异位妊娠教学查房最新

受精卵的着床
卵裂
胚泡植入
[概述1：定义]
受精卵在子宫体腔以外着床发育者，称 为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有 不同。是妇产科常见的急腹症之一，发病率 约为1%，并有逐年增加的趋势。
本病约95%发生在输卵管（本节以输 卵管妊娠为例讨论）。
[概述2.分类]
异位妊娠
（根据受精 卵种植的部 位划分）
[诊断]
病史 体征 辅助检查
1. 血、尿HCG检查（80～90%） 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查/剖腹探查 5. 子宫内膜病理检查
[ 鉴别诊断 ]
• 流产（输卵管妊娠流产和宫内流产） • 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 • 卵巢囊肿蒂扭转 • 急性输卵管炎/盆腔炎 • 急性阑尾炎 • 急性肠炎
输卵管妊娠（约占95%） 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 其他
壶腹部妊娠 峡部妊娠 伞部妊娠 间质部妊娠
[异位妊娠部位示意图]
间质部妊娠
峡部妊娠
腹腔妊娠 壶腹部妊娠
宫颈妊娠
伞部妊娠 卵巢妊娠
[异位妊娠与宫外孕的概念关系]
宫颈、残角、 宫角处妊娠
异位妊娠
宫外孕
输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处的妊娠
[鉴别诊断要点]
停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 体温、晕厥、休克
盆腔检查 （抬举痛、摇摆痛） 腹膜刺激征
血象（Hb、WBC ） HCG检查 B超 后穹窿穿刺 腹腔镜
治疗原则：
[治疗]
手术治疗（主要手段）： 根治手术、保守手术
非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗、中药） 期待治疗
积极纠正休克，控制出血
[手术治疗]
• 手术方式： （1）输卵管切除术 （2）保守性手术：有生育要求，特别是对侧
输卵管已切除或有明显病变者。 伞部妊娠 —— 输卵管挤压 壶腹部妊娠 —— 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 —— 病变节段切除+端端吻合
• 手术途径： （1）开腹手术 （2）腹腔镜手术
[护理措施]
（一）急性内出血或休克孕妇的护理
1、立即平卧位、吸氧、保暖。 2、迅速建立静脉通道，输液，配血，做好输血准
备。 3、严密监测生命体征，观察神志、面色、四肢温
度、皮肤颜色和尿量变化，注意休克早期征象 并详细做好记录。 4、遵医嘱及时补充血容量，纠正酸中毒及给予抗 休克的药物治疗。
[护理措施]
➢ 5、腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成。
体征：
[临床表现]
1、一般情况：贫血貌、休克表现，血液吸收时可有体 温升高。
2、腹部检查：腹膜刺激征，患侧为重；出血较多时， 叩诊移动性浊音阳性。
3、盆腔检查：子宫大、软；阴道后穹窿饱满，触痛； 宫颈举痛明显（主要体征）；患侧附件区压痛，可 触及包块。
[ 目的与要求 ]
• 掌握异位妊娠的定义、分类、临床表现及护理 措施；
• 熟悉输卵管妊娠病因病机和预防 • 掌握异位妊娠病人的评估技能、内容 • 掌握异位妊娠破裂急性内出血的紧急处理 • 熟悉异位妊娠病诊断与鉴别诊断和治疗方法
（手术指征及手术方式、药物）。
[思考]
• 异位妊娠的病因是什么？ • 描述输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。 • 异位妊娠的转归有哪些？ • 停经伴腹痛或阴道流血要考虑哪些疾病？如何鉴别？ • 异位妊娠的急救措施有哪些？ • 简述异位妊娠的治疗方法和选择原则 • 试述异位妊娠不同方法治疗后对生育的影响。
[病因]
• 输卵管炎症
• 输卵管周围炎→输卵管扭曲、狭窄→蠕动减弱 • 输卵管粘膜炎→管腔变窄、堵塞→中途受阻
• 输卵管发育不良或功能异常 • 输卵管手术史 • 放置宫内节育器、避孕药 • 受精卵游走 • 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 • 子宫内膜异位症等
受精卵中 途着床
[输卵管妊娠的变化与结局]
（一）输卵管妊娠流产 （二）输卵管妊娠破裂 （三）继发性腹腔妊娠 （四）陈旧性宫外孕
➢条件
无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径≤4cm 患者生命体征平稳，血β-HCG ＜2000U/L 无明显内出血
西药治疗的方法
1、甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg.d i.m. qd×5 或50mg/m2 i.m. qd×1
肛门坠胀感明显等，以便医患双方及时发现病情的进 展。 3、绝对卧床休息，避免任何增加腹压的动作，做好基础 护理。 4、协助正确留取血标本 5、指导患者摄取足够营养物质，尤其是含铁丰富的食物 6、加强对患者的心理机制
抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、 脱落、吸收
[期待疗法]
期待疗法是对未破裂的异位妊娠不采取任何治疗手段，严密 观察。
适应症： 1、疼痛轻微，出血少 2、随诊可靠 3、无输卵管妊娠破裂证据 4、血β-HCG＜1000U/L且继续下降 5、包块直径＜3cm或无探及 6、无腹腔内出血
[期待疗法的护理]
1、 密切观察生命体征，腹痛及阴道流血情况。 2、告诉患者病情发展的指征：如出血增多，腹痛加剧，
2、米非司酮（Ru486):孕激素受体拮抗剂。 150mg p.o. qd×5
3、腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠 部位。
[西药治疗的护理]
米非司酮不良反应：恶心；呕吐，类早孕反应。 甲氨蝶呤不良反应：胃肠道不适，恶心呕吐，
口腔溃疡，肾脏毒性。
护理： 密切观察药物的不良反应。进食高维生素高 蛋白，无刺激性温凉软食，少量多餐。遵医嘱给镇 静止吐的药物，保持口腔清洁。漱口，软牙刷刷牙， 观察口腔黏膜变化。多饮水，保持24小时尿量 >2500ml，减轻肾脏的损害。注意观察生命体征变 化、腹痛阴道流血情况。
[临床表现]
症状： ➢ 1、停经：有6-8周停经史。20～30%的患者停经史
不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。 ➢ 2、腹痛：主要症状。
输卵管妊娠未破裂或流产前——胀痛 输卵管妊娠破裂或流产时——撕裂样疼痛 血液聚积在子宫直肠陷凹——肛门坠胀痛 血液流向全腹——全腹疼痛 血液刺激膈肌——肩部放射痛 ➢ 3、阴道流血：胚胎死亡后常有不规则流血，病灶 去除后即停止。 ➢ 4、晕厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不 成比例。