冠状动脉解剖学

冠状动脉解剖学

左冠状动脉

1.左主干：起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，长度5~40毫米，然后分为左前降支和左回旋支，有时尚发出第三支血管，即中间支。

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左冠状动脉

2. 左前降支：沿肺动脉前行至前间沟，下行至心尖或绕过心尖。其主要分支包括：

(1)间隔支动脉

室间隔穿支：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小，且与前降支成角越锐利。

(2)对角支：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。

右室前支左圆锥支

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左冠状动脉

3.左回旋支：绕向后于左心耳下到达左房室沟。其分支包括：

1）钝缘支：1-4支，绝大多数情况下第一钝缘支较粗大，其分支后的左回旋支明显变细。

约10%的回旋支到达后室间沟，下行至心尖，称为后降支。

回旋支尚发出分支供应房室结，50%的窦房结动脉分支来源于左回旋支，还可发出左心房支提供大多数心房血供。左室前支左室后支

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右冠状动脉

起源于主动脉根部右冠窦中部，也可发自近主动脉瓣或右冠窦-主动脉交接处。下行至右房室沟，绝大多数以一支传导血管至后室间沟。其分支包括：

圆锥支：为第一分支，约半数发自于右冠状动脉开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。

窦房结动脉：约50%的心脏窦房结动脉

起源于右冠状动脉近端右上方，

与圆锥支径路相反。

以后分支常成直角发出，

供应右心室前侧壁或右心房。

锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。

远端分为2支：

（1）后降支：于室间沟内下行至心尖；

（2）左室后支：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出

1~2·分支供应左心室后部。

冠状动脉血管树解剖示意图注释：Ao（Aorta主动脉）MT（main Trunk左主干）Rc（Right coronary右冠状动脉）LAD（Left Anterior Descending branch左前降支）LCx（Left Circumflex artery左回旋支）Diag.(Diagnoal branch对角支) LMB(Left Marginal Branch左钝缘支) Spyder View（“蜘蛛位”) PLA（Posterior Left ventricle artery左室后支）PDA（Posterior descending artery后降支）

四、关于冠心病的基本知识：1、斑块形成分四个阶段：脂质沉积；纤维斑块；粥样斑块；复合性斑块。2、梗塞分心内膜下梗塞和透壁性梗塞，VCT表现为肌壁变薄，密度降低。3、梗塞的并发症：室壁瘤、室间隔穿孔、左室乳头肌梗塞等。4、急性冠状动脉综合症（不稳定型心绞痛、ST段抬高的心梗和ST段无抬高的心梗）是导致冠心病患者死亡的主要原因，它是以冠状动脉斑块破裂或糜烂而继发血栓形成所致，其取决于斑块的稳定性，而非冠脉狭窄程度。冠脉狭窄程度决定了病人有无临床症状。

五、关于斑块：1、定义：面积大于1平方毫米，至少在两个相互垂直的方位可见。斑块的典型结构为覆盖有胶原纤维帽的细胞外脂肪核。2、VCT检查的意义在于发现不稳定性斑块，及时采取措施，有助于减少冠心病事件发生。不稳定性斑块称为易损斑块，其影响因素包括：脂核（较大，大于40%或呈液性）；纤维帽的厚度；局部炎症和新生血管；点状钙化；正性重构（即斑块向壁外生长，保持管腔原有大小。易致斑块破裂）；出血等。VCT对脂核、点状钙化和正性重构发现较好，对其他不如血管内超生（IVBS）。3、IVBS 是观察冠脉斑块的金标准：分软斑块、中间斑块和钙化斑块。VCT对应CT值为：-42~47HU；61~112HU；126~736HU。4、VCT的斑块分类为软斑块（软组织密度，有时可见其内脂肪密度的脂核，代表易损斑块）；混合性斑块（钙化和软组织均有，可以钙化为主或以软斑块为主）；钙化斑块（指面积大于1平方毫米，CT值大于130HU）5、血管分叉处易形成斑块，原因是血流变化，此处内膜易受损伤。

6、关于钙化：易受累顺序：LAD37%，RCA25%，LCX22%，LM16%。常用钙化计分表示。钙化计分与冠脉狭窄程度呈正相关，

钙化是冠心病的标志，无钙化者97%以上冠脉无狭窄。钙化并非意味着严重狭窄（正性重构），但年轻人少量钙化常意味着严重狭窄。返回

六、关于狭窄：1、判断有无斑块和狭窄，即排出假阴性和假阳性的问题。强调：转角度，调窗宽，结合垂直位。2、狭窄的形态分向心性和偏心性，以长度10mm和20mm为界，可分为局限性、管状和弥漫性。3、狭窄程度的评价：（1）分级：I级<25%，II级25~50%，III级51~75%，IV级>76%，完全闭塞100%。（2）报告分：正常，轻度狭窄，显著狭窄，重度狭窄，完全闭塞。（3）测量：多用目测，也可用工作站软件测量。

国际上习惯用直径比例，而IVBS多采用面积比例。所谓直径是指强化的管腔直径，不包括管壁和斑块。方法是：（1-狭窄段管径/远近相邻正常管径平均值）*100% （4）评估不准确的原因：总体上说VCT对大于50%的狭窄敏感性和特异性较高；易高估狭窄程度。不易鉴别重度狭窄和完全闭塞；分支开口闭塞时，易误认为该血管分支不存在；若局限性狭窄发生在弥漫性粥样硬化基础上，易低估其狭窄程度；长段弥漫性狭窄，易误认为细支轻度狭窄；中间正常血管，易误认为扩张血管；其中较重的狭窄，易低估；大分支后狭窄因参考管径常突然变细，而不正确评估。

4、狭窄的意义：大于50%的狭窄为有意义的狭窄。长而多发的轻度狭窄可产生与短而重度的狭窄同样的缺血效果。

5、完全狭窄的远端常由于侧枝循环而产生逆灌注，在VCT上可显影，这是其优于DSA的地方。

6、冠脉闭塞端的形态与病因相关：鼠尾样多为粥样硬化缓慢进展；截断样多为斑块破裂，急性血栓形成。返回

七、冠脉扩张和动脉瘤：1、冠状动脉直径超过邻近直径1.5倍，诊断为动脉瘤。病因中动脉瘤粥样硬化最常见，其他如穿起病、结节性动脉周围炎、红斑狼疮、硬皮病、梅毒、Marfan综合症、大动脉炎、外伤、先天等。2、MDCT：VR和MIP有利于观察全貌，轴位和MPR有利于观察瘤壁，如钙化、附壁血栓等。3、注意：（1）长段轻度扩张易误认为正常。（2）长段扩张中间正常血管易误认为狭窄。（3）长段扩张中间狭窄易高估狭窄程度。