中风后遗症病历

入院记录

姓名:XXXX职业:XＸ

性别：XXﻩﻩﻩﻩ入院时间:XXXX年ＸXX月ＸX日XＸ时

年龄：ＸＸ岁ﻩﻩﻩﻩ记录时间：XXXX年XXX月ＸX日XＸ时

民族：汉ﻩﻩ发病节气:ＸX

婚况:X婚ﻩﻩ病史陈述者：患者本人

出生地:XXX 可靠程度:基本可靠

主诉:头晕伴X侧肢体乏力Ｘ个月。

现病史:患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力,吞咽乏力,当时于XXX治疗，诊断为“脑梗塞急性期”,经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力,吞咽乏力.入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力,吞咽乏力,神清,纳眠可,二便调。

既往史:否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。青霉素过敏,否认其他药物、食物过敏史。

个人史:出生、居住于韶关市,居住环境好,无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好,性情平和。

婚育史：已婚已育，配偶及儿子身体健康。

家族史:无家族遗传病史。

体格检查

T：XＸX°CＰ:XXX次/分Ｒ:XXX次/分BP:XXＸmmＨｇ

发育正常,营养良好，体形肥胖,精神一般,面容正常,查体合作，对答切题。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。颈软无抵抗,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致,语颤正常，叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,无震颤，心率:XX次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见.生理反射正常，病理反射未引出.

舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细.（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白,脉沉细或弦细。(气虚血瘀型）

专科情况：

X侧肢体活动受限,X侧肢体肌力约X级,X侧肢体肤温感觉XＸ，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射ＸＸ.

辅助检查:ＸXX。

入院诊断：

中医:中风后遗症

XXXXXX

西医:脑梗塞恢复期

住院医师:陈轶飞

主治医师:

科主任: