住院患者病情评估制度
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住院患者评估管理制度
一、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径,对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估,用于指导对患者的诊疗活动。
二、患者评估工作须由注册的执业医师和护士,或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
通过对患者评估,全面把握患者基本的现状和诊疗服务需求,为制定适宜于患者的诊疗(手术)方案(计划)提供依据和支持。
三、所有住院病人必须完成病情评估,重点评估范围内需由科主任签字审核。
重点评估范围:
(一)重症医学病区所有患者及各病区急危重症患者;
(二)手术病例;
(三)三级、四级手术术后病例;
(四)手术麻醉病例;
(五)疑难病例,一周内未能确诊病例;
(六)住院时间较长(超过30天)病例、治疗效果欠佳病例、再入院病例;
(七)多科疾病病例;
(八)治疗过程中病情发生变化(加重或并发其他疾病等)病例;
(九)开展新业务、新技术病例;
(十)出院病例。
四、患者评估项目包括患者基本情况评估、患者风险因素评估和患者(或家属)依从性评估。
评估标准与内容:住院患者需于住院后24小时内完成《住院患者病情评估表》,急诊手术直接完成《住院患者手术前风险评估表》;普通手术患者需在手术前24小时内完成《住院患者手术前风险评估表》;麻醉患者需于手术前24小时内完成《手术患者麻醉风险评估表》。
五、普通患者病情综合评估应在住院后24小时内完成,急诊患者应在1小时内完成,ICU患者应在15分钟内完成,手术患者应在术前24小时内完成,特殊情况除外;急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估和随机评估两种形式,以便于及时调整治疗方案,保证患者安全。
六、患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理的工作医师、护士适宜使用,为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持,注意患者隐私保护,患者评估记录文件进入住院病历。
七、对患者在入院后发生的特殊情况的,应及时向上级医师请示,请科主任共同再次评估。
必要时可申请会诊,再集体评估。
八、患者在入院经评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
九、医疗管理部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量的持续改进。