危重病患者输液治疗的选择
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危重病患者输液治疗的选择
病例
• 男性, 70岁, 2001年1月9日入院 • 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天
– 12天前
• 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力
– 4天前
• 寒战高热, 体温39.5C • CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 • 头孢呋肟治疗无效
– 1天前
• 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg)
– Hct < 38%
• 原因
– 采血(平均失血量: 70 mL/天/人) – 慢性疾病造成的贫血 – 促红细胞生成素(EPO)水平不足 – 网织细胞反应差
危重病患者输血治疗的现状
• 住ICU超过1周患者的输血治疗1, 2
– 85%的患者输血量 1个单位 – 平均9.5个单位
• 接受输血治疗的危重病患者中, 25 – 30%输注陈旧血
100
死亡危险性:
90
Hb 8 g/dl时每下降1 g/dl增加2.5倍(95%CI 1.9 – 3.2)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
7
24
28
32
54
56
99 N
1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 5,1-6,0 6,1-7,0 7,1-8,0
手术后[Hb]
Carson et al., Transfusion 2002;42:812-818
急性贫血时适应性反应的机制
VO2 = Q · Hb · 1,31 · (SaO2 - SvO2)
Q
SvO2
对急性失血的适应机制
Lmin-1m-2 %
心脏指数
6
78
SvO2
76 5
74 4
72
3
70
2
68
40 60 80 100 120 140 40 60 80 100 120 140
Hemoglobin, g/dL
循血环管容内量容量
晶体液 / 胶体液
氧氧输含送量能力
红细胞
止止血血
血小板 + 凝血因子
慢性贫血
红细胞
氧含量
长期适应性反应:
对慢• 2,性3 D贫PG血 的长期适应性反应在急
• 小静脉血管直径
性贫• 左血心室时舒并张无及收作缩用容积, 也 不能改善患
• 每搏输出量及心输出量
者对• 左急心室性肥贫厚血的耐受!
病例
入ICU时 • BT 37.2C • HR 130 bpm • BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) • SpO2 78% • 双肺散在湿罗音
病例
• 诊断
– 重度社区获得性肺炎
• 可能致病菌
– 肺炎链球菌 – 流感嗜血杆菌 – 不典型致病菌
• 选用抗生素
病原微生物检查
PVRI 331
危重病患者的输液选择
晶体
胶体
血和血制品
天然胶体 人造胶体
▪ 0,9% NaCI ▪ 乳酸林格液
▪ 白蛋白
▪ 明胶
▪ 右旋糖酐
▪ 羟乙基淀 粉
▪ 全血 ▪ 浓缩红细胞 ▪ 血浆 ▪ 血浆蛋白
危重病患者的输液选择
晶体
胶体
血和血制品
天然胶体 人造胶体
▪ 0,9% NaCI ▪ 乳酸林格液
Hemoglobin, g/dL
Weiskopf et al., JAMA 1998; 279: 217-21
对急性失血的适应机制
健康志愿者DO2和Hb临界值
16
DO2
14
and
12
VO2 (mL·kg-1·min-1) 10
8
Volunteers, n = 8, age 19-28 yrs
VO2 DO2
▪ 白蛋白
▪ 明胶
▪ 右旋糖酐
▪ 羟乙基淀 粉
▪ 全血 ▪ 浓缩红细胞 ▪ 血浆 ▪ 血浆蛋白
什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞 前瞻性观察
25000
20000
15000
10000 5000
0
年龄
Wells et al., BMJ 2002;325:803-4
0–4 5–9 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69
急性贫血时适应性反应的局限性
VO2 = Q · Hb · 1,31 · (SaO2 - SvO2)
Q
SvO2
冠状动脉狭窄 充血性心力衰竭
全身性感染 药物
低血容量
气体交换 P50
手术后贫血与30天病死率
30天住院病死率 (%)
回顾性队列研究, 300名Jehovas‘ witnesses教派患者, 手术后Hb <8g/dl
70 – 74 75 – 79 80 – 84
85
每年红细胞用量
什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞 前瞻性观察
妇产科 其他 6.3% 1.4%
外科 40.7%
内科 51.6%
Wells et al. BMJ 2002; 325: 803-4
ICU患者贫血的原因
• 95%的患者在第3天时表现贫血
• 需要认定哪些患者无需输血治疗
1. Corwin HL, et al. Chest 1995; 108: 767-71. 2. Groeger JS, et al. Crit Care Med 1993; 21: 279-91.
急性失血的治疗选择
丢失 血浆 红细胞 凝血因子 血小板
病理生治理疗改选变择:
• 痰培养(-) • 血清学
– 支原体(-) – 衣原体 IgG IgM
1/10 1:256 -1/12 1:512 1:32
病例
• 呼吸功能支持(SIMV + PSV)
– FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O – SpO2 92%
• 循环支持
– 羟基淀粉500 ml扩容无效 – DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min – BP 110/70 mmHg
*
‡
*
6
4
2
*
* p < 0.05 vs. Hb 12.5; ‡ p < 0.05 vs. without esmolol
0 4.7 ± 0.2 4.8 ± 0.2 12.5 ± 0.8
+ Esmolol
Hemoglobin (gBiblioteka BaidudL)
Lieberman et al, Anesthesiology 2000; 92: 407-13
病例
放置肺动脉漂浮导管
• HR • CVP • CI • SVRI • NE
130 9 1.96 2524 1.0
MAP 71 PAWP 9
PVRI 529
病例
扩容3000 ml后
• HR • CVP • CI • SVRI • NE
103 12 3.63 2182 1.0
MAP 118 PAWP 18
病例
• 男性, 70岁, 2001年1月9日入院 • 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天
– 12天前
• 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力
– 4天前
• 寒战高热, 体温39.5C • CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 • 头孢呋肟治疗无效
– 1天前
• 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg)
– Hct < 38%
• 原因
– 采血(平均失血量: 70 mL/天/人) – 慢性疾病造成的贫血 – 促红细胞生成素(EPO)水平不足 – 网织细胞反应差
危重病患者输血治疗的现状
• 住ICU超过1周患者的输血治疗1, 2
– 85%的患者输血量 1个单位 – 平均9.5个单位
• 接受输血治疗的危重病患者中, 25 – 30%输注陈旧血
100
死亡危险性:
90
Hb 8 g/dl时每下降1 g/dl增加2.5倍(95%CI 1.9 – 3.2)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
7
24
28
32
54
56
99 N
1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 5,1-6,0 6,1-7,0 7,1-8,0
手术后[Hb]
Carson et al., Transfusion 2002;42:812-818
急性贫血时适应性反应的机制
VO2 = Q · Hb · 1,31 · (SaO2 - SvO2)
Q
SvO2
对急性失血的适应机制
Lmin-1m-2 %
心脏指数
6
78
SvO2
76 5
74 4
72
3
70
2
68
40 60 80 100 120 140 40 60 80 100 120 140
Hemoglobin, g/dL
循血环管容内量容量
晶体液 / 胶体液
氧氧输含送量能力
红细胞
止止血血
血小板 + 凝血因子
慢性贫血
红细胞
氧含量
长期适应性反应:
对慢• 2,性3 D贫PG血 的长期适应性反应在急
• 小静脉血管直径
性贫• 左血心室时舒并张无及收作缩用容积, 也 不能改善患
• 每搏输出量及心输出量
者对• 左急心室性肥贫厚血的耐受!
病例
入ICU时 • BT 37.2C • HR 130 bpm • BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) • SpO2 78% • 双肺散在湿罗音
病例
• 诊断
– 重度社区获得性肺炎
• 可能致病菌
– 肺炎链球菌 – 流感嗜血杆菌 – 不典型致病菌
• 选用抗生素
病原微生物检查
PVRI 331
危重病患者的输液选择
晶体
胶体
血和血制品
天然胶体 人造胶体
▪ 0,9% NaCI ▪ 乳酸林格液
▪ 白蛋白
▪ 明胶
▪ 右旋糖酐
▪ 羟乙基淀 粉
▪ 全血 ▪ 浓缩红细胞 ▪ 血浆 ▪ 血浆蛋白
危重病患者的输液选择
晶体
胶体
血和血制品
天然胶体 人造胶体
▪ 0,9% NaCI ▪ 乳酸林格液
Hemoglobin, g/dL
Weiskopf et al., JAMA 1998; 279: 217-21
对急性失血的适应机制
健康志愿者DO2和Hb临界值
16
DO2
14
and
12
VO2 (mL·kg-1·min-1) 10
8
Volunteers, n = 8, age 19-28 yrs
VO2 DO2
▪ 白蛋白
▪ 明胶
▪ 右旋糖酐
▪ 羟乙基淀 粉
▪ 全血 ▪ 浓缩红细胞 ▪ 血浆 ▪ 血浆蛋白
什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞 前瞻性观察
25000
20000
15000
10000 5000
0
年龄
Wells et al., BMJ 2002;325:803-4
0–4 5–9 10 – 14 15 – 19 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 65 – 69
急性贫血时适应性反应的局限性
VO2 = Q · Hb · 1,31 · (SaO2 - SvO2)
Q
SvO2
冠状动脉狭窄 充血性心力衰竭
全身性感染 药物
低血容量
气体交换 P50
手术后贫血与30天病死率
30天住院病死率 (%)
回顾性队列研究, 300名Jehovas‘ witnesses教派患者, 手术后Hb <8g/dl
70 – 74 75 – 79 80 – 84
85
每年红细胞用量
什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞 前瞻性观察
妇产科 其他 6.3% 1.4%
外科 40.7%
内科 51.6%
Wells et al. BMJ 2002; 325: 803-4
ICU患者贫血的原因
• 95%的患者在第3天时表现贫血
• 需要认定哪些患者无需输血治疗
1. Corwin HL, et al. Chest 1995; 108: 767-71. 2. Groeger JS, et al. Crit Care Med 1993; 21: 279-91.
急性失血的治疗选择
丢失 血浆 红细胞 凝血因子 血小板
病理生治理疗改选变择:
• 痰培养(-) • 血清学
– 支原体(-) – 衣原体 IgG IgM
1/10 1:256 -1/12 1:512 1:32
病例
• 呼吸功能支持(SIMV + PSV)
– FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O – SpO2 92%
• 循环支持
– 羟基淀粉500 ml扩容无效 – DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min – BP 110/70 mmHg
*
‡
*
6
4
2
*
* p < 0.05 vs. Hb 12.5; ‡ p < 0.05 vs. without esmolol
0 4.7 ± 0.2 4.8 ± 0.2 12.5 ± 0.8
+ Esmolol
Hemoglobin (gBiblioteka BaidudL)
Lieberman et al, Anesthesiology 2000; 92: 407-13
病例
放置肺动脉漂浮导管
• HR • CVP • CI • SVRI • NE
130 9 1.96 2524 1.0
MAP 71 PAWP 9
PVRI 529
病例
扩容3000 ml后
• HR • CVP • CI • SVRI • NE
103 12 3.63 2182 1.0
MAP 118 PAWP 18