宿迁市医学影像专业操作规范第4章医学影像学诊断报告书

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医学影像学诊断报告书写规范

医学影像学诊断报告书写规范一、CT常规及增强要点病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。

扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。

方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml~100ml，3ml~4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。

注射对比剂开始后分期肝脏25s~30s 肝脏动脉期60s~70s 肝脏门静脉期120s 肝实质平衡期胰腺25s~30s 胰腺动脉期60s~70s 胰腺实质期肾脏30s~35s 肾皮质期70s 肾实质期5min~10min 肾排泄期或肾盂期肺、纵隔25-30S动脉期60-90-120延迟扫描头动脉20-30s动脉期二、影像诊断报告的艺术1、肯定诊断2、否定诊断：排除XX。

3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。

4、符合诊断：XX符合XX。

5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。

6、活话：建议必要时复查。

三、头颅、五官X线报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。

骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。

3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内、外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

医学影像学的诊断报告书的规范

（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．
（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。
（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
医学影像学的诊断报告书的规范
1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。
（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。
（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。
（5）中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。
（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺：
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
（2）总胆管下端与胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
（4）胰周有无异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

医学影像诊断报告的书写规范

医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。

一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。

检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。

已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。

如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。

统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。

二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。

放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。

“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。

三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。

检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。

四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。

CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。

凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。

影像科诊断报告书写规范

影像科诊断报告书写规范安徽省立医院影像科诊断报告书写规范一、诊断报告书写常规（一）诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。

发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。

从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

（二）规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。

1、一股资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT 号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。

如X线、CT MRI和DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

（三）规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

医院影像科诊断报告的具体书写规范

医院影像科诊断报告的具体书写规范1、一般资料：医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求，但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

（1）患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

（2）检查名称与检查方法或技术。

、（3）医学影像学表现。

如X线所见。

（4）医学影像学诊断。

（5）书写报告与审核报告医师签名。

2、报告书写内容：（1）检查名称、方法或技术。

（2）影像学表现（急诊报告可以）例如：对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。

临床对影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。

此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。

“见到”者再加以必要的描述。

临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。

（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。

如骨外伤患者所摄骨片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。

对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。

3、影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。

（1）正常或未见异常。

（2）病变肯定，性质肯定。

（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。

（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。

（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。

要说明不能肯定的原因。

（5）需要病员回来补充检查，如补加摄影位置等等．4．医师签名：签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，在“书写报告”项下签名，另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

影像诊断报告书写规范

诊断报告书写规范第一章诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。

发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

、3、医学影像学表现。

如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

报告书写者应逐一填写。

医学影像学诊断报告书写规范

（３）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于ﻫ诊断比较复杂,即有鉴别诊断的情况存在时,为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的
思路与诊断依据,“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如ＣT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符,也可在“医学影像学表现”项下述及。
1、一股资料,往往是表格式的。逐项填写：ﻫ患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、Ｘ线号、CＴ号、MRＩﻫ号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。、ﻫ3、医学影像学表现。如X线所见、ＣT所见、MＲＩ所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。ﻫ 5、书写报告与审核报告医师签名。
（2)临床要求（即临床所疑疾病)以外的阳性发现。（ａ)意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（ｂ)种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现;(d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要
走的路就是诊断报告书的规范化。
ﻫ二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告国内、国外的诊断报告书,形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发,我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
医学影像学诊断报告书写规范
———————————————————————————————— 作者：

影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程

引言概述影像科诊断报告的书写规范、审核制度及流程是医疗影像科工作中非常重要的一部分。

准确、规范、及时的报告书写对于患者的治疗和康复具有重要意义。

本文将详细介绍影像科诊断报告书写规范、审核制度及流程的相关内容。

正文内容1. 诊断报告书写规范1.1 书写要求- 书写语言要规范、准确，不使用口语化的表达方式。

- 诊断报告要有清晰、整齐的格式，字体大小和排版要统一。

- 报告中的内容要清晰、客观、具体，不带主观色彩。

- 报告要注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。

1.2 检查方法的描述- 详细描述使用的影像学检查方法及设备。

- 描述检查过程中的特殊要求，如饮食禁忌、服药禁忌等。

- 描述检查结果的客观指标，如图像的分辨率、对比度等。

1.3 检查结果的描述- 对患者的影像学检查结果进行准确描述。

- 描述检查结果的位置、大小、形态等特征。

- 描述检查结果的定性结果，如肿瘤的性质、血管的通畅程度等。

- 描述检查结果的定量结果，如肿瘤的大小、血管的直径等。

1.4 诊断的表述- 对患者的影像学检查结果进行诊断。

- 使用准确的医学术语表达诊断结果。

- 描述诊断结果的可能原因和进一步处理方案。

2. 审核制度2.1 审核人员的资质要求- 审核人员应具备医学影像学专业知识和执业资格。

- 审核人员应熟悉医学影像学诊断报告的规范和要求。

2.2 审核内容- 审核人员应审核诊断报告的书写规范，如格式、内容的准确性。

- 审核人员应审核诊断报告中的诊断结果和建议的合理性。

- 审核人员应核对报告中的患者信息的准确性。

2.3 审核流程- 诊断报告书写完成后，由影像科负责人或指定的主治医师提交给审核人员。

- 审核人员对诊断报告进行审核，审核内容包括书写规范的合规性、诊断结果和建议的合理性等。

- 审核人员在规定时间内完成审核，并在审核后签名确认。

3. 流程3.1 申请与接诊- 患者通过预约或医生安排进行影像学检查。

- 影像科接诊人员核实患者相关信息，如姓名、性别、年龄等。

医学影像诊断报告书写规范

患者基本信息的填写
准确填写患者基本信息对于报告的准确性和可读性至关重要。包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等信息。保护患者隐私是医生的法律和道德责任。
影像检查的目的和诊断要求
明确影像检查的目的和诊断要求有助于提供准确诊断结果。根据临床需要，对特定部位、组织或病理进行全面的检查，以获得清晰的影像。
医学影像诊断报告书写规范
本报告介绍医学影像诊断报告的书写规范，包括结构和内容的要求，患者信息的填写，以及影像检查的技术参数和质量评估等重要内容。
诊断报告书的基本结构
了解诊断报告书的基本结构有助于组织思路和提供清晰的信息。报告应包括：患者基本信息、影像检查目的、技术参数、质量评估、影像学表现、诊断总结、鉴别诊断、诊断建议和治疗方案。
详细地描述和分析影像学表现，包括异常结构特征、大小、形状、密度和信号等。结合临床资料进行定性和定量分析，提供可靠的诊断依据。
影像学诊断的总结和结论
在总结和结论部分，根据影像学表现和临床信息，提供准确的诊断结果。以简明扼要的方式表达主要诊断，突出重点。
可能的鉴别诊断
在可能存在多种疾病或病理的情况下，列出可能的鉴别诊断，但应注意在证实前不宜过度推测。
影像检查的技术参数
了解影像检查的技术参数，如磁共振成像（MRI）的序列类型、扫描时间和分辨率，有助于优化影像质量和诊断准确性。
影像采集和处理的质量评估
评估影像采集和处理的质量是确保诊断准确性的关键。检查图像的对比度、清晰度和伪影等特征，以及可能影响诊断的技术问题应进行评估。
影像学表现的描写和分析

放射科诊断报告书写规范【范本模板】

放射科诊断报告书写规范一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或）功能改变。

医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。

医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1)、一般资料。

2)、检查名称、检查方法或技术。

3）、医学影像学表现。

4）、医学影像学诊断。

5)、书写报告医师签名.二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。

每一项目应书写的内容如下。

1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式,各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。

一般资料包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。

报告书写者应逐一填写。

检查号可以统一编号或分成几项，如X线号(CR、DR、）。

2．检查名称,检查方法或技术.对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术.3．医学影像学表现1）、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。

如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述,并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。

2）、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病"以外疾病的征象,如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

3)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

4．医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。

不同疾病可有类似表现,同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变,病变可发生变化。

因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率.医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项.报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。

医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范一、前言随着医学技术的不断进步，医学影像诊断越来越广泛应用于临床，为医生提供了重要的诊断依据。

而医学影像诊断报告书也成为医生与患者之间的重要信息沟通方式，正确书写规范的报告书不仅可以提高医生之间的信息交流效率，也可以为患者提供更准确的医疗服务。

二、报告书写规范1、基本信息在书写报告时，首先需要填写被检查者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、检查时间、检查部位以及检查目的等内容。

2、检查手段在书写报告时，需要说明本次检查所采用的技术手段，如超声、CT、MRI等，同时需要描述检查前的准备工作与方法。

3、检查结果在书写报告时，需要详细列出所检查部位的正常与异常表现，包括大小、数量、形态、密度与信号强弱等特征。

同时也需要描述以上特征之间的关系以及可能的病理学意义。

4、诊断结论在书写报告时，需要结合临床资料，对影像学表现进行综合分析、判断与诊断。

诊断结论应当清晰、明确，同时需要给出可能的病因、病理学机制、进一步检查与治疗建议等内容。

5、报告格式在书写报告时，需要按照一定的格式行文，包括科室名称、报告编号、报告日期等内容。

同时也需要注意文本的排版与字体的大小，使报告条理清晰、易于阅读。

三、注意事项1、准确性医学影像诊断报告书作为临床医生判断患者病情与制定治疗方案的重要依据，因此书写过程中要求对影像学表现进行精细分析，确保诊断结论准确可靠。

2、规范性医学影像诊断报告书所涉及的内容领域十分广泛，因此需要严格遵守规范化的书写格式，以方便医护人员之间的信息交流与共享。

3、可读性医学影像诊断报告书不仅需要精准、准确的描述患者病情，同时也需要保证表述方式简练易懂，以方便患者理解与接受治疗。

四、结语医学影像诊断报告书是医生判断患者病情的重要依据，良好的书写规范可以提高医疗服务的质量与效率，为患者提供更好的医疗服务。

因此，在临床工作中，我们应当认真制定规范化的书写流程，注重书写质量，始终保持严谨的专业态度，为患者提供更加精准、可靠、优质的医疗服务。

医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

影像诊断诊断报告书写规范

影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。

一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。

二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。

如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。

临床和影像表现典型者可提出肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。

书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。

如有技师（士）和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。

医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

医疗报告医学影像学诊断报告书写规范

医疗报告医学影像学诊断报告书写规范影像学诊断报告书写规范一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此，管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。

发达国家的质量保证，质量控制是由政府有关部门与学术团体共同实施的。

从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化影像学诊断报告的格式影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一股资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X 线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

、3、影像学表现。

如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。

4、影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化影像学诊断报告书的内容：规范化影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料：各家可以根据各种不同设备的影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大。