颅脑损伤护理PPT课件

主要包括单纯脑震荡、可伴有颅骨骨折。
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2、中型 （1）伤后昏迷6小时以内 （2）有轻微的神经系统阳性体征 （3）T、R、BP、P有轻微的改变 主要包括轻度脑挫裂伤、伴有或无颅骨骨
折及SAH无脑受压者
3、重型 （1）伤后昏迷大于6h，意识障碍逐渐加重、或
再次出现昏迷。 （2）有明显神经系统阳性体征。 （3） T、R、BP、P有明显改变。 主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损
a 消化道出血
* 留置胃管，禁食水，负压引流。
* 观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大
便潜血试验
* 局部和全身使用止血药
* 观察血压及面色
b外伤性尿崩症
* 记录24小时尿量
* 给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理
* 随时检测电解质
c外伤性癫痫 a注意安全，防坠床和骨折。 b保持呼吸通畅，放舌垫 c对症处理 d高热的处理 a严密观察体温，并记录 b物理降温 c防虚脱 d加强口腔及皮肤护理 F必要时遵医嘱对症处理 e便秘的护理 以预防为主，必要时对症处理或灌肠
瞳孔变化
观察两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大 等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵 敏
患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去
大脑强直→脑干损伤或临终表现 双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→
中脑损伤
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病情观察
观察内容包括：
意识 、瞳孔 、生命及神经系统体征 ，其 中意识观察最为重要。
1 意识 传统的意识分类为：
清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷
总分15分，表示 意识清醒，8分以下为昏迷， 3分以下罕有生存。分值越低表示意识障碍越 严重。
昏迷： 浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶尔能应，但不能正
呈周期性
止
可正常 正常
正常
明显紊乱 可显著紊乱 严重紊乱 可不等大 两侧多变/不 散大固定
等
正常/减弱 减弱/消失 消失固定
常规护理内容
1.基础护理 2.体位 3.呼吸道管理 4.严密观察病情 5.意识状态 6.瞳孔 7.生命体征
8.锥体束征 9.颅内压监测 10.躁动的护理 11.营养支持 12.伤口护理
3、瞳孔：
评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性， 等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重 要。
中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反 射消失，伴有眼球歪斜，桥脑损伤，双侧瞳孔极度缩 小，对光反射消失，伴有中枢性高热。
脑疝：早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察 到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失， 对侧正常。
颅脑损伤护理PPT课件
分类
颅脑 损伤
head injury
头皮损伤
头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤
颅骨损伤
颅盖骨折 颅底骨折
脑损伤
原原发发性性:脑::脑脑震震震荡荡荡、、、脑脑脑挫挫挫裂裂裂伤伤伤 继继发发性性:硬::硬硬脑脑脑膜膜膜外外外、、、下下下血血血肿肿肿
，，脑脑内内血血肿肿
脑损伤机理
颅骨变形，骨折致脑损伤: – 外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。 – 颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。
有无脑积水、脑萎缩等改变发生
特殊监测
颅内压监测 辅助诊断:
– ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。 – ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪者临床症
状难以随诊观察。 辅助治疗:
– 脑室穿刺至少有利于CSF引流，降低颅内压。 – ICP的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。 判断预后： – 经各种积极治疗颅内压仍持续在 5.33 kPa (530 mmH20)或更高，提
脑内血肿的CT表现
颅内血肿的鉴别
血肿部位 受伤方式
与着力部 位的关系 脑挫裂伤
骨折与血 肿关系
硬脑膜外血肿 颞部 加速性损伤 血肿多发生在 暴力作用部位 轻 常伴有骨折， 血肿在骨折处
硬脑膜下血肿(多见) 脑内血肿
额颞部
额叶和颞叶
减速性损伤
加、减速损伤
多在对冲部位，特别 见于着力部位
是枕部着力时
确回答问题，对强烈刺激有逃避动作，深浅发射存在。
中昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟 钝，浅反射消失，深反射减弱或消失，角膜，吞咽发 射尚存。
深昏迷：对外界任何刺激均无反应，深浅反射，瞳 孔对光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌张力消 失或轻度增强。
2：生命体征
生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及 体温。它可以判断病人病情轻重，对神经外科工作具 有重要指导意义。
主要有: – 脑水肿 – 颅内血肿
颅内血肿
最多见、最危险的继发性损伤 血肿直接压迫脑组织 血肿→颅高压→脑疝 早期发现及时处理可改善预后 分类:
–硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 –急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)
颅内血肿分类
脑内血肿
脑内血肿(intracerebral: – 浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶 和颞叶。 – 深部血肿:老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。
或对冲部位
重
重
关系小，可无骨折， 多有凹陷骨折 若有，多在对冲部位 或穿通伤
意识障碍
出血来源
蛛网膜下 腔出血
较轻，多有中 间清醒期
脑膜中A、静 脉窦板障血管
较少，较轻
重，可有中间清醒， 昏迷渐深，少 但多不明显，甚至无 中间清醒 脑挫裂伤灶，桥静脉 脑挫裂伤灶
范围较广
脑损伤处理
重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防 和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处 理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处 理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、 高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症， 以避免对 脑组织和机体的进一步危害
血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升
高，脉压差差加大，表现出现颅内压增高症状，此时
极易发生脑疝，应提高警惕。
呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形
态，判断呼吸道是否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝
发展至中期时，呼吸深而慢，到了晚期出现潮式或叹
息样呼吸。
脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常 脉搏。脑疝的早期脉搏有轻微减慢，而到中脑慢而有 力，晚期则快而弱。
5．消化系统： 下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，
应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有 无腹部体征。
6．泌尿系统： 下丘脑变损可引起尿崩，应评估每小时尿量。
另外，长期留置导尿管易引发泌尿系感染，
应定期查尿常规，细菌培养等。
7、昏迷病人的护理：
a 确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌 物。
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病情观察
意识: – 传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 – Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。
瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。 生命体征:
– 先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢高热； – “两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。 神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。 其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、颅内压监测 体征。复查CT指征:病情进行性加重、临床症状与CT表现不相符、病情一 度好转而再度恶化、了解治疗效果(如血肿吸收情况)
迟发性颅内血肿可能，多次 CT 复查有利于早期发现 迟发性血肿; 早期CT 检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者 尚无明显意识障碍加重，多次 CT 复查可了解脑水肿 范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结 构有无移位等重要 情况，有利于及时处理; 有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变 治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿的消散以及后期
格拉斯哥昏迷分级记分
glasgow coma scale, G.C.S GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行
记分，最高分为15分，最低分为3分。 分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。 轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内； 中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时； 重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。
水肿，3-4天为高峰→颅内压增高或脑疝。 后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。 蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。 较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。
Βιβλιοθήκη Baidu 临床表现
意识障碍＞30分钟，严重者持续长期昏迷。 颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔
出血引起脑膜刺激征。 局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、
伤或颅内血肿。 4、特重型
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急性脑损伤的分级
二、GCS
指标
GCS 呼吸
Ⅰ级 (轻型)
13～15 正常
循环
正常
瞳孔大小 正常
瞳孔反应 正常
Ⅱ级
Ⅲ级(重型)
(中型) Ⅲ1(普重) Ⅲ2(特重型) Ⅲ3(濒死型)
9～12 6～8
4～5
3
可正常 增快/减慢 节 律 正 常 可 不 规 则 / 停
胸部挤压伤→胸内压↑，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、 小血管破裂。
脑挫裂伤
软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同 时存在为脑挫裂伤。
病理:可单发，或多发，好发额颞部。 肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑
中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度
扩大，对光反射迟钝或消失。
晚期：俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失。
4．神经系统症状：
原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时 出现，不会继续加重。
继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起的，则在伤 后逐渐出现。
若同时还有意识障碍进行性加重表现，则考虑为小 脑幕切迹疝。
b 超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术，以减 少机械性损伤并发症的发生。
c 以总热量和蛋白质为主，成人每日8400kJ和10g氮。 有高热，感染，肌张力增高或癫痫时酌情增加。
d．定时测体重，肌丰满度及血白蛋白，氮平衡， 血糖，电解质等生化指标，以便及时调整热量及其他 营养成分。
9、对症及并发症护理
脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动。 – 直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压 吸附而损伤。 – 脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点 对侧发生的脑损伤为对冲伤。 – 旋转运动:头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰 和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同 时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。
偏瘫。 脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳
性。
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辅助检查
脑脊液:
– 压力增高，有红细胞。 – 乳酸、蛋白和乙酰胆碱
等增高。
CT、MRI
➢ 是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑 水肿程度
➢ 有无脑室受压和中线结构移位。
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继发性脑损伤
继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原 发伤的基础上出现的脑受损病变。
示预后极差。 作为手术指 征的参考:
– 颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗;颅内 压稳定在 2.67 kPa (270 mmH20)以下时，提示无需手术治疗;
脑损伤的分级
一、按伤情分级
1、轻型： （1）伤后昏迷0-30分钟 （2）有轻微头痛、头晕等自觉症状 （3）神经系统和CSF、CT无异常
进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。 脑室内出血与血肿:出血者远较血肿形成者多见。出血来源:脑室邻近
的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出 血。
迟发性外伤性颅内血肿：定义。外伤当时血管受损，但尚未全层破裂。 常见24h以内，6h时内发生最高，24h后发生最小。
格拉斯哥昏迷分级(GCS计分)
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应
评分 言语反应 4 回答正确 3 回答错误 2 含混不清 1 唯有声叹 无反应
评分 运动反应 5 遵命动作 4 定位动作 3 肢体回缩 2 肢体屈曲 1 肢体过伸 无反应
评分 6 5 4 3 2 1
特殊监测
CT 检查： 伤后6 小时以内的 CT 检查如 为阴性结果，不能排除
b 抬高床头15-30°，每2小时变换一次体 位，有效翻身叩背。
c 尿潴留，在膀胱高度膨胀时，用热敷，按 摩，诱导方法促进排尿，必要时，严格无菌操 作，留置导尿管，定期行尿常规检查、细菌培 养及药敏试验，以防止泌尿系感染。
8、营养：
a，早期采用肠道外营养，以维持身体需要，肠功 能在恢复后采用肠内营养。