住院患者外出协议书

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住院患者外出协议书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与

义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用

时请详细阅读内容。

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：北京黄枢微创骨伤中医医院

乙方：床号：住院号：联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离

院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议:

1、乙方离开医院时间从年—月_0_时—分至一年—月—日—时—分，离院期间医疗服务合同履行中止在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履

行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向

120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、本协议书一式两份，自双方签字后发生法律效力。

甲方：北京黄枢微创骨伤中医医院

医生签名：年月日时分

乙方（病人或监护人签名）：

与患者关系：年月日时分

病人返回时间：年月日时分

值班医生或护士签名：年月日时分

病人或监护人签名：年月日时分