《养老机构设立许可法律文书(式样)》
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《养老机构设立许可法律文书（式样）》
目录
1.养老机构设立许可申请表
2.养老机构设立许可申请材料收件凭证
3.养老机构设立许可申请材料补正通知书
4.养老机构设立许可申请受理决定书
5.养老机构设立许可申请不予受理决定书
6.养老机构设立许可现场核查笔录
7.养老机构设立许可陈述申辩告知书
8.养老机构设立许可陈述申辩笔录
9.准予养老机构设立许可决定书
10.不予养老机构设立许可决定书
11.养老机构设立许可证到期换发申请表
12.准予延续并换发养老机构设立许可证决定书
13.不予延续养老机构设立许可决定书
14.养老机构设立许可变更申请表
15.准予变更养老机构设立许可决定书
16.不予变更养老机构设立许可事项决定书
17.养老机构现场检查笔录
18.撤销养老机构设立许可决定书
19.查处养老机构违法行为抄告书
20.未经许可设立养老机构责令改正通知书
21.送达回证
养老机构设立许可申请表
注：1.申请人不止一个的，由其中一个持所有申请人的代为申请养老机构设立许可委托书作为申请人。
2.向民政部门提供的申请文件、材料应为原件；不能提供原件的，应提供与原件
核对一致的复印件，复印件必须由申请人盖章确认或签名确认。
（行政机关名称）
养老机构设立许可申请材料收件凭证
编号：
申请人：
申请许可事项：
材料提交人：联系电话：
经办人：联系电话：
（行政机关印章或行政机关专用印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可申请材料补正通知书
编号：
（申请人姓名或名称）：
经审查，你（单位）于年月日提交的申请材料（不齐全或不符合法定形式），应作如下补正：
（需要补正的具体内容，逐一列举）
请你（单位）于年月日前将上述材料补正后送交本机关，逾期未补正的，视为放弃申请。
联系人（经手人/经办人）：
联系电话：
（行政机关印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可申请受理决定书
编号：
（申请人姓名或名称）：
经审查，你（单位）于年月日提出的养老机构设立许可申请，符合受理条件，本机关决定予以受理。办理期限为20个工作日，将于年月日前依法作出行政许可决定。
特此通知。
联系人（经手人/经办人）：
联系电话：
（行政机关印章或行政机关专用印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可申请不予受理决定书
编号：
（申请人姓名或名称）：
经审查，你（单位）于年月日提出的养老机构设立许可申请，存在
，不符合《养老机构设立许可办法》第条的规定，根据《行政许可法》第条第款的规定，决定不予受理。
如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内向（复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内直接向人民法院提起行政诉讼。
（行政机关印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可现场核查笔录
被核查项目名称：
核查地点：
核查时间：年月日时分至时分当事人：
核查人员：记录人：
（核查人员出示工作证；告知申请人的权利和义务）
实地查验项目：
说明：1.养老机构设立许可实地查验项目依据上海市地方标准《养老机构设施与服务要求》执行。
2.实地查验项目共有100项，查验项目按其对安全的影响程度分为关键项（以A表示），重点项（以B表示）和一般项（以C表示）。
3.实地查验结果实行综合判定。关键项是对安全有重大影响的项目，必须100%合格；重点项是对安全有较大影响的项目，必须80%合格；一般项是对安全有较小影响的项目，必须60%合格。
4.一个项目中有多项查验内容时，如有部分内容不合格，应视为该项目不合格。
5.实地查验时如无该项目，该类项目的符合数仍按第3条所规定的比例计算。
判定标准
符合下表要求的，可判定为实地查验合格。
（根据需要，可以附图、照片或其他）
（核查结论）
当事人签名：
核查人员签名（两人以上）：
记录人签名：
第页，共页
（行政机关名称）
养老机构设立许可陈述申辩告知书
编号：
（申请人/利害关系人姓名或名称）：
（你或你单位/申请人姓名或名称）于年月日向本机关提出养老机构设立许可的申请，本机关拟作出（准予/不予）行政许可的决定，涉及（利害关系人重大利益的情况）。
如你（单位）对上述拟作出的行政许可决定有异议，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条的规定，可以于年月日到（地点）进行陈述申辩，逾期视为放弃陈述申辩。
联系人：
联系电话：
（行政机关专用印章）
年月日
（行政机关名称）
养老机构设立许可陈述申辩笔录
时间：年月日时分至时分
地点：
陈述申辩人：（姓名、住址、工作单位、联系方式）
许可办理人员：
记录人：
告知：（将申请人的申请内容，本机关拟作出的许可决定，涉及利害关系人重大利益关系的情况向陈述申辩人一一告知）。你是否听清楚了？答：听清楚了。
（接着记录陈述申辩的内容）
陈述申辩人签名：
许可办理人员签名：记录人签名：