心电图危急值的识别与诊断

无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快 频率波。诊断：心室颤动。
心室扑动和心室颤动分别为心室肌快而微 弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏 无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周 围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。
பைடு நூலகம்房
心室
多源性室性早搏 RonT
多源性室性早搏 由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性 室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常 见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者。 RonT型室性早搏 是指室早的R波落在前一个心搏的T波上，即T波顶峰前30 ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，
2.2 宽QRS波群心动过速
宽QRS心动过速上常见于室性心动过速 （最多见80％）、室上速伴束支阻滞（按室上 速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、
房室旁路前传。
2.2.1 阵发性室性心动过速(PVT)
是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个 以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。临床有 突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时
心电图特点 ：心率快，多在160~220次/min，节律规则。 P
波常不清； QRS波与窦性者相同。
心室率＞180次/min 的心动过速
临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、
数小时或数日；心悸或胸内有强烈的心跳感。多尿、 出汗、呼吸困难。持续时间长严重者、可导致严重循 环障 碍，引起心绞痛、头昏、黑朦、晕厥，甚至心衰、 休克。脉搏细速，血压可下降，心音绝对规则一致。
典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种：
病理性 Q 波、损伤型 ST 段抬高和缺血型 T 波改变。
以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。
（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF；（2）高侧
壁心梗在Ⅰ、avL；（3）前间壁心梗V1~V3 （4）前壁心梗V2~V4偶见于V5，（5）广 泛前壁心梗I、aVL、V1~ V5（V6）（6） 后壁心梗， V7~V9，（7）右室：V3R 、
右室室速，一致正向实际上是左室室速。
心电图特征: QRS时限＞0.12S、V1～V6显为型、R心室率为 150次／min、有继发性ST压低、T波倒置。诊断：室性心动过速。
室性心动过速
2.2.2扭转型室性心动过速多形性室速与尖端扭转型室
性心动过速(TdP) 多形性室速心电图特点


以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；
肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。
长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（Torsad de Pointes， TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3~10 个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种 现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T
无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不 整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。 诊断：预激综合征合并快速性房颤。
2.2.4 心室扑动(VF)（ven-tricular flutter） 是临床上最危重的致死性心律失常，心室扑动时心
脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。若不很
左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于 STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～ 6导联ST压低）
陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹
Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的 继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞
快频率波(代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动
波）)；频率达200－500次/min。室颤与室扑的识别在于前者波 形及节律完全不规则，且电压较小。心室颤动的心电图特征：P-
QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形
态不一的杂乱波，频率 25O~5OO次/min（见图 7）。 直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。
急性下壁心肌梗死
对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型 心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图 标准之一诊断心肌梗死：①在QRS正向波的导 联上ST段抬高≥0.1mv；②V1- V3导联上 ST段下移≥0．1mV；③在QRS呈负向波的 导联上，ST段下移≥0.5mv。
2 严重的快速性心律失常
快恢复则会转为心室颤动而在短时间内死亡(室扑为室 颤的前奏)。 心电图特点 心室扑动 各导联无P波，无正常 QRS-T波群，(QRS-T波群无法分辨\P-QRS-T波群 全消失，)，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 (正弦型的大扑动波/形态、振幅、间隔较为匀齐)，频 率多在200-250( 150~250)次/分。室扑与室速的 区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线。
多属于特早型室早。 RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后
不良。 RonT型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后， 如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有QT间期延长者，易诱发 室速或室颤。RonT现象的室性早搏分为以下两种类型：（1）A型RonT现象：
救治。如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，
就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救 机会。
现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。
常见的心电图室“危急值”
严重的快速性心律失常、严重的缓慢
性心律失常、药物及与电解质相关的心律
失常急症。
1 急性心肌梗死
急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心 肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要 表现为胸骨后疼痛。
基本心律的Q-T间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象；（2）B
型RonT现象：基本心律的Q-TU间期延长，舒张期的室性早搏落在T波顶峰上形 成RonT现象。
频发室性早搏并Q-T间期延长
各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长 期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T间期延长并不一定都有严重室性 心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此， 对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。 Q-T 间期延长的主要 病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心
2.1窄QRS波群心动过速
2.1.1阵发性室上性心动过速(PSVT)
90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折 返性心动过速(AVRT)。心室率＞180次/min 时多为阵发性室上 性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、 房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心 力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪 激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。
心电图危急值的识别与诊断
广东省工伤康复医院 李施勇
心电图危急值
是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至
威胁患者生命，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，
心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也 应了解和熟知；急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、 安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的
2.2.1 阵发性室性心动过速(PVT)
按室速发作时QRS波群的形态，可将室速
分为单形性室速和多形性室速。QRS 波群方
向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严
重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致
心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达
5O% 以上，所以必须及时诊断，及时处理。
当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是
心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续
30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、
气促、晕厥、少尿、出冷汗。
2.2.1 阵发性室性心动过速(PVT)
心电图特征
≥3次室性早搏连续发生，QRS增宽＞0.12s ， QRS波增宽而变形；
继发性ST段、T波变化， ST-T方向与 QRS 波群主波方向相反； 心室律基本匀齐，也可不匀齐；频率140200
临床特点 多形性室速是较为严重的一种室性心律
失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围 绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室 性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。
特征 心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群 围绕基线不断扭转、QTs400ms；诊断：多形性室速。
P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率 范围每分钟为150240次，节律匀齐。
2.1.2 快速型心房颤动
心电图特征：
各导联P波消失，而代之以纤细f波(纤颤波) ；
f波大小不一，形态不同、间隔不整，
f波的频率350 （340 ）600次/min；
RR间期绝对不齐（心室律绝对不规则，心室
刺激迷走神经多可终止。
心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、 QRS波0.10秒。诊断：PSVT。
发作性心悸3年，再发1小时来诊。
心电图特点：
窄QRS波心动过速，心率约200次/分
未见P波
心电轴正常
QRS波节律规则
QRS波、ST段、T波形态正常
心电图诊断： 室上性心动过速
阵发性室上性心动过速
律快慢不一）；
QRS波群时间、形态一般正常。
无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约 230次/min。诊断：快速型心房颤动。