深静脉穿刺技术
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2、穿刺导管易于固定，辅料不跨越关节， 易于清洁和更换，便于置管后护理
3、不影响患者颈部和上肢的活动
锁骨下静脉
➢ 缺点： 1、穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险， 且误伤后不易压迫止血，甚至形成假性
动脉瘤
2、针干与皮肤角度过大时有穿破胸膜和肺 组织的可能
股静脉
股静脉
➢ 体位：1、病人仰卧位 2、穿刺侧下肢膝稍曲 3、髂关节外旋外展45°
中心静脉置管术
昆明医科大学第二附属医院麻醉科李琼凤
中心静脉 ？
指距离心脏较近的大静脉
中心静脉穿刺适应证 ➢ 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救
➢ 监测中心静脉压：估计术中将出现血流动力学变化较大的非 体外循环手术
➢ 体外循环下各种心血管手术 ➢ 需经深静脉进行全肠外营养治疗者
禁忌证 ➢ 有出血倾向患者 ➢ 穿刺部位局部皮肤感染 ➢ 广泛上腔静脉系统血栓形成 ➢ 不合作、躁动不安的病人
常用穿刺置管途径 ➢ 颈内静脉
前路 中路 后路
➢ 锁骨下静脉 ➢ 股静脉
准备工作
➢ 谈话签字 ➢ 患者的血小板计数、凝血功能指标及感染指标 ➢ 选择合适的穿刺点 ➢ 体位
1、锁骨下静脉需要垫肩 2、颈内静脉需要平卧甚至头低脚高位 3、股静脉需要平卧
Biblioteka Baidu内静脉
➢ 体位：
前路
1、患者取仰卧头低位( 15°)
93% 表现：1、突发呼吸困难
2、右室流出道阻塞，CO下降，缺 血、缺氧，甚至猝死
诊断：1、应与心率失常、大面积肺栓塞及 急性心梗等鉴别
2、超声检查有助于诊断
并发症
➢ 气栓： 处理：1、取头低位，通过导管抽吸空气 2、经皮行右室穿刺抽气 3、急诊行体外循环
并发症
➢ 心率失常： 原因：因导丝进入心房或心室，刺激心内 腔而引起短暂房型或室性早搏，严 重者可发生心室纤颤。 处理：回退导丝，若无好转，抗心律失常
3、针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤
总动脉，甚至穿入气管内
锁骨下静脉
锁骨下静脉
➢ 体位：同颈内静脉 ➢ 定位：
1、右锁骨中外1/3，锁骨下缘1-2cm （相当于第二肋骨上缘）为穿刺点
2、针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的 夹角<10°角,紧靠锁骨内下缘徐徐前进
锁骨下静脉
➢ 优点： 1、穿刺部位较为平坦，可以进行满意的消 毒准备
前路
➢ 穿刺步骤 3、穿刺置管 a、穿刺针穿刺静脉 ，进入静脉，突破 感，回血通畅，呈暗红色，压力不 高，确定穿刺成功 c、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架 置入导丝 d、固定导丝，退出穿刺针 e、沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝
前路
➢ 穿刺步骤 4、封管： a、连接输液系统 b、或以生理盐水5—10ml脉冲式推入， 再以肝素盐水1—2ml推入，肝素帽封 管
中心静脉测压
中心静脉测压
➢ 中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上 、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能 与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力
➢ 中心静脉压正常值：
成人为6－12厘米水柱 小儿为3－10厘米水柱
中心静脉测压
中心静脉压与血压结合的临床估价
处理：胸腔穿刺，既可做诊断，也可做治 疗
并发症
➢ 乳糜胸 原因：左侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时
损伤胸导管所致
表现：1、早期可出现气促、呼吸困难 2、晚期可表现为严重脱水、消瘦等 不良的症状
3、胸腔积液检查可确诊 处理：1、胸腔穿刺或胸腔闭式引流
2、严重者需手术治疗
并发症
➢ 气栓：导管接头脱开占气栓发生率的71%-
➢ 定位：一般多选用右侧 1、腹股沟韧带中点的内下方1.5—2cm （即股动脉搏动之内侧0.5—1cm处） 2、针干与皮肤呈30°～45° 3、针尖指向正中线上的肚脐进针
并发症
穿破动脉 气胸 乳糜胸 气栓 心率失常 心脏穿孔 血栓形成和栓塞 感染
并发症
➢ 穿破动脉：常见于颈动脉和锁骨下动脉 原因：静脉离动脉很近，且变异较大，容
5、固定：用专用固定器固定导管并将其与 皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点
置管深度
➢ 中心静脉导管尖端的理想位置： 上腔静脉的上部近右心房处
➢ 在X线平片上应在： 心包影以上的位置
成人约在两侧锁骨头下缘连线以下2cm ➢ 成人估计值:
⒈身高＜ 100cm者, 深度(cm)=﹙身高÷10﹚－1 2.身高＞ 100cm者, 深度(cm)=﹙身高÷10﹚－2
➢ 心脏穿孔：很少发生，多因导丝或导管穿破 心脏壁所致
并发症
➢ 血栓形成或栓塞：多见于长期置管和高营养治疗 处理：一旦发现，应立即拔出导管，溶栓治疗
➢ 感染：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下 防治：1、严格无菌操作 2、随时评估拔管时机，尽早拔管 3、一旦出现感染，应立即拔除导管给予抗 生素治疗，加强换药，细菌培养
2、右肩部垫高
3、头后仰充分伸展颈部,面部略转向对
侧
➢ 定位：
前路
1、于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软
骨上缘水平触及颈总动脉搏动
2、颈总动脉外缘0.5cm处进针
3、针干与皮肤成30°～40°，针尖指向同
侧乳头
前路
➢ 穿刺步骤 1、消毒、铺巾 2、局麻定位 a、2%利多卡因2ml b、试穿，探明位置、方向和深度
中路
➢ 体位：同上 ➢ 定位：
1、在胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的 三角区的顶点为穿刺
2、约在环状软骨水平，颈动脉搏动外侧 3、针干与皮肤呈45°角，针尖指向同侧
乳头
➢ 体位：同上
后路
➢ 定位：
1、在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点
2、针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的
深部指向胸骨上窝方向前进
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易损伤伴行动脉
表现：血色鲜红，喷出或快速流出
处理：1、穿刺前尽量先以小针试探 2、一旦发生，立即拔针，指压 5—10分钟，之后加压包扎，并 观察呼吸情况
并发症
➢ 气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺 原因：大多因进针部位较低或进针过深
表现：1、大多为局限气胸，可无明显症 状，大多可自行闭合
2、呼吸困难，同侧呼吸音低，X胸 片可确诊
3、不影响患者颈部和上肢的活动
锁骨下静脉
➢ 缺点： 1、穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险， 且误伤后不易压迫止血，甚至形成假性
动脉瘤
2、针干与皮肤角度过大时有穿破胸膜和肺 组织的可能
股静脉
股静脉
➢ 体位：1、病人仰卧位 2、穿刺侧下肢膝稍曲 3、髂关节外旋外展45°
中心静脉置管术
昆明医科大学第二附属医院麻醉科李琼凤
中心静脉 ？
指距离心脏较近的大静脉
中心静脉穿刺适应证 ➢ 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救
➢ 监测中心静脉压：估计术中将出现血流动力学变化较大的非 体外循环手术
➢ 体外循环下各种心血管手术 ➢ 需经深静脉进行全肠外营养治疗者
禁忌证 ➢ 有出血倾向患者 ➢ 穿刺部位局部皮肤感染 ➢ 广泛上腔静脉系统血栓形成 ➢ 不合作、躁动不安的病人
常用穿刺置管途径 ➢ 颈内静脉
前路 中路 后路
➢ 锁骨下静脉 ➢ 股静脉
准备工作
➢ 谈话签字 ➢ 患者的血小板计数、凝血功能指标及感染指标 ➢ 选择合适的穿刺点 ➢ 体位
1、锁骨下静脉需要垫肩 2、颈内静脉需要平卧甚至头低脚高位 3、股静脉需要平卧
Biblioteka Baidu内静脉
➢ 体位：
前路
1、患者取仰卧头低位( 15°)
93% 表现：1、突发呼吸困难
2、右室流出道阻塞，CO下降，缺 血、缺氧，甚至猝死
诊断：1、应与心率失常、大面积肺栓塞及 急性心梗等鉴别
2、超声检查有助于诊断
并发症
➢ 气栓： 处理：1、取头低位，通过导管抽吸空气 2、经皮行右室穿刺抽气 3、急诊行体外循环
并发症
➢ 心率失常： 原因：因导丝进入心房或心室，刺激心内 腔而引起短暂房型或室性早搏，严 重者可发生心室纤颤。 处理：回退导丝，若无好转，抗心律失常
3、针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤
总动脉，甚至穿入气管内
锁骨下静脉
锁骨下静脉
➢ 体位：同颈内静脉 ➢ 定位：
1、右锁骨中外1/3，锁骨下缘1-2cm （相当于第二肋骨上缘）为穿刺点
2、针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的 夹角<10°角,紧靠锁骨内下缘徐徐前进
锁骨下静脉
➢ 优点： 1、穿刺部位较为平坦，可以进行满意的消 毒准备
前路
➢ 穿刺步骤 3、穿刺置管 a、穿刺针穿刺静脉 ，进入静脉，突破 感，回血通畅，呈暗红色，压力不 高，确定穿刺成功 c、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架 置入导丝 d、固定导丝，退出穿刺针 e、沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝
前路
➢ 穿刺步骤 4、封管： a、连接输液系统 b、或以生理盐水5—10ml脉冲式推入， 再以肝素盐水1—2ml推入，肝素帽封 管
中心静脉测压
中心静脉测压
➢ 中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上 、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能 与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力
➢ 中心静脉压正常值：
成人为6－12厘米水柱 小儿为3－10厘米水柱
中心静脉测压
中心静脉压与血压结合的临床估价
处理：胸腔穿刺，既可做诊断，也可做治 疗
并发症
➢ 乳糜胸 原因：左侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时
损伤胸导管所致
表现：1、早期可出现气促、呼吸困难 2、晚期可表现为严重脱水、消瘦等 不良的症状
3、胸腔积液检查可确诊 处理：1、胸腔穿刺或胸腔闭式引流
2、严重者需手术治疗
并发症
➢ 气栓：导管接头脱开占气栓发生率的71%-
➢ 定位：一般多选用右侧 1、腹股沟韧带中点的内下方1.5—2cm （即股动脉搏动之内侧0.5—1cm处） 2、针干与皮肤呈30°～45° 3、针尖指向正中线上的肚脐进针
并发症
穿破动脉 气胸 乳糜胸 气栓 心率失常 心脏穿孔 血栓形成和栓塞 感染
并发症
➢ 穿破动脉：常见于颈动脉和锁骨下动脉 原因：静脉离动脉很近，且变异较大，容
5、固定：用专用固定器固定导管并将其与 皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点
置管深度
➢ 中心静脉导管尖端的理想位置： 上腔静脉的上部近右心房处
➢ 在X线平片上应在： 心包影以上的位置
成人约在两侧锁骨头下缘连线以下2cm ➢ 成人估计值:
⒈身高＜ 100cm者, 深度(cm)=﹙身高÷10﹚－1 2.身高＞ 100cm者, 深度(cm)=﹙身高÷10﹚－2
➢ 心脏穿孔：很少发生，多因导丝或导管穿破 心脏壁所致
并发症
➢ 血栓形成或栓塞：多见于长期置管和高营养治疗 处理：一旦发现，应立即拔出导管，溶栓治疗
➢ 感染：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下 防治：1、严格无菌操作 2、随时评估拔管时机，尽早拔管 3、一旦出现感染，应立即拔除导管给予抗 生素治疗，加强换药，细菌培养
2、右肩部垫高
3、头后仰充分伸展颈部,面部略转向对
侧
➢ 定位：
前路
1、于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软
骨上缘水平触及颈总动脉搏动
2、颈总动脉外缘0.5cm处进针
3、针干与皮肤成30°～40°，针尖指向同
侧乳头
前路
➢ 穿刺步骤 1、消毒、铺巾 2、局麻定位 a、2%利多卡因2ml b、试穿，探明位置、方向和深度
中路
➢ 体位：同上 ➢ 定位：
1、在胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的 三角区的顶点为穿刺
2、约在环状软骨水平，颈动脉搏动外侧 3、针干与皮肤呈45°角，针尖指向同侧
乳头
➢ 体位：同上
后路
➢ 定位：
1、在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点
2、针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的
深部指向胸骨上窝方向前进
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易损伤伴行动脉
表现：血色鲜红，喷出或快速流出
处理：1、穿刺前尽量先以小针试探 2、一旦发生，立即拔针，指压 5—10分钟，之后加压包扎，并 观察呼吸情况
并发症
➢ 气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺 原因：大多因进针部位较低或进针过深
表现：1、大多为局限气胸，可无明显症 状，大多可自行闭合
2、呼吸困难，同侧呼吸音低，X胸 片可确诊