医院感染管理手册范文
院感管理手册填写范文
院感管理手册填写范文一、科室基本信息。
科室名称：外科病房。
科室位置：住院部3楼西侧。
科室负责人：李医生（大名李明）科室人员总数：20人（包括医生、护士、护工等所有工作人员哦）二、医院感染管理小组人员组成及职责。
1. 小组人员组成。
组长：护士长张姐（张红），她就像我们科室的“大管家”，管着院感这块大事小事。
组员：资深医生王大夫（王强），那可是手术台上的一把好手，对院感防控也特别上心；还有护士小美（林美），别看她年轻，做事可细心啦，院感的各项监测工作她都做得井井有条。
2. 职责。
组长护士长张姐的职责：张姐的任务可不少呢。
她得制定咱们科室的院感管理制度和流程，就像给大家画了一个明确的“作战地图”，告诉我们该怎么在院感防控这个战场上战斗。
每周她都要对科室进行一次全面的院感检查，从病床的清洁到医疗器械的消毒，一个角落都不放过。
要是发现问题，就像个严厉的老师一样，督促大家马上整改。
她还得定期组织我们学习院感知识，每次学习的时候就像个知识渊博的教授，给我们讲各种案例，让我们牢记院感防控的重要性。
组员王大夫的职责：王大夫在手术这一块把关院感防控。
手术前，他会像个强迫症患者一样，反复确认手术室的环境消毒是否达标，医疗器械是不是都经过严格灭菌。
手术中，他时刻提醒自己和助手们要遵守无菌操作原则，要是谁不小心违反了，他会立刻纠正，那严肃的样子就像在战场上指挥作战一样。
手术后，他还会关注患者的伤口感染情况，一旦发现有感染的迹象，就赶紧分析原因，看看是不是在哪个环节出了院感问题。
组员护士小美职责：小美主要负责日常的院感监测工作。
每天她就像个勤劳的小蜜蜂，穿梭在各个病房之间，采集空气、物体表面、医护人员手的标本进行细菌培养。
她把这些标本当成宝贝一样，小心翼翼地送到检验科。
一旦检测结果出来，她就会仔细分析，如果发现有不符合标准的地方，就会立刻向护士长汇报，然后和大家一起想办法解决。
她还负责监督医护人员的手卫生情况，看到谁没好好洗手，就会笑着提醒，那笑容背后可是对院感防控的执着呢。
医院感染防控手册
医院感染防控手册一、引言：医院感染是一种常见但严重的问题，对患者的健康和生命安全构成威胁。
为了减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全水平，制定本感染防控手册，以规范各行业内的感染防控措施。
二、院内感染防控1. 高风险区域管理- 医院应设立不同感染风险等级的区域，并采取相应的防护措施。
- 医护人员应根据工作需要正确佩戴个人防护装备。
2. 手卫生管理- 手卫生是医院感染防控的基本措施，医院应设立手卫生观察组，监督医护人员执行手卫生规范。
- 提供手卫生设施和消毒剂，定期检查维护。
3. 隔离管理- 根据感染风险等级和传染途径，对疑似感染患者进行隔离。
- 提供合适的隔离设施和个人防护用品。
4. 医疗器械消毒与灭菌- 医院应建立严格的医疗器械消毒与灭菌管理制度，保证医疗器械的安全使用。
- 提供必要的消毒与灭菌培训，确保操作规范。
5. 医疗废物处理- 医院应设立医疗废物分类与处理机构，合理存放、处理感染性废物。
- 定期对废物处理设施进行检查和维护。
6. 病房清洁与病人个人卫生- 定期对病房进行全面清洁和消毒。
- 指导病人正确管理个人卫生，提供必要的卫生设施。
7. 医护人员培训与健康管理- 医院应定期组织医护人员进行感染防控培训，提高其防控意识和操作技能。
- 建立健康管理制度，对医护人员的健康状况进行定期检查和管理。
8. 感染监测与报告- 医院应建立完善的感染监测与报告制度，定期评估医院感染防控效果。
- 及时报告已知或疑似感染病例，采取相应的控制措施。
三、外来人员与访客管理1. 传染病患者隔离- 针对传染病患者，设立特定隔离区域，确保其与其他患者与医护人员的安全分离。
2. 访客登记与限制- 要求访客进行身份登记，记录来访目的和身体状况。
- 控制访客数量，限制其进入敏感区域。
3. 提供个人防护装备- 提供访客所需的个人防护装备，如口罩、洗手液等。
- 指导访客正确使用个人防护装备。
四、医院感染防控宣传与教育1. 宣传栏与通知公告- 在医院公共区域设置宣传栏，发布医院感染防控相关信息。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医院感染管理工作手册
医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册一、引言感染是医疗卫生工作中的常见问题，对患者的健康和生命安全具有严重的危害。
为了加强医院感染的管理工作，减少感染的发生率，保障患者和医护人员的安全，制定本医院感染管理工作手册。
二、管理目标1.减少医院内感染的发生率，控制感染的传播。
2.提高医护人员的感染控制意识，加强防护措施的落实。
3.规范感染监测和记录，及时发现并处理感染事件。
4.加强感染控制的培训和教育，提高医护人员的专业知识和操作技能。
三、组织机构1.设立感染控制委员会，由感染管理部门的领导和相关科室的负责人组成，负责制定感染管理工作制度和监督执行。
2.设立感染监测小组，由医院各科室的负责人和感染管理部门的人员组成，负责感染事件的监测和报告。
四、监测与报告1.建立感染监测数据库，每日记录感染事件的发生情况和相关数据。
2.定期分析和评估感染事件的发生率和传播途径，制定相应的防控措施。
3.按规定时限向上级卫生部门报告感染事件，并采取相应的处理措施。
五、防护措施1.患者感染控制：加强患者的手卫生和环境清洁，定期消毒和清洁病房和设备，做好空气消毒等工作。
2.医护人员感染控制：加强医护人员手卫生和个人防护措施的培训和教育，规范手卫生操作流程，提供足够的防护设备及时更换。
3.器械和设备感染控制：做好器械和设备的清洁和消毒，定期检查和维护设备的功能和安全性。
4.环境感染控制：保持医院的良好卫生环境，定期清洁和消毒公共区域，及时处理污染和垃圾。
六、培训和教育1.开展感染控制的专题讲座和培训班，提高医护人员的感染控制知识和技能。
2.制定感染控制的操作规范和流程，每位医护人员必须经过相应的培训和考核。
3.定期组织演练和模拟感染事件的处理，提高医护人员的应急处理能力和协同配合能力。
七、评估和改进1.定期对医院感染管理工作进行评估和审核，及时发现问题并做出改进。
2.制定感染防控的目标和指标，监测和评估感染控制的效果。
3.加强与其他医院和专业机构的合作交流，借鉴他们的成功经验和最佳实践。
医院感染管理手册范文
医院感染管理手册范文一、引言感染是医院中常见的问题，严重的感染事件不仅会危害患者的生命，也对医务人员和医院形象造成负面影响。
因此，建立一套科学、规范的感染管理手册对于医院来说至关重要。
本手册旨在规范医院感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。
二、感染预防措施1. 个人防护1.1 医务人员应佩戴相应的防护用品，包括口罩、手套、帽子、隔离服等。
1.2 长期接触患者的医务人员应每日监测体温，一旦发现身体不适应立即报告。
2. 环境清洁2.1 医院环境每日进行定期清洁，消毒液的配制和使用应符合标准规范。
2.2 定期对病房、手术室等重点区域进行彻底消毒，确保无菌环境。
3. 患者管理3.1 医务人员应定期对患者进行感染风险评估，及时采取相应的预防措施。
3.2 患者应根据病情合理安排住院区域，避免交叉感染。
三、感染控制措施1. 床位管理1.1 患者床位应按照医院规定间距进行摆放，避免交叉感染。
1.2 床单、被套等物品应定期更换、清洗，严格按照消毒流程进行处理。
2. 医疗器械管理2.1 医疗器械应严格按照标准消毒、灭菌程序进行处理，避免器械污染导致感染。
2.2 对于一次性器械，使用后应立即销毁，避免重复使用。
3. 医务人员管理3.1 医务人员应定期进行感染控制知识培训，提高其防范感染的意识。
3.2 医务人员感染后应立即停止工作，接受必要的治疗和隔离观察。
四、应急处理措施1. 发现感染疑似病例1.1 一旦发现疑似感染病例，应立即隔离患者，并通知感染控制部门。
1.2 对接触者进行追踪调查，及时进行隔离观察和治疗。
2. 感染事故处理2.1 对于感染事故，应迅速启动应急预案，进行调查和处理。
2.2 制定完善的感染事故处理流程，明确各相关部门的责任和协作机制。
五、总结医院感染管理手册是医院感染控制的重要工具，要求医务人员严格按照规范操作，确保医疗过程中患者和医务人员的安全。
只有建立起科学、严谨的感染管理体系，才能有效预防和控制医院感染，提升医疗质量。
医院感染管理手册填写范文 医院感染管理手册填写内容
医院感染管理手册填写范文医院感染管理手册填写内容医院感染管理手册填写范文，医院的卫生非常重要，关系到医护人员及病人的安危，因此要修订医院感染管理手册。
所以如何修订医院感染管理手册呢？医院感染管理手册填写范文xx年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。
4、医院感染管理委员会成员准时参会，若有特殊情况不能如期参会者，应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。
5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。
感染管理科工作制度xx年对全院各科进行一次医院感染综合考评。
6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。
突发医院感染事件处理应急预案为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康;，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。
(一)建立突发医院感染事件应急处理组织(名单见相应文件)xx年同期水平的2-3倍。
二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴发或流行趋势。
三级预警：本院短时间内出现一定数量(根据不同感染疾病确定数量)同样性质的医院感染病例。
2、根据不同预警启动相应应急响应一级预警发生后启动一级响应：①由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并督促改正。
②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。
③加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。
二级预警启动二级响应：①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。
②做好预案启动准备。
医院感染手册范文
医院感染手册范文Hospital infection control handbookIn today's fast-paced world, the risk of contracting infections in hospitals is a major concern for both patients and healthcare workers. As a result, it is crucial for hospitals to have a comprehensive infection control handbook in place to provide guidelines and protocols for preventing the spread of infections.在今天快节奏的社会中，医院感染的风险是病人和医护人员都非常关注的问题。
因此，医院有必要拥有一本全面的感染控制手册，为预防感染的传播提供指导方针和流程。
One of the key aspects of a hospital infection control handbook is the importance of proper hand hygiene. Hand hygiene is the single most effective way to prevent the spread of infections in healthcare settings, and healthcare workers must follow strict hand hygiene protocols to ensure patient safety.医院感染控制手册的关键之一是正确的手卫生的重要性。
手卫生是医疗场所预防感染传播最有效的方式，医护人员必须遵循严格的手卫生流程，确保病人的安全。
In addition to hand hygiene, the infection control handbook should also outline guidelines for the appropriate use of personal protective equipment (PPE) such as gloves, gowns, and masks. Proper use of PPE is essential in preventing the transmission of infections between patients and healthcare workers.除了手卫生外，感染控制手册还应规定个人防护装备（PPE）如手套、长袍和口罩的正确使用指南。
医院感染管理方案范文(通用)
医院感染管理方案范文（通用）在医院中，感染管理是一项非常重要的工作，可以有效地减少患者感染的风险，保障医疗安全。
为了做好医院感染管理工作，制定一个全面的感染管理方案至关重要。
下面就是一个通用的医院感染管理方案范文，供大家参考：一、感染管理委员会为了有效地开展医院感染管理工作，我们成立了感染管理委员会，由院长担任主任委员，感染科主任担任副主任委员，其他相关科室负责人和专家组成。
委员会每月召开一次会议，评估感染管理工作进展情况，及时制定调整管理方案。
二、医院感染监测医院每月定期对感染指标进行监测，包括医院内感染率、手术部位感染率、标本感染率等。
监测结果要及时汇总和分析，发现问题及时采取措施。
三、医院感染管控医院设立感染管控专岗，负责每日监测感染病例，进行感染风险评估和管控工作。
对于高风险病例，要采取相应的管控措施，包括单间隔离、手部消毒等。
四、医院感染教育医院定期对医护人员进行感染管理培训和教育，提高他们对感染管理的重视程度。
同时，对患者及家属进行感染预防知识的宣传，引导他们主动配合医院感染管理工作。
五、医院感染预防医院建立完善的医院感染预防与控制措施，包括手卫生、环境卫生、医疗器械消毒灭菌等。
同时，对医院内潜在的感染源进行清查和处理，确保医疗环境安全。
六、医院感染事件报告医院建立医疗事故及不良事件报告制度，明确感染事件的报告流程和标准。
对于发生的感染事件要及时报告，并进行调查、分析和上报相关部门。
七、医院感染管理评价医院每年对感染管理工作进行评价，包括感染率、管控效果等指标。
评价结果作为医院感染管理的重要参考，对工作中存在的问题提出改进建议和措施。
通过以上医院感染管理方案范文，可以看出一个全面的感染管理工作要从感染管理委员会、感染监测、感染管控、感染教育、感染预防、感染事件报告和感染管理评价等多个方面进行综合管理，确保医院内感染的有效防控，保障医疗安全。
希望各医院都能认真贯彻执行感染管理方案，共同为患者提供安全放心的医疗服务。
医院感染控制手册
医院感染控制手册第一章介绍本手册旨在为医院提供一套完整的感染控制措施，以确保患者、医护人员和访客的健康安全。
感染控制是医疗机构中至关重要的一环，可以降低医院感染的风险，提高医疗质量。
本手册将为医院工作人员提供详细的指导，帮助他们主动预防和控制感染的传播。
第二章感染控制原则1. 感染控制责任：每位医务人员都有责任参与感染控制工作，从个人防护到感染监测，并及时报告任何感染疑似病例。
2. 基本感染预防措施：医院应建立完善的洗手设施，提供培训以确保医务人员正确使用消毒洗手剂。
此外，隔离和戴手套等基本预防措施需严格执行。
3. 感染控制委员会：每个医院都应设立感染控制委员会，负责制定和更新感染控制策略，并监督执行情况。
4. 定期培训和教育：医务人员应定期接受感染控制培训，以保持最新的知识和技能。
第三章感染控制程序1. 医疗废物处置：医院应设立专门的医疗废物处理区域，并制定相应的处理程序，确保医疗废物的安全处理和清除。
2. 消毒和灭菌：医院应配备必要的设备和用品，确保消毒和灭菌程序的有效性。
同时，也需要进行定期的设备检查和维护。
3. 感染监测与报告：医院应建立感染监测系统，定期收集和分析感染数据。
任何感染疑似或确诊病例都应及时报告，并采取必要的隔离措施。
4. 感染控制指引：医院应制定和更新感染控制指引，明确各种疾病的预防控制策略，包括手卫生、手术室操作规范等。
第四章感染控制设施和设备1. 感染控制房间：医院应设立感染控制房间，专门用于隔离患者，防止感染的传播。
2. 防护用品：医院应提供足够的防护用品，包括手套、口罩、护目镜等，确保医务人员在处理感染病例时的个人安全。
3. 消毒设备：医院应配备有效的消毒设备，包括消毒柜、消毒剂等。
第五章感染控制监督1. 审核和检查：医院应定期进行感染控制方面的审核和检查，确保制定的措施得以有效执行。
2. 感染控制数据分析：医院应定期分析感染数据，及时发现问题并采取相应的改进措施。
医院感染管理手册范文
4、医疗废物的院内运送、存贮专人管理，各科室每天由专人将分类包装好的医疗废物专线密闭运送至医疗废物暂存点，做到交接清楚、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存3年。
5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过48小时，医疗废物暂时储存地点应远离医疗区、食品加工区、工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示标识和“禁止吸烟、饮食” 警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
1、医院感染三级网络管理流程
2、院感质控小组成员名单及职责
3、医院感染病例的报告及处置流程
4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程
5、医疗废物的管理及处置流程
6、职业暴露的管理及处置流程
7、医院感染管理工作计划
⑶、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。
尚志市中医医院感染报告流程
尚志市中医医院感染暴发报告流程
医疗废物医院感染管理制度
按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。
（四）医务人员在医院感染管理中的职责：
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作及手卫生技术和规程。
院内感染管理制度模板范文
院内感染管理制度模板范文疾病预防控制中心建议将院内感染管理制度作为医疗机构的基础制度之一，以保障患者和医务人员的健康安全。
因此，制定一个具体有效的院内感染管理制度对于医疗机构至关重要。
本文将就院内感染管理制度的制定、培训和宣传、监测与报告以及应急处置等方面展开阐述。
一、制定院内感染管理制度制定院内感染管理制度需要遵循以下原则：依法依规、科学合理、全员参与、持续改进。
医疗机构应根据《传染病防治法》和相关法规，结合医疗机构的特殊情况，制定适用于本机构的院内感染管理制度。
院内感染管理制度主要包括以下内容：1.制定感染控制标准：明确医疗机构对感染控制的要求和标准，包括消毒、隔离、手卫生等方面的操作规范。
2.明确责任分工：制定相关岗位的责任，并明确院内感染管理委员会的职责和权限。
3.定义感染事件和报告：明确院内感染事件的范围和标准，规定感染事件的报告流程和责任人。
4.建立感染监测体系：确立感染监测指标和频率，建立医疗机构内的感染监测体系。
5.实施感染控制培训：建立培训体系，对医务人员进行感染控制相关的培训和考核。
6.建立感染控制档案：建立患者的感染控制档案，记录相关数据和干预措施。
二、培训和宣传医疗机构应定期开展院内感染管理培训，包括但不限于以下内容：1.院内感染的基本知识：包括感染传播途径、感染预防控制的原则和方法等。
2.手卫生和个人防护：包括正确洗手的方法、佩戴防护用品、正确穿脱隔离衣物等。
3.清洁与消毒：包括医疗设备的清洁和消毒、环境清洁和消毒等。
4.感染控制管理：包括感染事件的报告和处理程序、感染预防控制的流程和措施等。
医疗机构应利用多种渠道进行宣传，提高医务人员和患者对院内感染管理的重视程度。
可以通过宣传栏、宣传册、宣传视频等形式，向医务人员和患者传达院内感染防控的重要性。
三、监测与报告监测院内感染是防控院内感染的重要环节，医疗机构应针对不同科室、不同病种制定感染监测指标和监测频率，并明确感染监测的流程和责任人。
医院感染控制管理规范手册
医院感染控制管理规范手册第1章医院感染控制概述 (4)1.1 医院感染的定义与分类 (4)1.2 感染控制的必要性与目标 (4)第2章医院感染管理体系与职责 (5)2.1 感染控制组织架构 (5)2.1.1 感染控制领导小组 (5)2.1.2 感染控制管理部门 (5)2.1.3 各临床科室感染控制小组 (5)2.2 各部门职责与协作 (5)2.2.1 感染控制领导小组 (5)2.2.2 感染控制管理部门 (6)2.2.3 各临床科室感染控制小组 (6)2.3 感染控制管理制度与政策 (6)2.3.1 医院感染控制管理制度 (6)2.3.2 医院感染控制政策 (6)第3章医院感染预防与控制措施 (6)3.1 洗手与手卫生 (6)3.1.1 医务人员应在以下情况下严格洗手： (6)3.1.2 洗手方法： (7)3.1.3 手部消毒剂的选择与使用： (7)3.2 个人防护用品的使用 (7)3.2.1 使用原则： (7)3.2.2 常见个人防护用品： (7)3.3 呼吸道卫生与咳嗽礼仪 (7)3.3.1 呼吸道卫生： (7)3.3.2 咳嗽礼仪： (8)3.4 环境清洁与消毒 (8)3.4.1 清洁与消毒原则： (8)3.4.2 常见环境的清洁与消毒： (8)第4章医院感染监测与报告 (8)4.1 感染监测方法与流程 (8)4.1.1 监测方法 (8)4.1.2 监测流程 (8)4.2 感染数据收集与分析 (9)4.2.1 数据收集 (9)4.2.2 数据分析 (9)4.3 感染暴发调查与处理 (9)4.3.1 感染暴发调查 (9)4.3.2 感染暴发处理 (9)4.4 感染报告与信息反馈 (10)4.4.1 感染报告 (10)第5章抗菌药物合理使用与耐药菌管理 (10)5.1 抗菌药物合理使用原则 (10)5.1.1 严格掌握抗菌药物使用指征 (10)5.1.2 根据病原学结果及药敏试验选用抗菌药物 (10)5.1.3 严格遵循抗菌药物剂量和疗程 (10)5.1.4 避免不必要的联合使用抗菌药物 (10)5.1.5 定期评估抗菌药物使用效果 (10)5.2 耐药菌监测与防控 (11)5.2.1 开展耐药菌监测 (11)5.2.2 制定耐药菌防控措施 (11)5.2.3 加强手卫生和环境卫生管理 (11)5.2.4 合理使用抗菌药物 (11)5.3 抗菌药物管理策略与措施 (11)5.3.1 建立抗菌药物管理制度 (11)5.3.2 开展抗菌药物知识培训 (11)5.3.3 设立抗菌药物临床应用监测体系 (11)5.3.4 实施抗菌药物分级管理 (11)5.3.5 加强抗菌药物处方审核 (11)5.3.6 开展抗菌药物专项整治活动 (11)第6章医院感染高风险部门管理 (11)6.1 重症监护室感染控制 (11)6.1.1 基本要求 (12)6.1.2 感染防控措施 (12)6.2 手术室感染控制 (12)6.2.1 基本要求 (12)6.2.2 感染防控措施 (12)6.3 血液净化中心感染控制 (12)6.3.1 基本要求 (12)6.3.2 感染防控措施 (13)6.4 消毒供应中心感染控制 (13)6.4.1 基本要求 (13)6.4.2 感染防控措施 (13)第7章医院感染防控关键环节 (13)7.1 患者安置与床位管理 (13)7.1.1 患者分类 (13)7.1.2 床位安排 (13)7.1.3 患者流动管理 (13)7.2 医疗器械消毒与灭菌 (13)7.2.1 清洗与消毒 (13)7.2.2 灭菌 (14)7.2.3 灭菌效果监测 (14)7.3 感染性疾病诊断与治疗 (14)7.3.1 早期识别与隔离 (14)7.3.3 感染防控措施 (14)7.4 患者转运与废弃物处理 (14)7.4.1 患者转运 (14)7.4.2 废弃物处理 (14)7.4.3 环境清洁与消毒 (14)第8章医院感染培训与教育 (14)8.1 感染控制培训内容与要求 (14)8.1.1 培训内容 (15)8.1.2 培训要求 (15)8.2 医务人员感染控制知识与技能培训 (15)8.2.1 知识培训 (15)8.2.2 技能培训 (15)8.3 患者及家属感染预防教育 (15)8.3.1 教育内容 (16)8.3.2 教育方式 (16)第9章医院感染控制质量评价与改进 (16)9.1 感染控制质量评价方法 (16)9.1.1 分析性评价：通过对感染病例的监测数据、感染暴发事件及感染控制相关指标进行分析，评估感染控制工作的现状及存在的问题。
病房的医院感染管理制度范文（二篇）
病房的医院感染管理制度范文第一部分：导言感染控制是医院管理的重要部分，尤其在病房中的感染控制措施至关重要。
为了确保病房内的患者、医务人员和访客的安全，本医院制定了以下病房感染管理制度，并将其作为全院感染控制工作的重要组成部分。
第二部分：感染控制标准1. 病房环境清洁与消毒1.1 病房应保持整洁且定期进行清洁消毒。
1.2 床位、桌面、地面等易受污染物体应定期进行消毒。
1.3 病房里的垃圾应定期清除，并采取妥善的处理方式。
1.4 病房内的空气应保持流通，并进行定期通风。
2. 患者与访客的管理2.1 所有住院患者需进行入院时的必要筛查，并在需要的情况下进行定期的感染指标检测。
2.2 所有住院患者需持续进行手卫生操作，包括使用洗手液或酒精洗手液进行手消毒。
2.3 任何出现感染症状的患者应立即报告医务人员，并进行相应的隔离措施。
2.4 访客必须进行特定的禁忌事项教育，包括不得接触感染源、不得随意进入隔离区域等。
3. 医务人员的管理3.1 所有医务人员需持续进行手卫生操作，包括进入病房前后、接触患者前后等关键时刻进行手消毒。
3.2 医务人员需穿着合适的个人防护装备，包括外科口罩、手套、防护服等，确保其自身的安全。
3.3 医务人员需按照规定的程序进行感染控制操作，如正确的床单更换技巧、正确的污染物处理方法等。
第三部分：感染监测与报告1. 感染监测1.1 定期进行病房内感染的监测，包括感染率、感染类型等。
1.2 根据监测结果，对感染高风险的病房采取相应的控制措施。
2. 感染报告2.1 感染事件发生后，相关医务人员应立即将情况报告给感染管理部门。
2.2 感染管理部门应及时进行调查、记录并向有关部门汇报。
2.3 感染报告内容应包含患者情况、感染类型、感染途径等必要信息。
第四部分：培训与教育1. 医务人员培训1.1 医务人员需接受感染控制方面的培训，包括手卫生操作、个人防护装备的正确使用等。
1.2 每位医务人员入职时需接受感染控制培训，并进行相关考核。
医院感染管理手册原版
医院感染管理手册感染管理科2016年目录医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责 .................................................................................. - 0 -第一章医院感染管理组织结构 ..................................................................................................... - 0 -第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图........................................................................ - 0 -第三章医院感染管理委员会工作制度.......................................................................................... - 1 -第四章医院感染管理委员会职责................................................................................................. - 1 -第五章医院感染管理委员会会议制度........................................................................................ - 1 -第六章医院感染管理科工作制度................................................................................................. - 2 -第八章科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 ............................................................ - 2 -第一节科室医院感染管理小组工作制度 ........................................................................... - 2 -第二节科室医院感染管理小组工作职责 ........................................................................... - 3 -第三节科室监控医生的职责.................................................................................................. - 3 -第四节科室监控护士的职责.................................................................................................. - 3 -第九章职能部门医院感染管理工作职责 ................................................................................... - 4 -第一节医务科医院感染管理工作职责................................................................................ - 4 -第二节护理部医院感染管理工作职责................................................................................ - 4 -第三节药械科医院感染管理工作职责................................................................................ - 4 -第四节后勤医院感染管理工作职责 .................................................................................... - 4 -第五节检验科医院感染管理工作职责................................................................................ - 4 -第十章医务人员医院感染管理工作职责 ................................................................................... - 4 -第二部分医院感染管理制度.................................................................................................................. - 5 -第一章医院感染预防制度 .............................................................................................................. - 5 -第二章医院感染控制制度 .............................................................................................................. - 5 -第三章医院感染监测报告制度 ..................................................................................................... - 6 -第四章医院职工预防感染防护制度 ............................................................................................ - 6 -第五章ICU医院感染管理制度...................................................................................................... - 6 -第六章门急诊医院感染管理制度................................................................................................. - 7 -第七章病区医院感染管理制度 ..................................................................................................... - 7 -第八章手术室医院感染管理制度................................................................................................. - 8 -第九章注射室医院感染管理制度................................................................................................. - 8 -第十章换药室医院感染管理制度................................................................................................. - 9 -第十一章治疗室医院感染管理制度 ............................................................................................ - 9 -第十二章产房医院感染管理制度................................................................................................. - 9 -第十三章母婴同室病房医院感染管理制度............................................................................. - 10 -第十四章消毒供应室医院感染管理制度 ................................................................................. - 10 -第十五章内镜室医院感染管理制度 .......................................................................................... - 11 -第十六章检验科医院感染管理制度 .......................................................................................... - 12 -第十七章洗衣房医院感染管理制度 .......................................................................................... - 12 -第三部分医院感染的预防与控制制度.............................................................................................. - 13 -第一章医院感染管理培训 ............................................................................................................ - 13 -第一节医院感染专职人员院感知识培训制度 ................................................................ - 13 -第二节全院医护人员院感知识培训制度 ......................................................................... - 13 -第三节新员工院感知识培训制度....................................................................................... - 14 -第四节工勤人员院感知识培训制度 .................................................................................. - 14 -第二章重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度...................................................... - 14 -第一节感染性疾病科医院感染预防与控制制度............................................................ - 15 -第二节门、急诊医院感染预防与控制制度..................................................................... - 16 -第三节病房医院感染预防与控制制度.............................................................................. - 16 -第四节治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度................... - 17 -第五节手术室医院感染预防与控制制度 ......................................................................... - 17 -第六节消毒供应室医院感染预防与控制制度 ................................................................ - 18 -第七节检验科医院感染预防与控制制度 ......................................................................... - 20 -第八节内镜室医院感染预防与控制制度 ......................................................................... - 20 -第九节产房、母婴室、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度................... - 21 -第十节ICU医院感染预防与控制制度 .............................................................................. - 22 -第十一节呼吸机相关肺炎预防与控制制度..................................................................... - 22 -第十二节血管导管相关血流感染预防与控制制度 ....................................................... - 23 -第十三节下呼吸道感染预防和控制制度 ......................................................................... - 23 -第十四节手术部位感染预防和控制制度 ......................................................................... - 24 -第十五节导管相关尿路感染预防与控制制度 ................................................................ - 24 -第十六节皮肤软组织感染预防与控制制度..................................................................... - 25 -第三章医院感染病例监测、报告制度...................................................................................... - 25 -附：医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标................................................... - 25 -第四章医院感染暴发及感染突发事件管理............................................................................. - 28 -第一节医院感染暴发与感染突发事件的监测、报告与控制制度............................ - 28 -第二节医院感染暴发处置预案 ........................................................................................... - 30 -第三节医院感染暴发报告处理流程 .................................................................................. - 31 -第五章抗菌药物管理...................................................................................................................... - 32 -第一节抗菌药物合理使用管理制度 .................................................................................. - 32 -第二节细菌耐药监测与预警机制....................................................................................... - 33 -第六章环境卫生学及消毒灭菌效果管理 ................................................................................. - 34 -第一节环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 ................................................................ - 34 -第二节保洁与环境消毒制度................................................................................................ - 34 -第三节外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 ................................................................ - 35 -第四节供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度 ................................................................ - 36 -附: 医院拖把标识使用管理规定（试行） ..... - 37 -第七章医院消毒与隔离制度........................................................................................................ - 38 -第一节全院消毒隔离制度..................................................................................................... - 38 -第二节普通门诊消毒隔离制度 ........................................................................................... - 39 -第三节急诊科消毒隔离制度................................................................................................ - 39 -第四节 ICU消毒隔离制度...................................................................................................... - 40 -第五节产房消毒隔离制度..................................................................................................... - 40 -第六节母婴同室病房消毒隔离制度 .................................................................................. - 41 -第七节手术室消毒隔离制度................................................................................................ - 41 -第八节内窥镜室消毒隔离制度 ........................................................................................... - 42 -第九节消毒供应室消毒隔离制度....................................................................................... - 42 -第十节检验科及实验室消毒隔离制度.............................................................................. - 43 -第十一节治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度 ....................................................... - 44 -第八章消毒药械管理制度 ............................................................................................................ - 44 -第九章一次性使用无菌医疗用品管理制度............................................................................. - 44 -第十章手卫生管理制度................................................................................................................. - 45 -附:六步洗手法步骤 .................................................................................................................. - 46 -第十一章无菌技术操作规范........................................................................................................ - 46 -第十二章多重耐药菌医院感染管理 .......................................................................................... - 47 -第一节多重耐药菌医院感染管理制度.............................................................................. - 47 -第二节多重耐药菌医院感染预防与控制措施 ................................................................ - 48 -第三节耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施.............................................. - 49 -第四节耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施 ................................................................ - 50 -第五节多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案 ....................................................... - 50 -第六节多重耐药菌管理联席会议制度.............................................................................. - 51 -第七节多重耐药菌培训制度................................................................................................ - 52 -第十四章医务人员职业防护........................................................................................................ - 53 -第一节医务人员职业防护制度 ........................................................................................... - 53 -第二节医务人员分级防护管理制度 .................................................................................. - 53 -第三节职业暴露应急预案与处理流程.............................................................................. - 54 -附：医务人员职业暴露登记表.............................................................. - 56 -第十五章医疗废物管理制度与规范 .......................................................................................... - 57 -第一节医疗废物管理领导小组成员及职责..................................................................... - 57 -第二节医疗废物临床管理制度 ........................................................................................... - 58 -第三节医疗废物内部交接登记制度 .................................................................................. - 59 -第四节医疗废物内部转运管理制度 .................................................................................. - 59 -第五节医疗废物暂时存放管理制度 .................................................................................. - 59 -第六节医疗废物清运交接登记制度 .................................................................................. - 59 -第七节医疗废物运送工具和暂存处清洁消毒制度 ....................................................... - 60 -第八节医疗废物相关人员培训制度 .................................................................................. - 60 -第九节职业安全防护和健康体检制度.............................................................................. - 60 -第十节医疗废物管理检查监督制度 .................................................................................. - 60 -第十一节医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的逐级上报制度 ....................... - 61 -第十二节医疗废物运送及路线图....................................................................................... - 61 -第十三节医疗废物管理工作流程....................................................................................... - 62 -第十四节污水处理管理制度................................................................................................ - 62 -第十五节医疗废物突发事件处理应急预案..................................................................... - 63 -附医疗废物分类目录.............................................................................................................. - 64 -第四部分医院感染管理质量考评....................................................................................................... - 65 -第一章医院感染管理质量控制与考评制度............................................................................. - 65 -第二章医院感染管理考核标准 ................................................................................................... - 66 -第一节临床科室医院感染管理质量考核标准 ................................................................ - 66 -第二节产房医院感染管理质量考核标准 ......................................................................... - 68 -第三节消毒供应室医院感染管理质量考核标准............................................................ - 70 -第四节检验科医院感染管理质量考核标准..................................................................... - 71 -第七节手术室医院感染管理质量考核标准..................................................................... - 74 -第十一节 ICU感染管理质量考核标准............................................................................... - 76 -第十二节急诊室医院感染管理质量考核标准 ................................................................ - 79 -第一部分传染病防治组织及职责....................................................................................................... - 81 -第一章传染病防治领导小组成员结构及职责 ........................................................................ - 81 -第二章传染病防治组织架构........................................................................................................ - 81 -第三章院感办工作制度 ................................................................................................................... - 82 -第四章院感办岗位职责................................................................................................................. - 82 -第五章各职能部门针对传染病防治的协调机制与流程...................................................... - 83 -第二部分传染病与公共卫生事件管理.............................................................................................. - 84 -第一章传染病首诊负责制度........................................................................................................ - 84 -第二章预检分诊制度...................................................................................................................... - 84 -第一节门诊预检分诊制度及流程....................................................................................... - 84 -第二节急诊预检分诊制度及流程....................................................................................... - 85 -第三节儿科预检分诊制度及流程....................................................................................... - 86 -第四节传染病预检分诊制度及流程 .................................................................................. - 88 -第三章传染病诊断及转诊制度 ................................................................................................... - 89 -第四章传染病报告、登记、核对管理制度............................................................................. - 89 -第五章传染病网络直报制度........................................................................................................ - 90 -第六章门诊日志、住院病人登记管理制度............................................................................. - 90 -第七章检验科、放射科传染病登记管理制度 ........................................................................ - 90 -第八章传染病报告培训制度........................................................................................................ - 90 -第九章传染病疫情漏报自查制度............................................................................................... - 91 -第十章医院传染病疫情报告奖惩制度...................................................................................... - 91 -第十一章传染病疫情报告管理工作职责 ................................................................................. - 92 -第十二章传染病疫情网络直报人员工作职责 ........................................................................ - 92 -第十三章传染病报告责任追究制度 .......................................................................................... - 92 -第十四章食源性疾病监测、报告工作管理制度.................................................................... - 93 -第十五章传染病及公共卫生事件防控...................................................................................... - 93 -第一节突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度 ....................................................... - 93 -第二节传染病突发事件应急处置预案.............................................................................. - 94 -第节突发公共卫生事件救治专家组 .................................................................................. - 96 -第五节重大传染病暴发流行、聚集性症候群处理机制与流程 ................................ - 96 -第六节控制传染病传播措施................................................................................................ - 98 -第十六章协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程 ............................... - 98 -第十七章传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者治疗与控制传播措施- 99 -第十八章对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施 ...................... - 99 -第十九章死亡病例报告管理制度............................................................................................. - 100 -第一篇医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责第一章医院感染管理组织结构1、管理框架：医院感染管理委员会→医院感染管理科→科室感染管理小组2、医院感染管理委员会组成：主任：院长副主任：院感办主任委员：医务科主任内科主任、护士长护理部主任儿科主任、护士长院办主任外一科主任、护士长门诊部主任外二科主任、护士长药剂科主任妇产科主任、护士长总务科主任外三科主任、护士长设备科主任急诊科主任、护士长检验科主任重症医学科主任、护士长手术室护士长消化内镜科主任麻醉科主任3、科室感染管理小组：组长：各相关科室主任、护士长成员: 各相关科室医生、护士4、医院感染管理委员会成员：主任：潘志强副主任：汪欢委员：汪承勇冉啟荣李蓉李万红谭雄铭罗玲冯娟张义常马玲周晓艳赵丹符军陈芙蓉王伟王娟张世秀许自成肖荣李颖王胜宏谢江毛熙兰谷俊蓉王国有杜香菊陈洪辉第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图医院组织机构图医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会护理质量与安全管理委员会医院感染管理委员会药事管理委员会输血质量管理委员会病案质量管理委员会第三章医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
医院感染管理制度规范工作手册
第一章总则第一条为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康与安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等相关法律法规，特制定本手册。
第二条本手册适用于我院所有医务人员、管理人员和工作人员，旨在规范医院感染管理工作，提高医疗质量，确保医疗安全。
第二章组织机构与职责第三条成立医院感染控制委员会，负责全院的感染管理工作，委员会下设感染管理办公室，负责具体实施。
第四条感染管理办公室职责：1. 制定、修订和完善医院感染管理制度及操作规程。
2. 组织开展医院感染监测工作，统计住院患者感染率。
3. 定期对医务人员进行医院感染防控知识培训。
4. 监督检查各科室的医院感染防控措施落实情况。
5. 处理医院感染相关事件。
第五条各科室职责：1. 落实医院感染管理制度，严格执行各项操作规程。
2. 定期对科室环境、物品、设备进行清洁消毒。
3. 加强医务人员手卫生管理，确保手卫生达标。
4. 及时报告医院感染病例，配合感染管理办公室进行调查处理。
第三章监测与报告第六条建立健全院内感染监控网，以住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
第七条定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
第八条分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。
第四章消毒与隔离第九条严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
第十条工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
第十一条室内每日通风，紫外线消毒一次。
第十二条调整用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
第十三条钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
第十四条公用鞋每周清洁消毒二次。
第十五条传染病人检查后按常规进行消毒。
第十六条血管造影室管理要求同手术室。
第五章培训与教育第十七条加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
医院感染管理工作手册参考模板
医院感染管理工作手册参考模板一、前言感染管理是医院重要的工作之一，对于维护医院环境卫生、保障患者安全具有至关重要的意义。
本手册旨在规范医院感染管理工作，确保医院的医疗服务质量和患者安全。
二、感染管理组织结构1.感染管理委员会- 负责感染管理工作的决策和协调- 主要成员包括院长、医务部主任、护理部主任等2.感染管理科室- 负责具体的感染管理工作- 包括感染管理医师、感染控制护士等三、感染管理工作原则1.预防为主- 加强医院环境及设施的清洁消毒工作- 严格执行规范的手卫生和器械消毒操作2.早期诊断和及时治疗- 提高医护人员的感染诊断能力- 对怀疑感染病例采取快速隔离和治疗措施3.信息收集和汇报- 建立完善的感染病例登记和追踪机制- 定期向上级卫生主管部门及感染管理委员会提交感染病例报告四、感染管理工作内容1.医院感染监测- 建立医院感染监测系统，定期收集、分析医院内感染病例数据2.感染控制- 制定医院感染控制方案，明确感染控制目标和措施- 加强医院感染监测和隔离措施，防止交叉感染的发生3.教育培训- 开展医务人员和患者的感染控制知识宣传和培训- 提高医护人员的感染预防和控制意识五、医院感染管理标准1.医院感染管理和防控标准- 遵循国家和地方有关感染管理的法律法规和标准- 制定医院内感染的预防和控制措施2.医院感染监测与报告标准- 明确医院感染监测的内容、方法和标准- 规范医院感染病例报告的流程和要求六、附录1.感染管理操作规程2.感染控制监测表3.感染预防培训材料以上内容为医院感染管理工作手册的参考模板，具体实施时可根据医院的实际情况进行调整和补充，以提高医院感染管理水平，保障患者及医务人员的健康安全。
感谢您的关注和支持！。
医院感染手册年度总结(3篇)
第1篇一、前言随着医疗技术的不断进步和医疗服务的日益多样化，医院感染管理成为保障患者安全和医疗质量的重要环节。
本年度，我院在院领导的正确领导下，严格按照国家卫生健康委员会及相关部门的法律法规，持续加强医院感染管理工作，现将本年度医院感染手册的使用和管理情况进行总结。
二、年度工作概述（一）政策法规与制度建设1. 政策法规落实：本年度，我院认真贯彻落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等相关政策法规，确保各项规定在我院得到有效执行。
2. 制度建设：根据实际情况，我院不断完善医院感染管理制度，包括医院感染预防与控制、消毒隔离、医疗废物处理等方面的规章制度。
（二）医院感染手册使用与管理1. 手册编制：本年度，我院结合实际工作需求，重新编制了《医院感染手册》，内容包括医院感染基础知识、预防与控制措施、消毒隔离技术、医疗废物处理等。
2. 手册发放：将《医院感染手册》发放至全院各科室，确保每位医护人员人手一册。
3. 手册培训：定期组织全院医护人员进行《医院感染手册》的培训，提高医护人员对医院感染的认识和预防控制能力。
4. 手册更新：根据国家政策和医院实际情况，及时更新《医院感染手册》内容，确保手册的实用性和时效性。
三、工作成效（一）医院感染发病率下降通过加强医院感染管理，本年度我院医院感染发病率较上年度有所下降，有效保障了患者的医疗安全。
（二）医护人员感染知识水平提高通过《医院感染手册》的培训和使用，我院医护人员的医院感染知识水平得到显著提高，为医院感染预防与控制工作奠定了坚实基础。
（三）消毒隔离工作得到加强本年度，我院消毒隔离工作得到进一步加强，各科室严格执行消毒隔离制度，有效降低了医院感染风险。
四、存在问题及改进措施（一）存在问题1. 部分医护人员对医院感染的认识不足，预防控制意识有待提高。
2. 部分科室消毒隔离工作仍存在薄弱环节，需要进一步加强。
（二）改进措施1. 加强医院感染宣传教育，提高医护人员对医院感染的认识和预防控制意识。
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尚志市中医医院医院感染管理手册科室：年份：填表说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。
6、科室组织的相关学习，要有计划、讲义，培训要有针对性和小结，具体内容可另附页备查。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。
9、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录说明：重点科室监测环境指手术室、供应室、透析室、胃镜室、妇科产房、口腔科等；监测类别指空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等；结果为监测的菌落数；评价填监测结果合格、不合格。
如监测结果不合格应分析原因，并重新监测。
10、普通科室的监测类别指治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手、消毒药械、灭菌效果等。
目录1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处置流程4、医院感染流行或暴发的报告及处置流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录（每月）9、院感管理会议记录（每季度）10、院感培训记录（至少每季度）11、医务人员（每季度）、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表13、抗生素使用登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士：（一）医院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。
2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。
3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。
4、严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。
7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。
8、做好护工、陪护、探视者的卫生学管理。
（二）医院感染管理监控医师职责：1、在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。
2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。
3、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。
4、及时反馈和上报有关医院感染信息。
一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。
5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。
6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。
（三）医院感染管理监控护士职责：1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。
2、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。
3、指导本科室人员正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。
4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。
5、负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。
（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作及手卫生技术和规程。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。
3、认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检测，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。
4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。
6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
医院感染病例监测、报告制度为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》及《医院感染暴发报告与处置规范》，结合我院实际制定本制度。
1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核实。
对明确诊断的病例应在出院病例首页其他诊断栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊情况应及时汇报与处理。
3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。
4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及主管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时，应立即启动《尚志市中医医院感染暴发应急预案》，并按《医院感染暴发流行报告及处置管理规范》的规定进行报告和处理。
发生以下情形时，应当于12小时内向市卫计局报告，同时向市疾控中心报告。
⑴、5例以上疑似医院感染暴发。
⑵、3例以上医院感染暴发。
发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向市卫生和计生局及市疾控中心报告。
⑴、10例以上的医院感染暴发；⑵、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；⑶、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。
尚志市中医医院感染报告流程尚志市中医医院感染暴发报告流程医疗废物医院感染管理制度按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。
1、组织全院职工对医疗废物相关知识的学习、使之能熟练掌握医疗废物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识。
2、医疗废物必须分类收集，警示标识清楚，杜绝医疗废物与生活垃圾混装，设置有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾（感染性废弃物），锐器物使用后应放入专用锐器盒（防渗漏、耐刺）内，使用的污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水。
当盛装医疗废物的口袋或容器达到3/4满时应使用有效地封口方式，使容器封口严密；禁止将放入包装物或容器内的医疗废物取出。
3、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密闭；包装物或容器外层被感染性废物污染时应在其外增加一层包装。
4、医疗废物的院内运送、存贮专人管理，各科室每天由专人将分类包装好的医疗废物专线密闭运送至医疗废物暂存点，做到交接清楚、责任明确，认真做好登记与双签字，登记资料至少保存3年。
5、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过48小时，医疗废物暂时储存地点应远离医疗区、食品加工区、工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所，封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示标识和“禁止吸烟、饮食”警示标识，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。
6、医务人员及医疗废物处理人员必须严格遵守医疗废物管理工作流程和相关规定，做好自我防护，防止职业暴露，并防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生。
7、每天运送工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒。
8、院感管理科每月定期与不定期相结合的方式进行专项检查，对检中发现的问题，责令科室立即整改，并进行整改后的督查。
损伤性废物医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施一、标准预防制度在实施标准预防的基础上做好个人防护是防止医务人员职业暴露的有效措施，医务人员要认真执行标准预防制度。
1、将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离，既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既要防止疾病从患者传给医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人；根据疾病的传播途径采取有效的隔离措施，其重点是洗手和洗手的时机。
2、认真执行洗手与手消毒：接触患者前后均应洗手；皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即洗手或手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。
3、在处理血液、体液、分泌物、排泄物或其它有潜在传染性物质时或预计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人防护设备，包括手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、防渗透围裙、防水鞋、鞋套等。
4、及时、正确处理使用后被污染的仪器、设备及布类，防止微生物污染其他患者和环境。