型糖尿病患者诊断较晚，无法明确具体发病时间，且合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损害的危险因素，甚至伴发原发性慢性肾小球肾炎，故通过病程确定高血糖与 CKD 的关系较困难。

3. 是否存在糖尿病视网膜病变

无论 1 型还是 2 型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于 DKD 诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性。

4. 是否合并 non-DKD

临床中出现如下任意情况时，需考虑 non-DKD：

①病程较短(1 型糖尿病<10 年) 或未合并糖尿病视网膜病变；

②GFR 较低或下降过快；③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；④顽固性高血压；⑤出现活动性尿沉渣；⑥其他系统性疾病的症状或体征；

⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 治疗后 2～3 个月内 GFR 下降大于 30%；⑧肾脏超声发现异常。

通常认为 DKD 疾病进程难以逆转，然而部分 non-DKD 经过治疗病情可缓解，DKD 的疾病发展、治疗原则及预后与 non-DKD 不完全相同。若患者不能满足DKD 诊断条件时，建议仅诊断为糖尿病合并CKD，必要时将患者转诊至肾脏专科，并由肾脏病专家进一步明确CKD 病因。