脑卒中的血压管理

4
随机对照试验还未确定，卒中或短暂性缺血发作后开始降压治疗的最
佳时间。在出院前应开始或调整降压治疗
急性治疗期未开始降压治疗的患者，应进行基础护理或卒中预防服务的随访安排，
4
以进行持续评估和管理。注：血压管理是所有医疗队员的责任，最初卒中患者需要
经常监测(如每月)，直到血压达标，并确定最佳治疗
5
对于儿童，降压的目标应该是低于年龄，身高和性别规范值表的第95百
F
性缺血性卒中患者应该在24小
时内谨慎地降低血压(例如不超
过20％)
D
• 所有急性卒中患者在卒中 发作后48小时内都应密切
监测血压
B
• 对于脑内出血患者，血压 可急剧降低至目标收缩压
约140mmHg(但不能明显
更低)
澳大利亚卒中管理临床指南 2017
急性缺血性卒中的早期管理
• AIS 患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰， 主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫 / 子痫），早期降压治疗 是有指征的。初始血压降低 15% 可能是安全的
• 对于血压＜220/120 mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，并且 没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启动 或重新启动降压治疗对于预防死亡或神经功能缺损无效
• 对于血压 ≥ 220/120 mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并 且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在 AIS 后最初的 48 至 72 小时内启 动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的 24 小时内血压 降低 15% 可能是合理的
• 首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素 • 3个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗
中危人群
• 首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素 • 1个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗
高危人群
• 立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗
中国脑卒中一级预防指导规范 2015
降压目标及药物选择
• 既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑 卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后 应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）
中国 缺血性脑卒中和短暂 性脑缺血发作二级预防指 南2014
分位数
加拿大卒中最佳实践建议：卒中的二级预防指南 2017
卒中二级预防的血压管理
• 收缩压为120-140mmHg 且未接受治疗的患者，开始
降压治疗是合理的，使用双 4
重(ACEI /利尿剂)治疗有最 佳证据
• ARB、ACEI、CCB和噻嗪
类利尿剂均可用于降压治 3
疗。除非患者有缺血性心 脏病，否则β-受体阻滞剂 不应该作为一线药物
• 高血压的初始治疗可选择CCB、噻嗪类利尿 剂、ACEI或ARB
• 2期高血压或血压超过目标值20/10 mmHg （即≥150/90 mmHg）者，初始治疗首选2 种一线药物（自由联合或单片复方制剂）， 1期高血压可首选1种一线药物治疗并逐渐调 整剂量
美国高血压管理指南2017
脑梗死的血压管理
• 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不 宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血 压波动 （ I类推荐，C级证据）
急性缺血性脑卒中血管内治疗术 后监护与管理中国专家共识2017
脑卒中的二级预防
卒中二级预防的血压管理
1
对于卒中或短暂性脑缺血发作的患者，建议降低血压，并维持血压<140/90mmHg
• 一般高血压患者血压应控制在140/90 mmHg以 下
• 年龄≥80岁者尽量将血压控制在150/90 mmHg以 下
• 需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行 个体化治疗
• 若能有效降压，各类降压药物均可以降低卒中风压管理
脑卒中 一级预防
卒中急性期的血压管理
• 符合静脉溶栓治疗要求的
急性缺血性卒中患者在治
E
疗前和治疗后的前24小时
内应将血压降至185/110
mmHg以下
• 既往使用的降压药可能会被 禁用，直到患者神经稳定，
C
且治疗可以安全地进行
• 对于任何卒中患者，不建议 在治疗急性期强化降压至目
A
标收缩压<140 mmHg
• 血压>220/120 mmHg的急
根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表
危险因素：年龄>55岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖 和缺乏体力活动
靶器官损害：左室肥厚，颈动脉内膜增厚或斑块，和肾功能受损 临床疾患：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变
中国脑卒中一级预防指导规范 2015
低危人群
脑卒中的一级预防
• 不可干预因素：年龄、性别、种族、遗传因素 • 可干预因素：
高血压 糖尿病 血脂异常 心房颤动 无症状性颈动脉粥样硬化 不当生活方式
高血压是我国卒中可控危险因素之首
卒中危险因素
高血压
血脂异常 肥胖 糖尿病 抽烟
OR
2.75-5.47
1.35-2.21 1.24-2.10 1.39-1.52 1.60-1.75
• 检索MEDLINE、EMBASE 数据库中2004年1月到2010年12月的中英文文献，最 终纳入27项研究（样本251- 169,871）
• 系统性综述了5项可控危险因素（高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和抽烟）对 中国卒中患者的危险情况
Cardiology in Review 2013;21:77–93
•
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理想的长期血压目标仍不确定。 如果不存在过度降压的不良反 应，那么目标收缩压 <130mmHg可能比目标收缩 压为140mmHg更好，特别是 对于小血管疾病引起卒中的患 者
• 临床血压>140/90mmHg
1
的所有卒中和TIA患者，应
该开始或加强长期降压治疗
2
•
对于卒中或TIA的患者，在 出院前应开始或加强降压治
若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至 180/105 mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24h内维持这一水平（Ⅰ类推 荐，B级证据）
美国高血压管理指南2017 美国急性缺血性卒中的早期管理 2018
2017 CSA科学声明：急性缺血性卒中静脉溶栓
脑梗死急性期血压管理流程
诊室血压
• 正常血压（Normal）：收缩压＜120mmHg，且舒张压＜80 mmHg • 血压升高（Elevated）：收缩压120-129mmHg，且舒张压＜80
mmHg • 高血压1期（stage 1）：收缩压130-139 mmHg，或舒张压80-89
mmHg
• 高血压2期（stage 2）：收缩压≥140美mm国H高g血，或压舒管张理压指≥9南0 2m0m1H7g
• 对于血压＞140/90 mmHg、神经功能稳定的患者在住院期间启动或重新启 动降压治疗是安全的。除非伴有禁忌症，对于改善长期的血压控制也是合理的。
• 低血压和低血容量应该被纠正，从而维持全身灌注水平以支持器官功能
美国急性缺血性卒中的早期管理 2018
脑梗死急性期血压管理
• 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧 张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收 缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、 主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压 变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压 急剧下降的药物
美国高血压管理指南2017
缺血性脑卒中血管内治疗血压管理
• 早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能 是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血 性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩 压水平 （IIa类推荐，C级证据）
• 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前 至术后24 h 内血压应 ＜180 /105 mmHg。术前未 接受静脉溶栓的患者术后维持血压＜180 /105 mmHg可能是安全的 （ I 类 推 荐， B级证据）
急性缺血性脑卒中血管内治疗术 后监护与管理中国专家共识2017
缺血性脑卒中血管内治疗血压管理
• 术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情 况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大 部分患者收缩压降低至 120 ～140 mmHg 左右可能 是比较合适的降压范围 （ Il a类 推荐，C级证据）
疗，如果患者没有入院治疗，
则应在TIA后立即进行降压
治疗
澳大利亚卒中管理临床指南 2017
台 湾 高 血 压 管 理 指 南
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1
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脑梗死二级预防血压管理
• 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者， 发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证 据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压 获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）
• 卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证， 可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗
中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范2017
脑梗死急性期血压管理
美国高血压管理指南2017
脑梗死静脉溶栓血压管理
静脉rt-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于185/110 mmHg） ，临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（Ⅰ类推荐，B级证据）
，对于皮质下小卒中患者，降低血压并维持收缩压<130mmHg是合理的
2
在糖尿病患者中，推荐使用降压治疗以预防首次卒中或卒中复发，建议收
缩压维持在<130mmHg，舒张压维持在<80mmHg
3
在非糖尿病慢性肾病伴卒中患者中，推荐使用降压治疗以预防首次卒中
或卒中复发，建议血压维持在<140/90mmHg
• /ASCVD-Risk-Estimator
老年人血压控制目标值
• 年龄≥65岁、一般健康状况良好的患者，收缩 压控制目标为＜130 mmHg
• 若患者存在多种合并疾病且预期寿命有限，可 根据临床情况决定降压治疗和目标值
美国高血压管理指南2017
关于一线降压药物的选择
何时启动降压治疗
• 已发生心血管疾病的患者或10年动脉粥样 硬化性心血管疾病风险≥10%的患者，平均 血压≥130/80 mmHg即应启动降压药物治 疗
• 无心血管疾病且10年动脉粥样硬化性心血 管疾病风险＜10%的患者，平均血压 ≥140/90 mmHg即启动药物治疗
美国高血压管理指南2017
血压控制目标值
• 单纯生活方式调整控制血压 的观察期限不宜超过3月
• 对于生活方式调整无效者， 应当及时启动药物降压治疗
• 卒中一级预防中推荐140/90 mmHg作为标准降压目标，在可 耐受的前提下，可进一步降至 120/80mmHg的理想血压水平
中国脑卒中防治血压管理指导规范 2017
高血压的定义和分类
美国2017新版指南将高血压定义为≥130/80 mmHg 删除了高血压前期（120-139/80-89 mmHg）的分类
• 确诊心血管疾病（包括心肌梗死和卒中）或10 年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的患 者，血压控制目标为＜130/80 mmHg
• 无心血管疾病或10年动脉粥样硬化性心血管疾 病风险＜10%者，将血压控制在＜130/80 mmHg是合理的
美国高血压管理指南2017
10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险
脑卒中的血压管理
武汉大学人民医院&湖北省人民医院 神经内科 李涛
平均动脉压-颅内压=脑灌注压
相关血压管理指南
2018：美国急性缺血性卒中的早期管理 2017：美国成人高血压管理指南 2017：中国高血压基层管理指导规范 2017：中国脑卒中防治血压管理指导规范 2017：加拿大高血压教育计划高血压指南 2017：台湾高血压管理指南 2017：中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范 2017 ：CSA科学声明：急性缺血性卒中静脉溶栓 2017：自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识 2017：急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识 2017 ：澳大利亚卒中管理临床指南 2017 ：加拿大卒中最佳实践建议：卒中的二级预防指南(第6版) 2017：中国高血压合理用药指南（第二版） 2015：中国脑卒中一级预防指导 2015：美国自发性脑出血管理指南 2015：中国脑小血管病诊治共识 2014：中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南