《中医基础理论》讲课稿：疾病的传变

《中医基础理论》讲课稿：疾病的传变好，同学们现在上课。

上一节我们讲了病位的传变，讲到外感疾病的一般传变规律，讲授了六经传变和卫气营血传变以及三焦传变，那么内伤疾病按照什么传变规律传变呢？下面我们讲内伤杂病的传变。

中医学把内伤疾病与外感病相对，称为杂病，简称内伤和外感，内伤疾病又称为杂病。

那么内伤疾病的传变规律，由于脏腑和经络，讲十二经脉的时候讲属腑络脏，属脏络腑，那就是说脏腑系统和经络系统构成一个完整的系统，它们之间既有区别又有联系。

所以内伤疾病传变主要是指脏腑经络的传变。

一、用经络学说来说，叫做经络传变。

是指按照经络学说看，某一经发生的病变，又传给另一经。

一般来说，按照表里的关系，属脏络腑的关系，属腑络脏的关系进行传变。

比如，手太阴肺经有病，或者足厥阴肝经有病，在经络循行过程中发生的病变，那么它又会出现另一经的病变。

把这种经络之间的传变，比如，肝经有病，再见到肝的经脉循行部位出现了各种各样的症状，可是足厥阴肝经最后它要注入肺，手太阴肺经，复注于手太阴肺经以后，除了从手太阴肺经出来，进入第二个循环的循行，因此又会出现肺经的病变，由肝经入肺经。

这就叫什么呢？经络相传。

将来同学们在学习十二经的病候的时候，学习《针灸学》讲十二经病候，讲经络的病机，再进一步来理解经络和经络之间，因为它们之间是相通的，所以这经有病可以传到另一经去。

按照经络气血流注的次序和经络之间的表里关系来传变叫经络相传。

前面我们讲心移热于小肠时候是从脏腑之间的关系来讲的，心和小肠怎样构成表里关系？其中有一个学说就是经络互属，经络相连，靠经络把它联系到一起的。

所以心经有病，舌质红，舌碎痛，可以表现为小肠病变，心移热于小肠，表现为小便尿赤、尿痛、尿急，把心经的病变传到小肠经去了。

就是心经和小肠经两经都有病。

讲脏火，心火下移小肠，用经络学说来讲，心经的病变传移到小肠，手太阳小肠经发生病理改变。

二、是经络与脏腑之间的传变。

它有两种形式，（一）先经脉有病，然后传至内属的脏腑；或者先脏腑有病传给经络。

由经脉有病传至脏腑，我们前面讲过表邪入里，由表入里，体现出由表层进入深层。

比如，我们刚才讲那个六经传变，就是外感风寒，它叫足太阳膀胱经。

将来学习《伤寒论》经络的时候讲，足太阳膀胱经有病，表现是发热恶寒、关节疼痛、头项强痛、咳嗽、脉浮紧，这个表证进一步发展内舍于肺，会出现咳嗽、胸痛、咳痰，那就由经络传至脏腑。

它体现了前面我们讲由表入里。

还有一种形式，先脏腑有病，然后传给经脉。

我们在前面讲经络学说临床应用的时候，经络是反映病邪的病变部位的一个途径。

脏腑的肺有病，阴阳寒热失调，除了它有特殊症状之外，常常会反映在手太阴肺经循行过程中局部的病理改变。

现在学习经络学说，经络诊断，沿着经络的循行部位，用两个手指按，找结节，找患者不舒服的地方。

这是什么呢？内脏的病变，由里出表，通过经络反映到经脉循行部位上发生病变，所以根据这个进行病位诊断。

这个属于什么呢？内脏有病，通过经脉反映出来。

将来同学们在学习经络病候的时候来进一步理解。

比如，手少阴心经、手太阴肺经，心和肺内脏有病，它可以通过它的经脉反映出来。

同学们将来学习临床课的时候，讲手少阴心经病变，沿着上肢内侧后缘走，疼痛、胸痹疼痛，讲胸痹，心阳不振，疼痛它会通过这个手臂反映出来，沿着上肢部内侧后缘反映。

这是什么意思呢？内脏有病，传到经脉，由经脉反映出症状。

这个手足青至节，朝发夕死，中医在《内经》就把急性心肌梗塞濒死的那个形象描写得非常清楚的，朝发夕死，手足青至节。

立刻就完了，阴阳离决，手足青至节。

那么就是心有病，阴阳气血失和，那是心脉痹阻，很快通过经脉循行部位反映出来，手足青至节，沿这个（上肢部内侧后缘）疼痛，像胸痛彻背，背痛彻心，反映出体表的症状。

这个症状有固定的规律，是内属的脏腑和相连属的经脉，通过经脉的循行部位反映出来，这叫脏腑有病传给经脉。

两种形式，符合前面我们说里病出表。

当然它反映的传变不是疾病向愈的意思，就是内里的脏腑有病，它会通过它所络属的经脉循行部位反映出它的症状来，病理改变来。

三、也是我们学习的重点，将来内伤疾病用得最多的，就是脏腑之间的传变。

因为五脏和六腑，脏和腑，一表一里的关系，一阴一阳。

一般来说脏病难治，腑病易医，就是脏病比较重，腑病比较轻。

一般来说，这是一个规律。

由腑传及脏，原来腑有病，最后传至脏的病，最后脏腑都有病，标志着病情较重，趋势（较重）。

反之，先有脏病，后及腑，与由腑至脏相比较而言，其病变的病理强度较为轻，这是一般的规律。

就是传变的结果，一般的规律、趋势。

脏腑病变主要是按照五行生克制化的规律来传变的。

按照脏腑五行生克制化的规律来传变，在我们前面讲五行学说在病理学上的应用已经讲过了。

我们前面讲，（一）在发病学上主时发病，按五脏的配伍和五行的规律。

（二）传变规律。

传变规律包括按照母子关系传变，子病及母，母病及子；按照生克制化的规律传变，有相乘和相侮。

又讲了一旦某个脏腑出现太过不及的时候，乘和侮同时存在。

这个我们在前面已经都讲过了，这里不再进一步去重复。

只要求同学们掌握脏腑之间的传变规律。

首先掌握按照五行生克制化的规律的传变。

回忆我们前面讲五行学说，讲生克制化的时候，乘侮的规律的时候讲，以木为例，画了个菱形图，那是讲乘和侮，再把母子关系结合起来，任何一个脏有病，它一旦在病理上（传变），既可以出现母子相传，又可以出现乘侮相传，这两者结合起来构成了某一脏的生克制化传变规律。

一脏有病，一旦发生病理传变，可以出现五种不同的病理结果。

按照母子相传出现两个；按照乘侮相传出现三个，加上它本脏，出现三个。

那么五脏按照《内经》的话就是五五二十五，它形成一个传变规律。

这是按照我们前面讲的脏腑生克制化来传变，任何一脏除了母子相传之外，和乘侮相传都体现了五个。

按照这四种关系处理，加上它本脏有病，一共是五种形式的传变。

自身传变和其他脏腑按照母子、乘侮传变，体现了五种传变规律。

内伤疾病，这是最一般的规律。

在这个基础之上，再掌握传统上，它有内伤生克制化传变，仍然有一个顺传和逆传。

大家注意，一般来说，按照母子相传和相乘传变，谓之由母及子和相乘传变，一般来说把它叫做顺传。

反之，子盗母气，就是先有子病后有母病或者是反侮相传，把它称之为逆传，一般这样来规定。

这里面生克制化传变，这里的顺传、逆传，将来同学们在读《难经》的时候，和那里讲的逆传和顺传是不同的概念，注意我们这里定义母病及子和相乘传变，定义它为顺传。

相反，子盗母气和反侮相传变，定义它为逆传，这是一般的内脏疾病里讲生克制化传变常常用这几个术语，要和《难经》讲顺传和逆传要区别开来。

同学们回去，拿出任何一脏为例，自己来推出，按照母子传变两种形式，按照乘侮相传变的两种形式，加上它自己，一共五种形式来把它推出来。

一脏有病，按照五行生克制化，大致它的传变规律是什么？结合我们前面讲的五行学说生克制化的传变规律，异常的传变规律表现为（什么），用它说明病变的演变趋势，把它都画出来。

在这个基础上，到了高年级以后，进一步去学习五脏互藏这个概念。

那么最后形成，用现在的话叫做多维立体来理解脏腑的传变规律，真正来通过它，体现了中医学在病理演变规律上因果之间的非线性关系。

这是内伤病的传变规律，最难学的是脏腑之间的生克制化的传变规律。

尤其是把相生传变和相克传变综合到一起以后，既要有生，又要有克，实际上就等于正常的制化规律的异常。

这种传变规律是按照异常的制化规律来传变，正常叫制化，相生和相克的结合；那么异常情况下，这个生克的结合都处于一个太过和不及的状态。

实际上我们讲的生克制化传变，病理情况下的生克乘侮传变规律，就是异常情况下的制化规律。

把前面讲的知识和这结合起来，来说明脏腑之间的规律。

为什么要学习这个规律？1.在病变的条件下，用整体系统的思想方法来看待疾病的运动规律，这是一。

2.正确地判断脏腑之间病变的因果关系。

3.正确地判断，按照这个规律判断疾病的演变趋势。

掌握疾病的演变趋势不仅有诊断学意义，更重要的（是）来指导中医学如何来治未病，如何防范于未然，这是掌握内伤疾病中脏腑生克制化传变规律一个重要意义。

中医学（历史上），有这样的医生，用这些规律去判断病人的轻重，生死，结合自己的经验，按照这个规律判断、推断出这个病什么时候加重。

现在，病人大致在什么情况下，应该阴阳离决了，他是按照这个表现规律来推断的。

所以掌握这个规律对于辨证论治，对于正确的判断预后、及时切断病邪演变的途径有非常重要的意义。

总之，我们上面讲的是病位的传和移，变化，讲了外感疾病的传变规律，内伤疾病的传变规律，这是一般规律。

从《内经》开始，历代医家都强调除了一般规律之外，有的情况下不遵循这个规律来传变。

外感疾病的特殊传变规律，就是不按照一般规律来传变，它提出了几个概念。

而内伤疾病，虽然没有明确提出来直中、越经传、合病、并病、逆传、逆传心包，没有提出这些概念，可是从《内经》开始，历代医家、历代文献都强调，《内经》开始强调的。

我们刚才讲五脏系统按照生克制化的规律来传变，这种传变叫做五脏相通、依次相传，气化相通、依次相传。

《内经》又跟上一句，还有不以次相传者。

什么意思呢？不按照这个规律传变。

把两句话放在一起，五脏气化相通，一般规律依次相传；也有不依次相传。

把这两者结合起来，气化相通可以按照一般规律传，也可以不按一般规律传，这样才完整地理解了五脏之间的生克制化的传变规律。

这句话告诉我们什么呢？将来在临床判断病人辨证论治的时候，不能把上面讲的那些，外感疾病传变规律，内伤疾病的经络脏腑，特别是五脏之间生克制化的传变规律，当作一种固定不变的公式，按图索骥，不能是这样的。

因为从《内经》开始，就告诉我们，依次相传，也有不依次相传。

啥意思呢？就得辨证论治，有是证就有是传。

这个传不传就看它的临床表现出来或没表现出来。

有，就意味它已经传了；没有，那就没传。

它按什么规律传？决定（于）这个证的辨证结果。

最终还落实到辨证，正确的辨证，由证推出它怎么传来的，不是按照理论推出它怎么传。

你说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，是“见肝之病，知肝传脾”按照相乘的规律肯定能传，一知道这种趋势，它下一段肯定传到脾去。

传没传到脾，看出没出现脾的症状。

把这两者结合起来才能正确判定，应用内伤疾病的传变规律的判定。

治疗也是如此。

我现在既有肝郁又有脾虚，肝脾都同时病了，那我治疗的时候，就不是仅仅来治肝，既要疏肝，还得健脾，传的结果两经都有病，两个脏器都有病。

如果没有出现脾的症状，仅仅是肝气郁结，想到下一阶段是脾，张景岳说明白了“当先实脾”，不疏肝，吃四君子汤，补中益气汤就可以了。

用这个理论来治疗，肝郁就是慢性肝炎，肝郁滞不畅，但是都有脾胃、消化道症状，严重发展到肾的病变。

所以慢性肝炎的演变规律，肝、脾、肾这三脏。

按照这个道理，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，即使没有出现脾胃症状，肝炎，那你就以脾为中心来调整它，同样可以治好了肝郁，同样可以治肝炎，四君子汤可以治慢性肝炎的。