特殊PCI技术

特殊PCI技术
当单导丝技术无法获得成功时，需要应用一些特殊的PCI技术，以提高手术成功率。

目前常用的特殊PCI技术有以下儿种：
1.平行导丝(parallelwire)或导丝互参照(seesawwire)技术
平行导丝技术是指当导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试从其他方向进入真腔，避免再次进入假腔。

导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近，以第1根进入假腔的导丝作为路标，调整第2根导丝方向；如第2根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第1根导丝重新调整尖端方向后再旋转推进。

如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。

2.双导丝轨道(buddy wire)技术
在PCI过程中向CTO病变远端插入两根导丝，为球囊血管
插入CTO或支架顺利通过病变提供轨道；或向另一非
另一根导丝。

与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使导引导管更为稳定。

向同一病变血管内插入双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直，因而促进支架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。

因此，uddy导丝技术适用于成角或迂曲病变、近端已经放置
支架的病变、纤维化钙化病变以及支架内再狭窄病变。

3.多导丝斑块挤压技术见操作技巧部分。

4.逆向导丝(retrograde wire)技术
适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好的病例。

在微导管或球囊支持下由对侧冠状动脉插入导丝(多为亲水滑导丝)，经逆向侧支循环到达闭塞段远端。

此时可将逆向导丝作为路标，操控正向导丝，调整其方向从病变近端进入远端真腔，亦可采用逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近可提逆向导丝技术特定条件下应用与正向导丝交会。

端，
高CTO介人治疗的成功率，如某些CTO病变近端存在不利于介人治疗成功的形态学特点，或近端纤维帽较硬使导丝难以通过，而远端斑块可能较松软，可能利于导丝通过的情况下。

逆向导丝技术的另一优势是，即使逆向导丝迸人假腔(内膜下)，因正向血流方向与逆向导丝行进的方向相反，故病变开通后血管壁受正向血流压力的影响，假腔容易自然闭合。

而正向导丝一旦造成假腔，因冠状动脉血流与导丝行进方向一致，可使假腔不断扩大而致血管真腔闭塞。

此外，部分CTO病变远端血管迂曲，推送前向导丝较为困难，此时逆向推送导丝通
过这些迂曲的病变往往可将血管部分拉直，使前向导丝较易
通过病变，此方法称为逆向真腔寻迹法。

近年来逆向技术的发展较为迅速，据日本丰桥心脏病医院在日本CTO研讨会2007会议上报告，该院近期全部CTO病变的PCI中有29%采用了逆向技术，使CTO-PCI的成功率提高了约10%。

在2009年的纽约CTO峰会上，丰桥心脏病医院报告使用逆向导丝技术的患者手术成功率己达到．84.7%。

但是，虽然逆向导丝技术在特定条件下有较大的应用价值，但其技术难度大，增加X线暴露、手术时间和造影剂剂量，耗材多。

此外，逆向导丝可能造成侧支血管损伤性并发症。

最近有文献报道了逆向技术导致室间隔血肿及心肌梗死的病例，其安全性还有待进一步观察。

因此，逆向导丝技术目前尚不宜作为CTO-PCI的首选策略，仅应作为正向开通CTO病变失败后的备选策略，在实际应用中应当严格掌握适应证。

5.内膜下寻径及重入真腔(subintimal tracking and reentry，STAR)技术
在球囊支持下操纵导丝(通常为亲水滑导丝)迸入内膜下造成饨性撕裂，导丝在内膜下行进直至进入远端真腔，然后在内膜下空间行球囊扩张并植入支架。

其优点是在常规技术失败后较快地经内膜下迸人远端真腔，可提高成功率；其缺点是容易损伤远端分支、穿孔风险较大、再狭窄发生率高等。

病
RCA如( 的病变CTO适用于主要分支远离技术STAR．变)，不适合用于分支较多的LAD病变，植入支架应尽量采用DES。

近年来有病例报告称，在采用STAR技术成功开通CTO病变后发生支架内血栓。

鉴于支架植入于完全没有内皮覆盖的内膜下且目前多数患者均接受DES治疗，因此对STAR技术的长期血栓风险还需认真评估。

6.控制性正向和逆向内膜下寻径(controlled antegrade
and retrograde subintlmal tracking，CART)技术
采用正向和逆向导丝在CTO病变局部人为造成一个局限的
血管夹层，便于正向导丝迸人远端真腔。

具体操作过程如下：首先，将正向导丝从近端血管真腔进入CTO，然后使其迸入内膜下，有经验的CTO病变介人治疗医生可以从导丝头端
的微细变形或导丝前进时阻力的减小判断导丝进入内膜下。

然后从对侧冠脉在微导管或球囊支持下逆向插入导丝，经侧支循环到达CTO病变远端。

将逆向导丝从远端真腔插入CTO，然后进入内膜下，随后用直径1.3-1.5mm的小球囊沿逆向导丝迸入内膜下并扩张球囊。

扩张后将球囊撤．
压，并留置于内膜下以维持内膜下通道开放。

通过上述步骤，正向和逆向的内膜下空间很容易贯通，正向导丝得以循此通道进入远端真腔。

CART技术的操作方法较复杂，与STAR
技术相比，其优点在于可使内膜下撕裂仅限于闭塞段内，避
免了损伤远端大分支的风险。

与STAR及血管内超声(IVUS)指引导丝技术一样，此技术也需在闭塞远端的血管内膜下扩张球囊，有造成穿孔的危险，其长期疔效和安全性(再狭窄和血栓事件发生率)亦无定论，因此不宜作为常规手段，仅用于常规技术开逋比较困难和解刮特点比较适合的病变。

7.IVUS指引下PCI导丝通过技术
在有分支的情况下，可用lVUS确定CTO病变的穿刺入口。

PCl术中导丝迸大内膜下假腔且尝试进入直腔失败时，可采用IVUS定位辅助导丝重新进人真腔，但需先用1.5mm小球囊扩张假腔，IVUS导管才能进入内膜下。

此方法可导致较长的夹层，可损伤大分支，并有引起穿孔的风险，仅作为常规方法失败后的紧急手段。

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