上消化道出血小讲课

§二者关系：
1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以
上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快——呕血黑粪
出血量小，速度慢——黑粪
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临床表现
§呕血颜色 棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用
§黑粪 柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。
上消化道大量出血
(Upper gastrointestinal hemorrhage)
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一、概念
上消化道出血：
屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。
上消化道大出血：
数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。
20％－40％出血来自胃粘膜 §胃癌：
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▲出血病因的诊断
2.实验室检查：
WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化 肝功明显异常－肝硬化 胆红素↑－肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤
3.吞线检查： 4.胃镜检查：24－48小时内；病理检查；镜下
止血。
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▲出血病因的诊断
5. X线检查：两种意见
其一：急诊－浅小溃疡可在短期内愈合 其二：引起再出血；
生命体征、末梢循环、RBC、Hb、MCV、 CVP等。
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治疗
▲积极补充血容量：
1.快，大号针头，必要时锁骨下静脉插 管；
2.先用生理盐水、林格液、低右及其他 血浆代用品；
3.及早输入足量全血－新鲜血； 4.出多少，补多少：肝硬化补2/3,保持
Hb90-100g/L。
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输血指征：
1. 改变体位出现晕厥、血压下降、心 率增快；
＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组 织病。
＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病
＊其他： 食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、 Zollinger-Ellison综合症
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三、临床表现：
1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现
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二、病因
常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因
的90%。
＊消化性溃疡：(Peptic ulcer)
首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相 关。Du＞Gu, 可有/无病史。
＊急性胃粘膜损伤：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis)
上述估计仅作参考
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诊断
▲ 出血是否停止的判断
下列情况提示继续出血或再出血： 1.反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，
肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显
改善或改善后又恶化； 3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持
续上 升； 4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。
2. 收缩压＜90mmHg(或较基础压下 降
25％）； 3. Hb＜70g/L或MCV＜25%。
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血容量补足的参考指标
* P快、弱—正常有力 * 四肢末端转温、红润
* 收缩压接近正常或正常 >4kpa(30mmHg)
* 脉压差
* 尿量>25ml/h
* 中心静脉压恢复正常
胃内有积血和血块； 病人不能满意配合
多主张：不能或不愿行胃镜检查者
疑及病变在十二指肠降段以下小肠 出血停止数天后进行。
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▲出血病因的诊断
6. 选择性动脉造影：
方法：膓系膜上、下动脉造影 时机：出血活动期－－造影剂外溢
稳定期－－血管异常 治疗：滴入止血药
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五、治疗
原则：先救命，后治病 ▲ 一般措施：观察出血量、神志、出入量、
例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、 鲜红色
下消化道出血量小，速度慢－－黑粪
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2.失血性周围循环衰竭
临床表现
§症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑
朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。
§体征：P↑（＞120次/分）
脉压缩小＜30mmHg) BP↓（收缩压＜80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时——死亡。
1.早期识别：症状－头昏、心悸、出汗、口渴
体征－P↑。
鉴别：中毒性休克、心源性休克、过敏性休
克。
排除消化道以外的出血
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诊断
▲ 出血量的估计
1.粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑; 2.黑粪－每日出血量50－100mL; 3.呕血－胃内积血达250－300mL; 4.一次出血量400mL↓-无全身症状； 5.一次出血量400mL↑－头昏、心悸等； 6.短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。
机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。 RBC、Hb、MCV——无变化 3－4小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 2－5小时后：WBC 1-2万，2－3天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见 晚幼红细胞。
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四、诊断
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诊断
▲可能再出血的判断
1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血
再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能
性大。
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诊断
2.出血病因的诊断
1.病史、症状和体征
§消化性溃疡： §急性胃粘膜损害： §肝硬化：不过分强调脾肿大的证据
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临床表现
3.发热 ＜38.5ºC，持续3－5天
机制：
过去——肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。
目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。
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临床表现
4.氮质血症 血液BUN↑——肠源性氮质血症 ＜6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，24－48小时达高 峰，3－4日降为正常
急性出血性胃炎，应激性溃疡。
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病因
＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂
(Esophagus vein varice)
肝前性、肝性、肝后性 ＊上消化道肿瘤 (Tumor)
食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤
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病因
＊邻近器管疾病； 胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、 纵隔肿瘤破入食道。