重症患者的液体复苏和液体管理-1
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“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
南京市第二医院重症医学科
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例2
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
方案制定
充分复苏与限制性复苏
1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动 物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地 进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增 加
在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使 保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大 量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复 苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使 出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念
失血性休克评估
南京市第二医院重症医学科
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
终止
成功的快?速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 70 MAP 75
CVP 12
CVP 13
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整
南京市第二医院重症医学科
系统评估
评估内容
容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg
继续快速补液 CVP 2 ~ 5 mmHg
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg
停止快速补液
每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg
继续快速补液 PAWP 3 ~ 7 mmHg
南京市第二医院重症医学科
方案制定
原则：
依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案
南京市第二医院重症医学科
方案制定
液体复苏
快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注， 以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和 恢复正常的细胞功能。
1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体 复苏。
2、复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量 ≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。
3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有 达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同 时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到 20μg/kg/min
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
南京市第二医院重症医学科
输液的种类
晶体溶液
天然胶体
人造胶体
生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液
全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
南京市第二医院重症医学科
晶体液
扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
南京市第二医院重症医学科
评估和监测指标
传统指标
HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态， 意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性， 也缺乏特异性
现代指标
脉氧，氧输送，组织氧，碱剩余，血乳酸，呼 末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化， 得出结论
南京市第二医院重症医学科
输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！
南京市第二医院重症医学科
时机——延迟还是及时？
创伤性休克院前阶段大量补液是否有益， 缺乏证据支持
贯通伤延迟液体复苏的预后较好 钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据
SSC指南
晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
南京市第二医院重症医学科
胶体液（分子量＞10000道尔顿）
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？
南京市第二医院重症医学科
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 70 MAP 75
CVP 12
CVP 13
CVP 14
继续
系数 6、保护作用：吸收能量
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍
导致血液流动性变差，内环境紊乱， 组织灌注不足，脏器功能障碍
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天Leabharlann 18ml/g南京市第二医院重症医学科
如何进行液体管理
南京市第二医院重症医学科
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
南京市第二医院重症医学科
体液的生理功能
1、结合水：生命物质的组成成分 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶
性 3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存
和代谢需要稳定的环境 4、运输：维系能量和新陈代谢 5、调节体温：血液的流动性和水的高导热
南京市第二医院重症医学科
方案制定
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
南京市第二医院重症医学科
方案制定
限制性液体复苏的原则
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
体位性低血压
浓缩尿
动脉血压或每
(低尿钠,
搏输出量的呼
高尿渗)
吸波动
BUN升高
下肢被动抬高
(与肌酐升高不 容量负荷试验
成比例)
结果阳性
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg
停止快速补液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
南京市第二医院重症医学科
ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足 Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
南京市第二医院重症医学科
危重病患者的容量不足的原因
发热
创伤
容
失血 烧伤 胃肠道丢失
量 不
毛细血管渗漏综合征
足
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
不足
南京市第二医院重症医学科
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
南京市第二医院重症医学科
感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）
胞比积。
白浓度。
南京市第二医院重症医学科
毛细血管渗漏综合症评估
突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗 出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除， 从而造成持续水肿
特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行 性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿 明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得 到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足
持续性代谢性
酸中毒 南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 输液速度
确定一定时间内的输液量
没有硬性规定
使用输液泵
600 – 1000 ml/hr
重症患者的液体复苏和液体管理
南京市第二医院重症医学科
液体复苏
？
液体管理
南京市第二医院重症医学科
液体管理
液体复苏
南京市第二医院重症医学科
什么是液体管理？
对静脉输入液体 总量、种类、速度的管理
南京市第二医院重症医学科
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路
南京市第二医院重症医学科
危重病患者容量不足的判断
四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
南京市第二医院重症医学科
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为 指标
南京市第二医院重症医学科
方案制定
液体复苏
上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为， 创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量 补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应 达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达 到8倍
南京市第二医院重症医学科
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
南京市第二医院重症医学科
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例2
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
方案制定
充分复苏与限制性复苏
1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动 物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地 进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增 加
在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使 保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大 量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复 苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使 出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念
失血性休克评估
南京市第二医院重症医学科
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
终止
成功的快?速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 70 MAP 75
CVP 12
CVP 13
系统评估 方案制定 全程监测 随时调整
南京市第二医院重症医学科
系统评估
评估内容
容量——是否存在容量不足或负荷过重； 循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态； 呼吸——氧和状态、肺功能； 血液——血液氧输送能力； 组织灌注——有无灌注不足； 器官功能——有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 判断标准
每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg
继续快速补液 CVP 2 ~ 5 mmHg
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg
停止快速补液
每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg
继续快速补液 PAWP 3 ~ 7 mmHg
南京市第二医院重症医学科
方案制定
原则：
依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案
南京市第二医院重症医学科
方案制定
液体复苏
快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注， 以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和 恢复正常的细胞功能。
1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体 复苏。
2、复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmHg；尿量 ≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。
3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有 达到70%，则可以输血使红细胞压积≥30%，同 时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到 20μg/kg/min
体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
南京市第二医院重症医学科
输液的种类
晶体溶液
天然胶体
人造胶体
生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液
全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白
明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉
南京市第二医院重症医学科
晶体液
扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
第三腔隙积液
是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成
浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于
南京市第二医院重症医学科
评估和监测指标
传统指标
HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态， 意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性， 也缺乏特异性
现代指标
脉氧，氧输送，组织氧，碱剩余，血乳酸，呼 末CO2
需要综合分析，不能根据单一指标的变化， 得出结论
南京市第二医院重症医学科
输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！
南京市第二医院重症医学科
时机——延迟还是及时？
创伤性休克院前阶段大量补液是否有益， 缺乏证据支持
贯通伤延迟液体复苏的预后较好 钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据
SSC指南
晶体液500 – 1000 ml/30 min 胶体液300 – 500 ml/30 min
Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873
南京市第二医院重症医学科
胶体液（分子量＞10000道尔顿）
优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？
南京市第二医院重症医学科
常用胶体液组成成分
溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65 MAP 70 MAP 75
CVP 12
CVP 13
CVP 14
继续
系数 6、保护作用：吸收能量
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
容量异常
失血——送氧能力下降 失液——摄入不足、丢失过量 失血浆——烧伤 水中毒——医源性、肾功能障碍
导致血液流动性变差，内环境紊乱， 组织灌注不足，脏器功能障碍
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
右旋糖酐 多聚糖 4-7万
154 154 6-12小时 20-50%
羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%
明胶
多肽 3-5万
154 154 4-6小时 20-50%
人血白蛋白 白蛋白 7万
18天Leabharlann 18ml/g南京市第二医院重症医学科
如何进行液体管理
南京市第二医院重症医学科
危重病人的特点
器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
南京市第二医院重症医学科
体液的生理功能
1、结合水：生命物质的组成成分 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶
性 3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存
和代谢需要稳定的环境 4、运输：维系能量和新陈代谢 5、调节体温：血液的流动性和水的高导热
南京市第二医院重症医学科
方案制定
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压＜ 90mmHg），直至彻底止血
南京市第二医院重症医学科
方案制定
限制性液体复苏的原则
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少
体位性低血压
浓缩尿
动脉血压或每
(低尿钠,
搏输出量的呼
高尿渗)
吸波动
BUN升高
下肢被动抬高
(与肌酐升高不 容量负荷试验
成比例)
结果阳性
暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg
停止快速补液
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
南京市第二医院重症医学科
ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足 Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
南京市第二医院重症医学科
危重病患者的容量不足的原因
发热
创伤
容
失血 烧伤 胃肠道丢失
量 不
毛细血管渗漏综合征
足
血流动力学不稳定 线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态
分布异常：
细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
南京市第二医院重症医学科
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏；
不足
南京市第二医院重症医学科
方案制定
目标导向治疗（GDT Therapy）
目的：优化输液量确保组织灌注 方法：
监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗
观察治疗效果
南京市第二医院重症医学科
感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）
胞比积。
白浓度。
南京市第二医院重症医学科
毛细血管渗漏综合症评估
突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗 出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除， 从而造成持续水肿
特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行 性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿 明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得 到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足
持续性代谢性
酸中毒 南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 输液速度
确定一定时间内的输液量
没有硬性规定
使用输液泵
600 – 1000 ml/hr
重症患者的液体复苏和液体管理
南京市第二医院重症医学科
液体复苏
？
液体管理
南京市第二医院重症医学科
液体管理
液体复苏
南京市第二医院重症医学科
什么是液体管理？
对静脉输入液体 总量、种类、速度的管理
南京市第二医院重症医学科
液体管理的目的
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路
南京市第二医院重症医学科
危重病患者容量不足的判断
四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
南京市第二医院重症医学科
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为 指标
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方案制定
液体复苏
上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为， 创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量 补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应 达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达 到8倍
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