腰腿痛颈肩痛教案

神经系统表现
感觉异常：80%患者有感觉异常。L5神经根受累 感觉异常：80%患者有感觉异常。L5神经根受累 者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；S1神 者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；S1神 经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。 需特别注意的是，有较大髓核突出者，可压迫邻 近节段神经根，而出现双节段神经根损害症状。 肌力下降：约70～75%患者肌力下降。L5神经 肌力下降：约70～75%患者肌力下降。L5神经 根受累时，踝及趾背伸力下降；S1神经根受累者， 根受累时，踝及趾背伸力下降；S1神经根受累者， 趾及足跖屈力减弱。 反射异常：约71%患者出现反射异常。踝反射减 反射异常：约71%患者出现反射异常。踝反射减 弱或消失表示S1神经根受压；如马尾神经受压， 弱或消失表示S1神经根受压；如马尾神经受压， 则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
腰部活动受限
几乎全部患者 都有不同程度 的腰部活动受 限。其中以前 屈受限最明显。 屈受限最明显。
压痛及骶棘肌痉挛
89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其 89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其 旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。 旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。 有约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固 有约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固 定于强迫位。
脊柱连接
脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前纵、后纵韧 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前纵、 黄韧带、 带、黄韧带、棘 上、棘间韧带等 将各脊椎连接而 骶棘肌、 成。骶棘肌、腰 背肌和腹肌等协 助增强其稳定性。 助增强其稳定性。 以上任何一种结 构的病损， 构的病损，均会 使脊柱的稳定性 及平衡受到破坏 而产生症状。 而产生症状。
突出髓核与神经根关系
特殊检查
X线平片： CT及MRI： CT及MRI： X线造影： B型超声检查： 其他：电生理检查（肌电图、神经传导 速度及诱发电位）、实验室检查
诊断： 诊断：
典型腰椎间盘突出病人，根据病史、症状、 体征及Ｘ线片、CT、MRI相应神经节段有 体征及Ｘ线片、CT、MRI相应神经节段有 椎间盘退变表现者即可作出诊断。在这时 要强调，影像学检查必要与临床症状、体 征相符才能做出诊断。如仅有CT、MRI表 征相符才能做出诊断。如仅有CT、MRI表 现而无临床症状，则只能诊断腰椎间盘突 出，而不能诊断腰椎间盘突出症。
第六十九章 腰腿痛和颈 肩痛
腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的 症状，发病率高， 症状，发病率高，几乎与每个人都 有直接或有间接联系。 有直接或有间接联系。
第一节 腰腿痛
解剖生理概要
脊柱腰段生理性前凸， 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后 凸。
当直立行走时， 当直立行走时，各种负荷应力均 集中在腰骶段， 集中在腰骶段，尤其是两个相反 弯曲的交界处， 弯曲的交界处，故该处容易发生 急慢性损伤及退行性变化。 急慢性损伤及退行性变化。
椎间盘是由上下软骨板、 椎间盘是由上下软骨板、髓核及四 周的纤维环构成。 周的纤维环构成。
①软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎 软骨板是厚约1mm的透明软骨 的透明软骨， 间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、 间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分、营养物质 和代谢产物的交换通道。 和代谢产物的交换通道。 髓核为胶冻状胶原物质， ②髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维 网结构。髓核含水量约80％，并有丰富的蛋白多糖， ％，并有丰富的蛋白多糖 网结构。髓核含水量约80％，并有丰富的蛋白多糖， 故具弹性和膨胀性。 故具弹性和膨胀性。 纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成， ③纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面上呈环 型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约12层 型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧薄，共约12层。 各层纤维环由粗大胶原纤维以45°附着于椎体边缘， 各层纤维环由粗大胶原纤维以45°附着于椎体边缘， 且相互呈90°交织，故承受纵向压力的能力较强， 且相互呈90°交织，故承受纵向压力的能力较强，但 易于受反复的扭转应力而撕裂。 易于受反复的扭转应力而撕裂。仅纤维环表层有细小 血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、 血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、 神经结构，故椎间盘损伤后不能自行修复。 神经结构，故椎间盘损伤后不能自行修复。
椎间盘
姿势不当及负重对腰椎间盘负荷有 很大影响。 很大影响。
这说明前屈 位位或负重 是导致腰段 员、铸造 工等） 工等）易于 发生腰腿痛。 发生腰腿痛。
脊髓在L1椎管水平形成马尾神经， 脊髓在L1椎管水平形成马尾神经， 椎管水平形成马尾神经 而腰神经则呈一定角度向下、 而腰神经则呈一定角度向下、 外经神经根管出椎间孔。 后、外经神经根管出椎间孔。
腰椎结核或肿瘤：
腰椎骨、关节结 核或肿瘤均是腰 痛的重要原因。 这两种疾病后果 严重，诊断主要 靠X线片、CT、 线片、CT、 MRI，必要时可 MRI，必要时可 做核素骨扫描， 以协助诊断。
与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别
神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突 出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。 神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘 突出症那样因动作而诱发症状的病史。X 突出症那样因动作而诱发症状的病史。X线片不一定有 椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径多 增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断 增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断 依据。 椎管狭窄症：椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神 经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾 神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上 以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性 间歇性踊行为主要特点。临床上大约1/3椎间盘突出症 间歇性踊行为主要特点。临床上大约1/3椎间盘突出症 患者也发生间歇性跛行，两者主要鉴别需X 患者也发生间歇性跛行，两者主要鉴别需X线片、造影、 CT、MRI。 CT、MRI。
因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生 因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、 使神经根管及椎间孔狭窄， 使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压 迫马尾神经、 迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状 和体征。 和体征。
病因及分类： 病因及分类：
腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤、 腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤、 先天性疾患等四大基本病因可囊括在内。 先天性疾患等四大基本病因可囊括在内。
马尾神经受压： 马尾神经受压：
突向正后方的 髓核组织或压 迫马尾神经， 迫马尾神经， 出现大小便障 碍，鞍区感觉 异常。 异常。这类突 出的髓核往往 较大。 较大。
体征
腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验阳性 神经系统表现
腰椎侧突
这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形， 具有辅助诊断价值。
症状
腰痛； 坐骨神经痛； 马尾神经受压。
腰痛
是大多数患者最先出现 的症状，发生率约 91%，由于纤维环外 91%，由于纤维环外 层及后纵韧带受到突 出髓核刺激，经窦椎 神经而产生的下腰部 疼痛，有时可影响臀 部。
坐骨神经痛，
最常见。典型坐骨神经痛是从下腰部 向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足 部的放射痛。在喷嚏或咳嗽时由于增 加腹压而使疼痛加重。早期痛觉过敏， 病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少 数病人可双侧坐骨神经痛。原因：① 破裂的椎间盘产生化学物质刺激及自 身免疫反应使神经根发生炎症；②突 出的髓核压迫或牵拉已有炎症的神经 根，使其静脉回流受阻，进一步增加 水肿，从而使疼痛的敏感性增高；③ 受压的神经根缺血。
压痛点
病人在俯卧位， 病人在俯卧位，放松肌 肉后易找到准压痛点。 肉后易找到准压痛点。 表浅组织疾患的压痛点 常有特定的部位。 常有特定的部位。深部 结构病变（小关节、 结构病变（小关节、椎 椎间盘等） 体、椎间盘等）仅在该 结构的体表处有深压痛 或叩痛， 或叩痛，不如软组织病 变时明确。 变时明确。
直腿抬高试验及加强试验
患者仰卧,伸膝, 患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经根有 4mm滑动度，下肢抬高到60～70度始感腘窝不 4mm滑动度，下肢抬高到60～70度始感腘窝不 适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或 消失，抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛，称 消失，抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛，称 为直腿抬高试验阳性。其阳性率约90%。在直腿 为直腿抬高试验阳性。其阳性率约90%。在直腿 抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛 消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神 经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因 突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜 而累及患侧诱发坐骨神经产生放射痛。
第3腰椎横突综合征：
第3腰椎横突通常较长，又 居于腰椎中部，故成为腰部 活动的力学杠杆支点，容易 受到损伤。本症疼痛主要在 腰部，少数可沿骶棘肌向下 放射。检查可见骶棘肌痉挛， 第3腰椎横突尖压痛，无坐 骨神经损害表现，局部封闭 治疗近期效果较好。
椎弓根峡部不连与腰椎滑脱症：
该二者疾病均可能出现 下腰痛，脊椎滑脱程度 较重可发生神经根症状， 常诱发椎间盘退变、突 出。腰骶部斜位X 出。腰骶部斜位X线片可 证实椎弓根骨折，侧位 片可了解有无椎体向前 滑脱及其程度。
腰椎间盘突出症
椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破 椎间盘突出症是因椎间盘变性， 髓核突出刺激或压迫神经根、 裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神 经所表现的一种综合征。 经所表现的一种综合征。是腰腿痛最常见 的病因之一。 L4/5、L5/S1间隙 的病因之一。其中 以L4/5、L5/S1间隙 发病率最高，约占90%～96%。 发病率最高，约占90%～96%。而多个 椎间隙同时发病者仅占5 22%。 椎间隙同时发病者仅占5～22%。
疼痛性质
⑴局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。 位较局限，多有固定的明显压痛点，大部分表浅， 位较局限，多有固定的明显压痛点，大部分表浅，局部封 闭治疗短期效果好。 闭治疗短期效果好。 牵涉痛或感应痛：也称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、 ⑵牵涉痛或感应痛：也称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆 腔脏器病变时， 腔脏器病变时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经 使同一节段的神经原兴奋， 元，使同一节段的神经原兴奋，在相应的皮肤支配区出现 感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征， 感觉异常。其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征， 但可伴有肌痉挛。 但可伴有肌痉挛。 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。 ⑶放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损 神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、 神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定 位体征。病程长者可有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。 位体征。病程长者可有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。