宿迁市医学影像专业操作规范第4章医学影像学诊断报告书

医学影像学诊断报告书写规范

第一节总则

影像诊断报告是影像检查的最终结果，是临床治疗的重要依据，诊断报告反映了影像检查全过程的质量和水平。从一份规范的诊断报告书中可以看出使用的设备、检查的程序和技术参数，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等。因此，医学影像学质量控制中，诊断报告书的规范化非常重要。

一.规范化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：

1．一股资料，一般是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。

2．检查名称

3．医学影像学表现。如X线检查所见、CT检查所见、MRI检查所见、DSA检查所见等。

4．印象或诊断意见。

5．书写报告与审核报告医师签名。

二. 诊断报告书的内容

1．一般资料：能精简地概括识别病员的标志。

2．检查项目：应注明检查的内容，如胸部正侧位片，腹部增强CT扫描等。

3．影像学表现：①应包含对检查部位的总体描述,如胸廓是否对称，②对主要器官和脏器的描述,如腹部扫描者应重点描述肝脏、胆囊、胰腺等脏器。③对异常发现的描述，如病变的位置、形态、大小、密度是否均匀，有无空洞、脂肪、钙化等，边缘征象、与邻近结构的关系，增强后表现，强化程度等，如为复诊病人应描述病变的变化,如病变大小的变化。④对临床关注问题的描述，有无临床关注的病变，如病变的存在与否，病变与大血管的关系、肿瘤有无转移等4．印象：即诊断意见或结论。应按照以下原则书写：①对于判断为正常或诊断十分明确者，应给于肯定的结论；②对病变肯定，性质范围大致肯定的情况，应按照由大范围到小范围，由肯定诊断到不肯定诊断，由形态到病理的顺序写书结论，对不能肯定的部分要留有余地。如：右肺占位性病变，肺癌可能大；③病变表现无特征性，可有多种可能性，应按照几率大小写出几种可能的疾病；④所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象，要说明不能肯定的原因；⑤需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等。

5．医师签名：

签名医师是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他

或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

第二节常规X线检查诊断报告书写规范

一. 胸部X线检查报告

胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否居中，有无纵隔增宽及有无肿块等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二.心脏平片X线检查诊断报告

摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与膈肌形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现。

心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三.泌尿系统X线检查诊断报告

1．平片

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2．排泄性尿路造影（IVP）

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45～60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾盂轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

（7）腰椎与骨盆情况。

3．逆行肾盂造影（RCP）

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用对比剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾盂、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆情况。

4．膀胱造影

（1）对比剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁，应测量其厚度、边缘与周围情况。

（4）对男性患者，应包括前列腺增生向膀胱内突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四.头颅、五官X线诊断报告

1．头颅平片X线检查诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板、板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囟门门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目等。

（8）头颅软组织情况。

2．副鼻窦X线检查诊断报告

（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有无气液平面。

（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）如窦腔内出现占位性病变，应重点描述病理变化情况。

3．乳突X线检查诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4．眼眶X线检查诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有无异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况。

（5）周围副鼻窦与颅内情况。

5．下颌骨X线检查诊断报告