第121期

本文使用了以下定义： ●麻醉监测管理(

MAC)指的是由麻醉专业医师为进行诊断或治疗操作的患者所提供的服务，在多数情况下，尽管不是全部，MAC 产生深度镇静，正常的气道保护反射可能会消失。MAC 包括气管插管的全身麻醉； ●标准镇静指的是在内镜医师监测下经静脉给药，常为苯二氮卓类和鸦片类，目标常为达到中度镇静水平； ●非麻醉师注射丙泊酚(NAAP)指的是在未作为麻醉医师培训的内科医师指导下注射丙泊酚，丙泊酚可单独或联合1个及以上其他药物。目标为达到中-深度镇静水平； ●护士注射丙泊酚镇静(NAPS)指的是在未作为麻醉医师培训的内科医师指导下仅仅注射丙泊酚，NAPS 的目标为达到深部镇静水平；

●平衡丙泊酚镇静(BPS)指的是在未作为麻醉医师培训的内科医师指导下联合注射苯二氮卓类、鸦片类和丙泊酚，鸦片类和苯二氮卓类均给予单剂量，然后给予丙泊酚，逐渐小量增量直到达到中度镇静水平； 胃肠道内镜时NAAP 的安全性 已有一篇内镜操作时NAAP 的系统回顾发表，共28篇文献，460651例。大部分含NAPS 。在胃镜期间和之后共3例死亡，均有严重的伴发病被认为是镇静的高风险者。1例癫痫大发作不过无后续损害。胃镜时需要面罩通气来治疗呼吸困难或气道阻塞者要高于结肠镜。肠镜时无死亡病例报道，按美国麻醉协会分级I 或II 级的患者的操作中亦无死亡病例报道。 尽管大多数NAAP 的经验来自胃镜和结肠镜，4项随机对照试验比较了选择性ERCP 和/或EUS 时NAAP 与哌替啶/咪达唑仑、或者喷他佐辛/咪达唑仑，发现在低氧血症或心动过缓或需要气道干预者发面无差异。 这些研究中严重并发症的低发生率突出了胃肠道操作时NAAP 的安全性，如果是由尽管培训的团队中的成员给予的丙泊酚。NAAP 安全性与既往报道的内镜医师给予的标准镇静进行了比较。胃镜时丙泊酚与咪达唑仑的比较研究中低氧血症发作未见差异。胃肠镜时丙泊酚与联合麻醉剂和咪达唑仑的比较研究发现在低氧血症、心动过缓或低血压的发生率中未见明显差异。与全身麻醉和MAC 相比NAAP 同样显示出安全性。既然NAAP 副反应的极低的发生率，看来MAC 不太可能对低风险患者的常规胃肠镜检查时可以进一步增加内镜镇静的安全性。 推荐 1.关于胃肠镜时的低氧血症、低血压、心动过缓，NAAP 的安全性与标准镇静相当(grade 1B)；

2.ERCP 和EUS 期间给予NAAP 的安全性与标准镇静相当，不过全世界范围内在这些操作中使用NAAP 的经验尚不足，不能得到明确的结论(grade 1C)； 胃肠道内镜时NAAP 的效果

对进行胃肠镜检查的患者，诱导镇静的平均时间丙泊酚要低于苯二氮卓类。接受丙泊酚或咪达唑仑加麻醉剂的患者结肠镜检查的时间未见差异。肠镜后平均恢复时间在单用丙泊酚(15.6分钟)或丙泊酚加麻醉剂(14.3分钟)的患者要低于接受联合使用苯二氮卓类和麻醉剂者(54.9分钟)。胃肠镜时NAAP 和标准镇静的患者满意度

的研究的结果不一，丙泊酚基础的镇静和苯二氮卓类/鸦片类联合者的相当或者更优。不过，达到深度镇静的目标时改善的程度不高。

在ERCP 和EUS 期间，NAAP 与标准镇静相比可导致更快的镇静诱导和更短的恢复时间。NAAP 时患者的满意

度在一项研究中更优，2项研究中相当。

目前，尚无研究来比较胃肠镜时NAAP 与麻醉师给药的苯二氮卓类/鸦片类的标准镇静的安全性和效果。 推荐

1.对于胃肠镜、ERCP 和EUS ，诱导镇静所需要的时间NAAP 要低于标准镇静(grade 1A)；

2.对于胃肠镜、ERCP 和EUS ，恢复时间NAAP 要低于使用使用麻醉剂和苯二氮卓类的标准镇静(grade 1A)；

3.NAAP 患者满意度相当或稍优于标准镇静(grade 1A)； 胃肠道内镜时NAAP 的经济学

比较NAAP 与标准镇静或麻醉师介导的镇静的成本效益比的资料有限。一项成本效益分析比价了ERCP 或EUS 时胃肠病医师给予丙泊酚与标准镇静，发现经培训的注册护士给予丙泊酚尽管额外的费用增高，仍是优势策略。另一项研究中，NAPS 的总的操作费用(恢复和药物)与标准镇静者相似。来自随机试验的数据的经济学模式显示快速恢复制剂如丙泊酚，较标准镇静制剂可以改进实践操作过程并具有经济学优势。需要注意的是，此结论的基础为数学模式而非前瞻性试验。尚无NAAP 与麻醉师给予的镇静之间成本效益比的比较数据。根据地方的情况，内镜室中麻醉师参与的MAC 的费用为$150-$1500或更多。 推荐

衣带渐宽终不悔为伊消得人憔悴

消化科周刊

2009－12

第一百二十一期

Digest Weekly

胃肠道内镜检查时非麻醉师注射丙泊酚（续上期）

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009；70(6)：1053-1059

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自1968年开展ERCP以来，已从胆道疾病的诊断工具发展为各种胆胰疾病的治疗术式。不过，随着ERCP操作数量和复杂性的升高，并发症也随之增加。各种程度的不良反应占ERCP操作的20%。相似的，EUS的研究早期在于改进工艺、技术和诊断的准确率，不过随着EUS 在治疗中的运用，严重的并发症也报道的越来越多。

ERCP相关的并发症

ERCP术后的并发症可分成任何内镜操作均能发生的（如心肺并发症）和ERCP特异性的。ERCP期间需密切监测心肺功能，因为患者常被镇静至“不动”的程度来增加操作成功率，而且一般均其他内镜操作的时间要长，因此许多机构现在施行ERCP时常规辅以麻醉。诊断性和治疗性ERCP均伴发一些短期的并发症，包括胰腺炎、出血、穿孔、感染（胆管炎或胆囊炎）及其他。以上可较轻，导致短期住院。较重者则导致永久性疾病状态甚至死亡。最近对21项前瞻性试验的调查中，含16855例患者，总的ERCP术后并发症的发生率为6.85%（严重者1.67%，死亡率0.33%）。括约肌切开和支架植入（胆管或胰管）的长期后遗症包括括约肌再狭窄、复发性结石形成和胆胰管狭窄。

一、胰腺炎

胰腺炎仍是ERCP最常见的并发症，发生率为1-20%，取决于使用的定义、资料的搜集、操作者的经验、病例数以及操作相关因素等。应建立共识标准来定义ERCP 术后并发症的发生率和严重程度。前瞻性研究中的胰腺炎发生率要高于回顾性研究者。经验不足的操作者可导致更高的总的并发症发生率，不过低的病例数与胰腺炎发生率的关系并不恒定，提示其他的患者和操作相关的参数更重要。

急性ERCP术后胰腺炎的发生机制未完全明确，可能的机理包括压力性、化学性/过敏性、酶学、感染、或热灼、以及机械性梗阻。预防这一并发症的策略关注于以上之一的机理，包括预防胰管流出道的堵塞、阻断炎症的级联反应、减轻括约肌痉挛以及限制胰腺分泌。

1、危险因素

众多的多变量和荟萃分析提示ERCP术后胰腺炎的风险取决于患者和操作者双方面。近来的研究发现患者的特征较技术因素在决定风险因素方面更重要。在一项纳入15个前瞻性研究的荟萃分析中，发生胰腺炎最重要的因素为SOD(RR,4.09)、女性(RR, 2.23)以及既往有胰腺炎史(RR, 2.46)。怀疑SOD的患者即使随后的胆管造影以及Oddi括约肌测压正常也具有发生胰腺炎的高风险。胆管直径小且无胆总管结石者也是危险因素之一，但仍有疑问。这些发现的实际重要性在于首次就诊时即可估计发生胰腺炎的危险性。此外这些危险因素具有累积性和协同性。例如年轻女性怀疑SOD、血清胆红素正常者，既往有ERCP术后胰腺炎史者具有极高的危险性。 最近作者中心的资料显示胰管显影的程度也与胰腺炎发生率相关，回顾14331例ERCP中，总的胰腺炎发生率为4.0%。胰头、胰体和胰尾胰管显影者发生胰腺炎为3.6%、4.5%和8.6%，胰管未显影者为0.8%(P<0.001)。腺泡化（Acinarization）定义为透视下观察到胰腺实质局灶性或弥散性充盈对比剂，发生于注射入胰管内的对比剂的量超过胰管的容受能力，尤其在加压注射时。尽管腺泡化在多个单变量分析中显示可以增加ERCP术后胰腺炎的风险，但在多变量分析中未显示其为一独立的危险因素。此外，尽管怀疑SOD者为ERCP术后胰腺炎的危险因素之一，不过使用吸引导管进行Oddi括约肌测压不是一个独立的危险因素。

2、预防策略

从上危险因素的回顾可以知道对没有客观证据支持胆管梗阻的患者进行ERCP是最危险的。正如国家卫生研究院(NIH)关于ERCP的现状研讨会所着重指出的那样，这些有边缘适应症的高风险患者应进行更多的影像学检查，如MRCP、EUS、或腹腔镜胆囊切除术时术中胆管成像术。如果结果阴性ERCP应转入拥有高级技术(Oddi 括约肌测压、胰管治疗)的高级中心。

ERCP为可能的胰腺损伤之前的预防性治疗提供了独特的机会，大量药物列入了研究，不过总的结果不理想。尽管在早期的RCT荟萃分析中显示加贝酯和生长抑素有效，二者均未在美国上市，而且最新的荟萃分析显示了相反的结论(Andriulli A, et al.: Prophylactic admini-stration of somatostatin or gabexate does not prevent pan-creatitis after ERCP: an updated meta-analysis. Gastrointest Endosc 2007, 65:624–632)。5项试验使用NSAIDs(四项使用肛栓，一项使用口服)，2008年一项对4项NSAIDs直肠用药试验的荟萃分析显示治疗组胰腺炎发生率降低64%左右，15例患者需要治疗来预防胰腺炎的一次发作(Elmunzer B, et al.: A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis. Gut 2008, 57: 1262–1267)。尽管这些结果令人兴奋，仍需要进一步的确定性的随机试验。目前，除了临床试验外，尚不能推荐常规进行药物预防。

仔细的内镜技术有助于预防ERCP术后胰腺炎，继发于胰头恶性肿瘤的黄疸患者可以很好的耐受乳头的操作，不过其他原因的患者则不能(如SOD)。插管时间必须限制，如果不能快速插管成功，尤其对高风险患者，

减少胰胆管内镜的并发症

Olga B, Mouen K, Mohammad A, Evan LF Current Gastroenterology Reports 2009, 11:134–141