不良事件报告与根本原因分析制度全
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程护理安全(不良)事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,特制定护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵,减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围1.可疑即报:只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2.濒临事件上报:有些事件虽然当时并未成伤害,但根据护理人员的经验认为,再次发生同类事件的时候,可能会造成患者伤害,也需要上报。
三、上报程序1.一般不良事件:当事人应立即口头报告科护士或护士长,并及时采取措施,将损害减至最低。
当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,签字后上报护理部。
2.严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.护理不良变乱发生后,有关的记录、标本、化验成效及相关药品、东西均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
四、结果分析不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,主要采用趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。
通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真研究,严格实施,消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励1.对于主动上报不良变乱的科室或责任人,根据给患者造成的后果,经护理部会商减轻或免于处罚。
2.对不良变乱首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
不良事件报告制度(四篇)
不良事件报告制度护理不良事件是指治疗和护理过程中以及医院运行过程中,任何可能影响患者治疗护理效果,增加患者痛苦和负担,并可能引发护理纠纷或护理事故,以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件,称为护理不良事件。
一、不良事件的等级划分1、Ⅰ级事件(警讯事件)。
非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。
在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。
3、Ⅲ级事件(未造成后果事件)。
虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4、Ⅳ级事件(隐患事件)。
由于发现及时,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
二、不良事件的报告范围1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。
2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。
4、因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害。
5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6、严重院内感染。
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
三、不良事件的上报时限1、Ⅰ级事件(警讯事件)。
护理部应主动及时向医院相关职能报告。
2、Ⅱ级事件(不良后果事件)。
在采取积极救治措施的同时,当事人须立即通知护士长、上级医生和科主任,同时报护理部、医务科(夜间为总值班),事后____小时内上报《护理不良事件报告表》。
3、Ⅲ级事件(未造成后果事件),当事人应立即报告护士长,护士长在了解情况后及时报科护士长,并填写《护理不良事件报告表》上报护理部。
4、Ⅳ级事件(隐患事件),鼓励护理人员主动上报,护士长每月进行记录,科护士长审核,对共性问题及1时向护理部报告。
四、具体要求1、科室应按规定时限主动上报护理不良事件,逾期未报或有意隐瞒不报者,视情节轻重予以处罚,并与科室质量考评挂钩。
不良事件报告及根本原因分析制度
不良事件报告及根本原因分析制度不良事件报告及根本原因分析制度是一种非常重要的管理制度。
本制度的实施可以有效地保障公司的生产安全和信誉,在制度的规范下,公司能够迅速发现不良事件并及时整改,从而确保生产环境的优化、员工的健康和客户的满意。
下面我们就制度的具体内容介绍:一、不良事件报告制度:1.制度适用范围本制度适用于公司内部所有部门和工作人员,包括且不限于生产、质检、维修、销售等部门及其工作人员。
2.不良事件的定义和分类不良事件是指由于员工、设备、物料、设计、制造等方面的原因而对安全、环境、健康等方面造成影响的事件。
按照事件权重的不同,不良事件可分为A、B、C三类事件。
3.责任人和报告程序任何工作人员发现或者接到不良事件应细心务必及时向上级部门或质管部门报告,同时,应该在45分钟内停止可能损害客户的质量问题或安全问题的生产或服务过程。
4.处理流程一旦发现不良事件,应立刻报告尽快将问题解决,同时确保详细记录问题及整改过程,提交给相关部门作为不良事件的底稿并将整改情况及时反馈给相关领导。
二、根本原因分析制度:1.制度适用范围本制度适用于公司内部所有部门和工作人员,包括但不限于生产、质检、维修、销售等部门及其工作人员。
2.根本原因分析的定义和意义根本原因是指导致不良事件的根本成因,根本原因分析是对不良事件进行深入研究、全面分析,以发现不良事件的根本原因,防止类似不良事件的再次发生。
根本原因分析所获得的结论有利于公司改进产品设计、生产工艺、设备改进等。
3.根本原因分析的实施步骤:从五个方面分析:(1)现象–描述不良事件、整理现象(2)症状–如何判断出不良事件、整理举证(记录原始数据)(3)原因–归纳和列举所有的诱因,并列出假设的重点原因(4)数据–收集使用的数据,以证明根本原因的真正成功(5)根本原因–结论,解决措施4.根本原因分析具体操作流程:(1)召开会议确定问题;(2)收集数据、信息;(3)建立造成不良事件的全貌;(4)变易理解不良事件;(5)找出诱因,汇总分析;(6)把原因分类,并分析罪魁祸首;(7)寻找根本原因;(8)制定解决措施。
医院护理不良事件报告及管理制度范本
医院护理不良事件报告及管理制度范本一、引言本报告旨在提供医院护理不良事件报告及管理制度范本,以便对医院护理不良事件进行统一管理和处理,确保患者的安全和权益。
医院护理不良事件对患者的健康和生命安全产生重大威胁,因此,对这类事件的报告和管理必须高度重视。
二、报告要求1. 报告时间:事件发生后24小时内必须完成报告并上交相关部门。
2. 报告内容:(1) 事件的背景和概况;(2) 事件的发生过程和原因分析;(3) 患者受到的伤害和后果评估;(4) 医院已采取的补救措施;(5) 类似事件的总结和反馈;(6) 涉及的部门和人员的责任追究;三、报告范例事件背景:事件发生在2021年X月X日,涉及科室为XX科室,患者姓名为XXX,年龄XX岁,性别XX。
事发地点为XXX病房。
本事件为一起护理不良引起的患者伤害事件。
事件发生过程:患者在XX日期间住院治疗,护理过程中存在以下问题:(1) XX日期XX时间,护士未按照规定的频次更换患者的留置针,导致留置针位置感染;(2) XX日期XX时间,护士未按照规定的方式进行给药,导致患者服药不当;(3) XX日期XX时间,护士未及时发现患者病情变化,延误了抢救时间。
事件原因分析:事件的发生主要有以下原因:(1) 护士对相关操作规程理解不清,操作不规范;(2) 护士工作量过大,疲劳导致操作不精准;(3) 缺乏有效的监督和反馈机制,导致问题未被及时发现。
伤害后果评估:由于护理不良,患者的身体状况出现恶化,需要额外治疗和护理干预,延长住院时间和增加治疗费用。
补救措施:事件发生后,医院立即采取以下补救措施:(1) 患者接受了必要的治疗和护理干预,以减轻伤害的影响;(2) 对涉事护士进行了再培训,并重新强调相关操作规程的重要性;(3) 加强了护理部门的监督力度,建立了持续改进机制。
类似事件总结与反馈:根据本次事件的教训,我们对类似事件进行总结和反馈,以提高护理质量和患者安全意识。
责任追究:根据事件的具体情况,对涉及的部门和人员进行责任追究,以确保类似事件不再发生,并对责任人进行相应处理。
2024年医疗不良事件报告制度(二篇)
2024年医疗不良事件报告制度为了鼓励全中心职工及时、主动报告医疗不良事件,通过及时分析原因,采取相应措施,最大限度地避免类似事件的发生,以达到持续改进医疗质量,确保医疗安全的目的,特制定我中心医疗不良事件报告制度。
一、医疗不良事件的定义医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行,和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗不良事件报告的内容(一)、可能损害患者健康或延长患者治疗时间的事件;(二)、可能导致患者残疾或死亡的事件;(三)、不符合临床诊疗规范的操作;(四)、可能引起患者额外经济损失的事件;(五)、可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件;(六)、各类可能引发医疗纠纷的事件;(七)、其他可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全(不良)事件分级医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分____个等级:(一)、i级事件(警告事件)—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(二)、ii级事件(不良事件)—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
(三)、iii级事件(未造成后果事件)—虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
(四)、iv级事件(隐患事件)—由于及时发现错误,未形成事实。
三、医疗安全(不良)事件报告的原则(一)、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照____部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。
(二)、Ⅲ、Ⅳ级事件遵照自愿性、保密性、非处罚性原则,鼓励报告。
四、报告流程(一)、报告形式1、书面报告发生安全(不良)事件后48h内,当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件登记表》,报至办公室。
2、紧急电话报告仅限于在医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用,并随后履行书面补报。
不良事件上报制度
第四阶段
确定根本原因 9、组织系统分类 10、筛选出根本原因
制定改善计划 11、找出降低风险的策略 12、制定整改措施 13、评估拟定措施 14、设计整改行动 15、确保整改措施的可接受性 16、执行,遵循PDCA循环 17、效果评价 18、评价改善措施成果
人 法
环
近端原因
机 物
What:发生了什么? 造成后果?
1997年美国首先引用根本原因
分析法(RCA)的方法在医院 添
中调查不良事件。从“人、机加标、 题
物、环、法”5个方面寻找。
RCA前准备 1、组成团队 2、情境简述 3、收集事件相关信息
第一阶段
第三阶段
找出近端原因 4、叙述事件发生始末5W1H 第二阶段 5、流程指引是否符合规范 6、列出近端原因 7、分析近端原因 8、针对近端原因采取干预措施
• 科室主任、护士长、护士长总值班在接到报告第一时间内赶到现场,与事件发生的科室密切协调合作,共 同负责,初步了解事件发生的原因,估计可能造成不良后果的严重程度,并对事件采取有效的紧急补救措 施,防止和最大限度减少事件造成的损害,必要时将重要的物证请/送国家法定部门进行检测。
极重度(I级)伤害不良事件
Why原因
What目的
Who谁
发掘 5W1H
When时间 Where地点
How方法
需注意
• 呈报表、讨论记录、Ⅱ级事件根因分析表,三表内容一致 • 不能缺项:What?发生后果经常遗漏 • How方法是Why原因的措施 • 文字叙述不啰嗦,精炼
鱼骨图
• 鱼骨图分析合理,按照人机物法环原则 • 头脑风暴全面,原因不能太少 • 一般20~30个具体原因才能提炼出一个真因 • 真因一定是在小骨头上
不良事件报告及根本原因分析制度
不良事件报告及根本原因分析制度不良事件报告及根本原因分析制度是指一个组织或机构在发生不良事件后,建立相应的制度和流程,进行事件报告和根本原因分析。
这个制度的目的是为了及时发现不良事件,及时采取措施避免事件的扩大和再次发生,并通过深入的分析找出事件的深层次原因,以便于制定全面的改进措施。
不良事件报告和根本原因分析制度的建立对于组织的运作和管理至关重要。
首先,这个制度能够帮助组织及时发现不良事件,防止事件的扩大和蔓延。
在现实生活中,很多不良事件如果得不到及时的报告和处理,就会演变成重大事故或灾难。
例如,产品质量问题、安全事故等都会对组织的声誉造成严重的损害。
通过建立不良事件报告制度,可以快速了解到事件的发生,并采取适当的措施进行应对,从而减少事件对组织的影响。
其次,不良事件根本原因分析是一个持续改进的过程。
只有通过深入分析事件的原因,才能够找到问题的根源,从而制定全面的改进措施,避免类似事件再次发生。
根本原因可能是组织的管理问题、人员素质问题、技术问题等等,只有通过分析找出这些根本原因,才能够真正解决问题,不断提升组织的绩效和竞争力。
建立不良事件报告及根本原因分析制度需要以下几个方面的内容:1.明确的报告渠道和流程:组织需要建立一个明确的报告渠道和流程,确保每一个不良事件都能够被及时报告并得到处理。
同时,还需要建立一个相应的奖惩机制,鼓励员工积极报告问题,同时对故意隐瞒问题的员工进行处罚。
2.建立一支专业的调查团队:为了深入分析不良事件的根本原因,组织需要建立一支专业的调查团队,包括技术人员、管理人员等。
他们需要有相关的调查技巧和工具,能够迅速调查事件,并找出事件的深层次原因。
3.信息共享和学习:组织需要建立一个信息共享和学习的机制,将不良事件和根本原因分析的结果及时向全体员工分享。
通过吸取教训和经验,可以提高员工的风险意识和问题解决能力,避免类似事件再次发生。
4.改进措施的执行和监督:根本原因分析只有存在改进措施的执行和监督才能有意义。
护理不良事件报告与管理制度
护理不良事件报告与管理制度一、目的为了提高护理质量,保障患者安全,加强护理不良事件的识别、报告、分析和改进,制定本制度。
本制度旨在建立一个完善的护理不良事件报告与管理制度,促进护理人员主动报告不良事件,提高护理安全管理水平。
二、适用范围本制度适用于本机构内所有护理人员及与护理工作相关的人员。
三、不良事件的定义本制度所称不良事件,是指在护理过程中,因护理人员的操作不当、护理措施不力、护理管理不善等原因,导致患者受到伤害的事件。
四、不良事件的报告1. 护理人员应立即报告发现的不良事件,不得隐瞒、谎报或者不报。
2. 护理人员应在发现不良事件后的24小时内,向所在科室护士长报告。
3. 护士长应在收到报告后的24小时内,向护理部报告。
4. 护理部应在收到报告后的24小时内,向医院安全管理部门报告。
五、不良事件的调查与分析1. 护理部应组织相关人员对不良事件进行调查,了解事件发生的原因、经过和结果。
2. 护理部应组织相关人员对不良事件进行分析,找出存在的问题,提出改进措施。
3. 护理部应将调查和分析结果报告给医院安全管理部门。
六、不良事件的处理1. 护理部应根据不良事件的性质和后果,对相关人员进行处理。
2. 护理部应将处理结果报告给医院安全管理部门。
七、不良事件的改进1. 护理部应根据不良事件的调查和分析结果,制定改进措施,并组织实施。
2. 护理部应定期对改进措施的实施情况进行跟踪和评估,确保改进措施的有效性。
八、不良事件的记录与报告1. 护理部应建立不良事件记录和报告系统,要求护理人员及时、准确、完整地记录不良事件。
2. 护理部应定期对不良事件进行汇总和分析,并向医院安全管理部门报告。
九、培训与教育1. 护理部应定期组织护理人员进行不良事件报告与管理的培训和教育,提高护理人员的安全意识和报告能力。
2. 护理部应组织护理人员进行不良事件的案例分析和经验交流,促进护理人员之间的学习和分享。
十、监督与考核1. 护理部应加强对护理不良事件报告与管理的监督和考核,确保制度的执行和实施。
医疗不良事件上报制度(5篇)
医疗不良事件上报制度为了更好地保障患者安全,加强医疗安全管理,减少护理不良事件,特制定护理不良事件登记报告制度,具体如下。
一、护理不良事件定义。
是指特殊的、意外发生的事件;与常规不相一致的护理和治疗。
二、各科室建立护理不良事件登记本,由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。
护士长经常检查,定期____讨论和总结。
三、发生不良事件时,要积极采取补救或抢救措施,以减少或消除不良后果。
四、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。
五、不良事件报告:(一)发生不良事件时,责任者要立即向护士长报告,护士长在____小时内书面报告护理部(特殊情况可在____小时内报告);重大事故要立即电话报告护理部及科主任,护理部接到报告后应立即进行调查、核实,将有关情况如实向院长报告。
(二)范围:凡是不符合常规护理和治疗,预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。
如:给药差错、压疮(院内)、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
(三)不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》,应详实说明如下内容:1、不良事件涉及患者身份资料;2、不良事件发生时段;3、报告事件类型(给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它);4、患者目前状态;5、原因分析;6、整改措施。
六、不良事件发生后,按性质、情节轻重分别____全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
七、针对科室报告的不良事件,护理部每季____护理质量安全委员会成员进行讨论,分析不良事件发生的原因,提出防范措施,并跟踪检查改进意见的落实情况,落实情况列入科室年终考评内容。
八、发生不良事件的科室和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现时,按情节轻重给予处分。
九、免罚及奖励1、主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。
卫生院全院不良事件报告制度及流程
卫生院全院不良事件报告制度及流程全文共5篇示例,供读者参考卫生院全院不良事件报告制度及流程11)在护理活动中必需严格遵守医疗卫生管理法律,行政规矩,部门规则和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
2)各护理单元有防范处理护理不良大事的预案,预防其发生。
3)各护理单元应建立护理不良大事记下本,准时据实记下。
4)发生护理不良大事后,要准时评估大事发生后的影响,照实上报,并乐观实行拯救或救护措施,尽量削减或消退不良后果。
5)发生护理不良大事后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥当保管,不得擅自涂改、销毁。
6)发生护理不良大事后的报告时光:当事人应立刻报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。
由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。
7)各科室应仔细填写“护理不良大事报告单”,由本人记下发生不良大事的经过、分析缘由、后果,及本人对不良大事的熟悉和建议。
护士长应负责组织对缺陷、大事发生的过程准时调查讨论,组织科内研究,对发生缺陷举行调查,分析囫囵管理制度、工作流程及层级管理方面存在的`问题,确定大事的真切缘由并提出改进看法或计划。
护土长将研究结果和改进看法或计划呈交科护士长,科护士长要将处理看法或计划提出建设性看法,并在1周内连报表报送护理部。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮,一旦发觉,均需填写《压疮报告单》。
8)对发生的护理不良大事,组织护理质量管理委员会对大事举行研究,提交处理看法;缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。
9)发生不良大事后,护士长对发生的缘由、影响因素及管理等各个环节应作仔细的分析,确定根本缘由,准时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实状况,定期对病区的护理平安状况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10)发生护理不良大事的科室或个人,如不按规定报告,故意隐瞒,事后经领导或他人发觉,须按情节严峻程度赋予处理。
11)护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
不良事件报告及根本原因分析制度
【密级:□公然■内部□奥密】1目的订正奏效日期修订细节订正人部门审批栏签名部门 / 科室编制部门 / 科室审查分管院领导复核批准鼓舞医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、剖析,获取安全警告信息和改良建议,加强辨别、办理安全隐患和预防不良事件发生的能力,从而实现医院安全目标。
2范围全院各部门、各科室3职责工作人员发生或发现不良事件立刻办理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给有关职能部门。
各科室负责人保证不良事件获取实时正确办理,将事件伤害降低到最小。
将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各种不良事件与临界差错。
踊跃组织改良工作,实时反应给职能部门。
医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、捍卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息,将警讯事件或 SAC=1、2 级不良事件上报至分管院长,踊跃办理降低伤害并实时组织检查、剖析、议论,提出整顿建议,实时登录医院内网填写办理建议和改良举措,并合时进行追踪检查评论,对本部门分管的警训事件和严重度评估分级( SAC)1 级、2 级的不良事件实时组织根来源因剖析(RCA),形成剖析报告,呈报分管院长 .每季度将不良事件的趋向剖析与办理状况形成报表,报至质管办。
质管办接收全院不良事件,对跨部门的警训事件和严重度评估分级(SAC)1 级、2 级的不良事件实时组织议论剖析,提出改良建议,反应至有关职能部门,并敦促改良。
每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、剖析,每季度或半年报告至医院质量与安全管理委员会。
院领导:分管院长在接到事件报告后实时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性质的 48 小时内,启动 RCA。
4定义不良事件指在医疗机构中发生的、任何料想以外的,不希望的可能影响患者诊断结果,增添患者的难过和负担的事件,以及影响医院工作的正常运行和医务人员人身安全的要素和事件。
不良事件报告制度(三篇)
不良事件报告制度事件报告制度____各科室:医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为达到国家卫计委提出的病人安全目标,建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求,鼓励全院各科室及时、主动报告影响病人安全的不良事件或潜在风险。
一、目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告,可增强全院职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,有效避免医疗差错与纠纷,保障病人安全。
通过对不良事件进行分析,有利于发现存在的不足,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进,提高对错误的识别能力,不断吸取经验教训,避免此类事件的再次发生。
二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷,凡与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。
医院鼓励科室和医务人员主动报告不良事件。
三、医疗安全(不良)事件的定义和等级划分(一)定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(二)等级划分医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分____个等级:Ⅰ级事件(警告事件)—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)—虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)—由于及时发现错误,但未形成事实。
四、医疗安全(不良)事件的报告内容(一)报告事件资料(事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果)。
(二)报告事件类别(如治疗、护理、药物、手术、输血、感染等与医疗活动有关的事件)。
护理安全不良事件报告制度范文
护理安全不良事件报告制度范文为了确保医疗服务的安全性和质量,提高患者的满意度,本医疗机构特制定了护理安全不良事件报告制度。
该制度旨在及时发现、记录和分析护理安全不良事件,确保护理工作的持续改进和优化。
一、目的本制度的目的是:1. 促进医疗机构护理安全的管理和改进;2. 及时发现、记录和分析护理安全不良事件;3. 探索不良事件发生的原因,提出预防措施;4. 提高护理人员的责任意识和专业水平;5. 保障患者的权益和安全。
二、范围本制度适用于本医疗机构的所有护理部门、护理人员,以及与护理工作相关的其他部门和人员。
三、责任人1. 护理部负责制定、执行和监督本制度的实施;2. 各护理部门负责员工的培训、指导和监督,确保制度的落实;3. 护理人员有责任积极参与事件报告,按规定的程序和要求完成报告。
四、报告要求1. 护理人员在发现护理安全不良事件后应该立即向上级报告;2. 不良事件应当详细记录,包括事件发生的时间、地点、人员、经过、结果等;3. 报告中必须客观、真实地反映事件,不得隐瞒或歪曲事实;4. 报告应当按时完成,确保事件及时上报和处理;5. 匿名报告也是接受的,但需要提供足够的事实和证据支持。
五、报告处理1. 护理部收到报告后,应及时成立事故调查组,进行事件的详细调查和分析;2. 调查组应当与相关人员进行沟通、了解事实,并查找不良事件的原因和责任;3. 调查组应当提出改进措施和预防措施,并进行记录和通报;4. 报告处理的结果应当及时反馈给相关人员,有必要时组织会议或培训,以达到改进护理工作的目的;5. 对于重大的护理安全不良事件,护理部将会将其报告给医务部,并协助医务部进行进一步的处理。
六、保密原则本制度所涉及的报告内容,应严格按照保密原则进行处理,确保个人和机构的信息安全。
七、监督和考核1. 护理部门将定期对护理安全不良事件的报告进行审核和分析,掌握护理质量的动态;2. 对于积极参与报告的护理人员,将给予表扬和奖励;3. 对于未按要求参与报告或隐瞒不良事件的护理人员,将进行严肃批评和纪律处分。
护理不良事件的处理与报告制度(5篇)
护理不良事件的处理与报告制度一、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件,如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护下的跌倒)等。
二、护理不良事件的范围(一)用药错误病人住院期间,护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度,打错针、发错药,采血错误等。
(二)非计划性拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
(三)手术患者、手术部位发生错误。
(四)意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
三、护理安全(不良)事件的分级(Ⅰ级)警告事件--非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;(Ⅱ级)不良后果事件--因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;(Ⅲ级)未造成后果事件--虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;(Ⅳ级)隐患事件--由于及时发现错误,未形成事实。
四、处置(一)发生护理不良事件后,首先应积极采取补救措施,最大程度降低对患者的损害。
(二)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管,不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换,相关标本必须保留,以备鉴定。
违反规定者要追究相关责任。
(三)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷,均由安排者承担责任。
(四)科室设护理不良事件登记本。
不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外,应登记事实经过、原因及后果。
科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会,向护理部递交护理不良事件报告表。
五、上报程序:(一)一般不良事件当事人及时报告护士长,采取有效措施将损害降低到最低程度,护士长____小时内报告护理部。
不良事件报告及管理制度
报告内容
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、住院号、发生 时间、地点等基本信息。
不良事件描述
详细描述不良事件的经过、症状、体征及后 果等。
初步判断及处理措施
发现者对不良事件的初步判断及采取的相应 处理措施。
相关建议及改进措施
发现者提出的相关建议及改进措施,以预防 类似不良事件的再次发生。
2023
PART 03
事件描述
某医院护士给患者输错药液,导致患者病情 恶化。
原因分析
护士疏忽大意,未认真核对药液标签。
处理措施
对护士进行处罚,加强护理安全培训,建立 严格的核对制度。
预防措施
加强护理人员培训和管理,完善护理操作流 程和规范,确保护理安全。
2023
PART 06
不良事件报告和管理制度 的改进建议
REPORTING
提高报告意识
培训和教育
通过定期的培训和教育活动,提 高员工对不良事件报告和管理制 度的认识和理解,明确报告的必 要性和重要性。
宣传和推广
通过各种渠道宣传不良事件报告 和管理制度,让员工充分了解其 目的、意义和操作流程。
鼓励和激励
建立奖励机制,鼓励员工积极报 告不良事件,并对报告者给予适 当的奖励和激励。
2023
不良事件报告及管理 制度
REPORTING
2023
目录
• 不良事件的定义和分类 • 不良事件报告制度 • 不良事件管理制度 • 不良事件的预防和控制 • 不良事件案例分析 • 不良事件报告和管理制度的改进建议
2023
PART 01
不良事件的定义和分类
REPORTING
定义
不良事件是指在诊疗过程中发生的任何 不期望的或可能对患者的健康造成负面 影响的事件,包括但不限于医疗事故、 药物不良反应、感染、意外伤害等。
不良事件根因分析管理制度
不良事件根因分析管理制度一、引言不良事件是指在医疗卫生过程中,因医疗机构或医务人员的原因,而对患者造成意外损害、伤害或死亡的事件。
不良事件的发生给医疗机构和医务人员带来了巨大的责任和压力,也对患者和家属造成了不可挽回的伤害。
因此,对不良事件的根因分析管理制度的建立和完善显得至关重要。
二、不良事件的影响1.对医疗机构的影响:不良事件的发生,不仅对医疗机构的声誉产生负面影响,也会导致患者对医疗机构的信任度大大下降。
这不仅会影响医疗机构的运营和发展,还可能会导致医疗机构的闭院。
2.对医务人员的影响:医务人员是医疗机构中最核心的一环,而不良事件的发生对医务人员的心理状态和职业素养都会产生不良影响。
对医生和护士等医务人员的责任心和职业素养产生负面影响,导致医疗质量下降。
3.对患者和家属的影响:不良事件的发生往往意味着患者或家属的权益受到损害。
这不仅会导致患者对医疗机构产生怀疑,同时也会加重患者和家属的负面情绪,影响患者的康复和治疗。
总之,不良事件的发生给医疗机构、医务人员、患者和家属带来了严重的影响,因此有必要建立和完善不良事件的根因分析管理制度,预防不良事件的发生。
三、不良事件的根因不良事件的根因通常可以分为以下几个方面:1.人为因素:医务人员的操作失误、疏忽大意、技术水平不足等都可能导致不良事件的发生。
2.制度管理方面:医疗机构的管理制度不完善、流程不规范、设备维护保养不及时等都是导致不良事件发生的重要原因。
3.环境因素:工作环境的不良、设施设备的不完善、医疗资源的不足等也可能导致不良事件。
以上种种根因都是导致不良事件发生的重要原因,因此,医疗机构需要建立和完善相应的不良事件的根因分析管理制度,以预防和减少不良事件的发生。
四、不良事件的根因分析管理制度的建立和完善1.建立完善的不良事件报告系统:医疗机构应当建立完善的不良事件报告系统,明确不良事件的报告流程和要求,并鼓励医务人员发现和报告不良事件,确保不良事件的及时发现和报告。
不良事件根本原因分析(RCA)制度
不良事件根本原因分析(RCA)制度为寻找医院质量(安全)不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任,制定预防措施和可执行的计划,避免类似事件再次发生,保障患者安全,依据《医疗质量管理办法》《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》等文件精神,特制定此制度。
一、定义,根本原因分析(RCA)是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法,据此形成改进计划,避免类似事件再次发生。
二、不良事件根本原因分析(RCA)范围:I级医疗安全(不良)事件及部分分严重的Ⅱ级医疗安全(不良)事件,除按照《**县妇幼保健院医疗安全(不良)事件报告制度》相关规定进行报告外,对事件进行根本原因分析(RCA).三、涉及部门及人员职责:职能部门将Ⅰ、Ⅱ级医疗安全(不良)事件上报分管院长,分管院长呈报院长;在明确事件性质的48小时内,由院长指派分管院长确定主管部门及负责人,启动RCA.四、RCA基本步骤:(一)成立RCA小组,成员5—8人。
1级医疗质量(安全)不良事件RCA小组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员(分管院长、质控科科长、医务科科长、护理部主任)。
Ⅱ级医疗安全(不良)事件由医院职能管理部门牵头组织,成员包括科室质量与安全小组成员。
(二)事件调查与资料收集:事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、会议记录、事件相关文件、相关文献报告等,运用流程图对资料进行排列。
(三)分析原因:经RCA小组成及集体讨论找出相关因素,运用鱼骨图等进行分析,找出事件发生的远端原因并确认根本原因。
(四)改进计划:RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划,由相关部门贯彻执行。
(五)填写分析报告:在事件发生后30天撰写分析报告,上报医院质量与安全管理委员会。
(六)追踪后续处理:RCA小组追踪事件的后续处理情况,督导相关部门执行改进计划,落实整改措施,防止类似不良事件的再次发生。
附:1、不良事件的培训全套资料2、每季度不良事件的分析(见附件3.5.9.1)。
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【密级:□公开■内部□秘密】1目的鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息和改进建议,增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力,从而实现医院安全目标。
2范围全院各部门、各科室3职责3.1工作人员发生或发现不良事件立即处理,同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。
3.2各科室负责人3.2.1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。
3.2.2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。
3.2.3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。
3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门接到各科室报来的不良事件与近似错误信息,将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见和改进措施,并适时进行追踪检查评价,对本部门分管的警训事件和严重度评估分级(SAC)1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析(RCA),形成分析报告,呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。
3.4质管办接收全院不良事件,对跨部门的警训事件和严重度评估分级(SAC)1级、2级的不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。
每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。
3.4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性质的48小时内,启动RCA。
4 定义4.1不良事件指在医疗机构中发生的、任何预料之外的,不期望的可能影响患者诊疗结果,增加患者的痛苦和负担的事件,以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。
按不良事件严重程度分为四类:4.1.1警讯事件涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。
严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。
主要包括以下内容:4.1.1.1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡(如:因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿的死亡、自杀等;4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失;4.1.1.3 手术部位错误、操作错误和患者错误;4.1.1.4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染的器官或组织二造成感染慢性疾病或绝症;4.1.1.5 婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家;4.1.1.6 强奸、职场暴力,例如在医院现场攻击(导致死亡或功能永久丧失);或谋杀(蓄意杀害)患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或小贩等。
4.1.2异常后果事件:未达到警讯事件程度的所有已经发生并造成异常后果的不良事件。
4.1.3未造成后果事件:虽然发生了错误事实,但未造成异常后果。
4.1.4临界差错:指一个或多个环节出现错误,但因为不经意或是及时的介入行为,使原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。
例如:用药近似错误:发生在院内药品管理/储存/调配/运输等流程中的差错,但在药用于患者前,被中途拦截且没有对患者造成伤害;诊疗近似错误:在诊疗过程中,一旦工作人员操作不当将会对患者造成严重后果,但错误的操作被及时发现或制止,而最终没有对患者造成伤害。
4.2根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法。
5程序5.1根据不良事件类型分为以下10类,工作人员遇到下列情况需要进行报告:5.1.1医疗医技相关不良事件5.1.1.1医疗处置事件:误诊、误治等。
5.1.1.2手术相关不良事件:术前诊断和术后诊断之间的存在重大差异(疾病部位、性质、病理)、各类手术并发症、手术部位错误、手术患者错误、手术类型错误、异物遗留在患者体内等事件。
5.1.1.3麻醉镇静相关事件:麻醉和中深度镇静过程中的不良事件。
5.1.1.4非预期事件:非预期重返ICU或延长住院事件等。
5.1.1.5管路事件:包括导管操作事件等。
5.1.1.6跌倒事件:非预期情况下,患者身体的某部分接触到地面或其他低处。
5.1.1.7压疮事件:是由于局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
5.1.1.8其他护理不良事件:各种护理缺陷及其他护理相关不良事件。
5.1.1.9医技检查事件:检查部位错误、检查患者错误、标本错误等。
5.1.2 用血不良事件5.1.2.1输血不良反应:包括可疑或确定的溶血性、细菌污染性等严重的输血不良反应。
5.1.2.2输血相关事件:因医嘱开立、备血、储存、传输不当引起的输血相关事件、输血错误等。
5.1.3药品不良事件5.1.3.1药品不良反应:是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
5.1.3.2用药差错和临界差错: 指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
5.1.3.3药品质量问题:如药品破损、包装标识模糊不清、内有异物等。
5.1.4 院内感染不良事件:院内感染事件、院内感染爆发事件。
5.1.5 职业暴露事件:包括针刺伤、锐器伤等。
5.1.6医疗设备、器械不良事件:医疗器械、设备在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。
5.1.7 公共意外事件:食物中毒、危险物品泄漏事件、辐射源泄漏、火灾、医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故等。
5.1.8 行政后勤事件:5.1.8.1治安事件:患者和工作人员遭到外来人袭击;患者和医院财产被盗和被损坏;工作人员、患者、家属及来访者等之间产生矛盾导致损伤等。
5.1.8.2物品运送事件:如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。
5.1.8.3设施异常事件:医院建筑、通道、水电暖等异常事件。
5.1.9 人体受试者研究相关不良事件:临床药物试验、新技术项目研究等人体受试者研究相关的不良事件。
5.1.10其他不良事件:其他未归类事件。
5.2 报告时限:5.2.1 警讯事件30分钟内电话报告相关职能科室(非工作时间报告行政总值班),并于12小时内登录医院内网-不良事件上报系统,按规定填写上报。
5.2.2 异常后果事件、未造成后果事件、临界差错在24小时内登录医院内网-不良事件上报系统,按规定填写上报。
5.3上报权限:5.3.1本院工作人员负责不良事件上报。
5.3.2医学生、进修生发生发现相关事件报告带教老师,由带教老师负责不良事件上报。
5.3.3医院外包工作人员发生或发现相关事件报告责任管理部门工作人员,由其负责不良事件上报。
5.4 报告程序:5.4.1院内上报流程,详见附件。
5.4.2上报卫生行政部门:医务部、设备科、院感办、输血科、药学部接到相关事件后按卫生行政部门规定种类和时间报告上级行政主管部门。
5.4.3每季度统计分析报质管办。
5.5 报告部门归属及分析:5.5.1医务部:医疗医技相关不良事件中除护理相关事件外的其他不良事件收集及分析;5.5.2护理部:医疗医技相关不良事件中护理相关不良事件收集及分析;5.5.3设备科:医疗设备、器械等相关的不良事件收集及分析;5.5.4总务部:后勤管理范围内的不良事件,负责行政后勤事、公共意外不良事件收集及分析;5.5.5输血科:输血不良反应、输血相关事件收集及分析;5.5.6医院感染管理办公室:院内感染相关事件、职业暴露事件收集及分析;5.5.7药学部:药品不良反应、用药差错和临界差错、药品质量问题的收集及分析;5.5.8科教科:人体受试者研究相关事件收集与分析;5.5.9保卫科:治安事件、电梯事件收集与分析;5.5.10质管办:无法归类不良事件收集及分析;所有不良事件汇总分析。
5.6不良事件分级及处理:5.6.1 损害程度分级:0级-临界差错:事件已发生,但在执行前被制止;1级-无伤害:事件发生并已执行,但未造成任何伤害;2级-轻度伤害:生命体征无改变,需进行临床观察及一般处理,不需增加额外照护;如表皮发红、擦伤、淤青等。
3级-中度伤害:部分生命体征有改变,需进一步临床观察及对症处理,需额外的探视、评估、观察和处置;如测血压、血糖、脉搏次数比平常次数增多;拍X线、抽血验尿检查、包扎缝合止血治疗、1-2剂药物治疗等。
4级-重度伤害:生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;除额外的探视、评估、观察外,还需手术、住院或延长住院处理;如骨折、气胸等需延长住院。
5级-极重度伤害:事件造成永久性功能丧失。
6级-与患者病情的自然发展或基本状况无关的的死亡严重程度如当下无法判定时,请主管部门依实际经验和后续追踪情形做判定。
5.6.2行政事件严重度评估5.6.3 严重度评估分级(Severity Assessment Code,简称SAC):是依据损害严重程度与事件发生频率为两轴所呈现的风险矩阵。
5.6.4主管职能科室在接收到事件后的处理:5.6.4.1警讯事件及SAC1级事件(极度危险事件):主管职能科室在接收到事件后24小时内上报分管院长,分管院长即时报告院长,由院长指定负责人在45天内完成RCA(根本原因分析),并采取改进措施。
5.6.4.2 SAC2级事件(高度危险事件):主管职能科室在接收到事件后72小时内上报分管院长,分管院长即时报告院长,由院长指定负责人在45天内完成RCA(根本原因分析),并采取改进措施。
5.6.4.3 SAC3级事件(中度危险事件):一周内告知相关部门管理者,讨论改善。
5.6.4.4 SAC4级事件(轻度危险事件):进行数据统计,每季度进行趋势分析。
5.7 RCA分析的基本步骤:5.7.1 成立RCA小组:根据事件性质,事件主管部门挑选RCA小组成员,成立RCA小组。
小组的组成、规模、复杂程度取决于事件的严重程度,成员一般5-8名,最好不超过10人。
小组成员包括组长、事件相关流程且具有相关专业知识的临床一线人员、相关部门的管理人员、熟悉RCA运用方法的管理人员。
成员挑选时遵循利益回避原则。
5.7.2事件调查及资料收集:事件发生有关的人员的谈话、病历、事件经过材料、会议记录、事件相关的文件等,运用工具如流程图等对资料进行排列。
5.7.3分析原因:主管部门将上述整理好的资料分发给小组成员,经RCA小组成员集体讨论找出相关的因素,运用鱼骨图、决策树等工具进行分析,找出事件发生的近端原因并确定根本原因。
5.7.4行动计划:寻找可改善的流程,并制定改善流程计划,交相关部门落实。
5.7.5 分析报告:RCA主管部门追踪措施的落实及改进成效,并汇总整理相关材料,最后形成一份RCA报告。