危重患者护理常规

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危重患者护理常规 Prepared on 22 November 2020

危重患者护理常规 2017年1月15日

对于危重患者的护理,护士不仅要注重技术性的护理、专科护理,同时也不能忽视患者的基础生理需要,它是危重病人护理的重要工作内容之一,其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求,预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密的观察病情,判断疾病的转归。必要时设专人护理,并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施,以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。

1、危重患者的病情监测

危重患者病情危重、病情变化快,对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度,对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多,最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。

中枢神经系统监测:包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等,其中最重要的是意识水平监测。

循环系统监测:包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测,如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。

呼吸系统检测:呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量;痰液的性质、量、痰培养结果;血气分析;胸片等。

肾功能监测:包括尿量、血、尿钠浓度;血、尿的尿素氮,血、尿肌酐,血肌酐清除率的测定。

生命体征的监测:是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标,也是代谢率的指标。

2、加强临床基础护理

进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。对不能经口进食者做好口腔护理。对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理,涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。

皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素,有发生皮肤完整性受损的危险,应加强患者的皮肤护理。

措施:

①单项评分为1分,按医嘱或病情变化测量,测量时间最长不超过2小时;

②若单项评分为2分,按医嘱或病情变化测量,最长不超过1小时;

措施:低度危险0分;中度危险1~2分;高度危险≥3分

(1)体位:取舒适体位,抬高双下肢,高于心脏水平 20 cm ~ 30 cm,以促进静脉回流,避免膝下垫枕。

(2)鼓励活动:深呼吸、咳嗽、扩胸运动,踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。

(3)输液护理:静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液,提高静脉穿刺成功率,尽量一针见血;需长期输液的病人,尽量置留置针,以减少静脉穿刺次数,减少血管内膜损伤。

(4)饮食护理:指导病人避免高胆固醇饮食,给予低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅,劝其戒烟。

(5)基础护理:无用热禁忌症,晨晚间用温水泡脚30分钟。

措施:低于8分为重型颅脑损伤,提示昏迷,分值越低提示意识障碍越重,及时与医

措施:1-3分低度危险,4-6中度危险,7-9高度危险。对危险程度高的患者加强监护

措施:1-3分低度危险,4-6中度危险,7-8高度危险。对危险程度高的患者加强监护和宣教,采取相应防护措施。

对吞咽功能异常的患者,采用洼田饮水试验评定其吞咽功能:让病人取端坐位,喝下30ml温开水,观察所需时间和呛咳情况。正常:1级,5秒之内;可疑:1级,5秒以上或2级;异常:3、4、5级。

措施:

1、1-2级,进食半流质、粘稠食物,取舒适卧位,进食速度合适,保证安全;

2、2级以上,有误吸的危险,做好各种预防措施,必要时遵医嘱留置鼻饲。

鼓励能吞咽的患者经口进食,进食高蛋白、高维生素食物,选择软饭、半流或糊状食

物,避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物,少量多餐,充分咀嚼。对面肌麻痹的患者,

进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。采取抬高床头等其他措施,减少误吸的发

生。

对留置尿管的患者,进行导尿管相关性尿路感染的风险评估。

1.评估症状:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

2.评估体征:下腹触痛、肾区叩痛,伴有或不伴有发热。

3.尿检白细胞男性≥5个高倍视野,女性≥10个高倍视野,插导尿管者应当结合尿培

养。

措施:

①观察尿液颜色、性质、量

②留置导尿患者每日会阴擦洗2次

③定期更换尿袋

④保持尿管通畅

⑤病情许可指导饮水

、患者压疮、跌倒/坠床风险评估按相关规定落实

fan①放置警示标识②使用气垫床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位及皮肤清洁干燥⑦营养支持倒/坠床:①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴

肢深静脉血栓:①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用动静脉泵⑤使用足底静脉泵

吸/窒息:①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣计划性拔管:①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识

尿系感染:①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情

命体征预警:1.体温异常:①查看并去除环境因素②低温者注意保暖③病情许可鼓励发热患者饮水④通知医生⑤降温措施(冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴)⑥监测体温

P、R、BP异常:①单项评分为1分,按医嘱或病情变化测量,测量时间最长不超过2小时;②若单项评分为2分测量,最长不超过1小时;③若单项评分为3分,按医嘱或病情变化测量,最长不超过30分钟。④汇报医生,遵

注:1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估,入院或通知病危/病重时2小时内

完成风险评估;遇抢救时可延长至6小时内完成;常规每日进行风险评估1次。

2、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”。对存

在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号。同时对于压疮评

估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌,跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误

吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应

警示牌。

评估

2. 评估患者神经系统:观察意识变化,必要时进行谵妄评估,评估GCS评分,评分

如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。

3. 评估心血管系统:心率、心律,必要时监测肺动脉嵌压,心排量等。

4. 评估呼吸系统:观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等,听诊呼吸音;监测

机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数(氧分压/氧浓度)。

5. 评估消化系统:胃肠减压及肠外、肠内营养情况;观察有无腹胀、腹痛;观察肝

功能,是否出现黄疸;必要时监测腹腔内压。

6.评估泌尿系统:尿量和尿液性状,长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症;化验

结果,肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。

7.评估凝血功能:观察是否有出血倾向:穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否

出血,皮肤是否出现瘀斑;化验指标:DIC、PT/APTT、血小板。

8.评估引流管和皮肤:引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况;是否出现

栓塞、感染等并发症;皮肤、口腔粘膜完整度;皮肤水肿程度,注意是否有下肢

深静脉血栓形成。

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