《宫颈癌放疗》
宫颈癌的后装放射治疗
宫颈管内照射剂量不宜过大，以避免 直肠、膀胱受量过高。宫颈管“A”点 的剂量以不超过1500cGy为宜，阴道 放射源给“A”点剂量剂量 2000~3000cGy，但阴道放射源要避免 排列过于集中，使剂量分布尽量均匀。
其他妇科肿瘤的后装治疗
①子宫内膜癌：后装技术的应用为子宫内膜癌
后装治疗的实施步骤
①选定的施源器进行消毒 ②患者躺在妇科检查床上取截石位，窥阴器将引导扩张，
对阴道进行灌洗。 ③将选定好的施源器放入患者治疗部位并用纱条固定好 ④在模拟定位机上，通过透视确认施源器的确切位置 ⑤将拍摄好的定位片传输至后装治疗计划系统 ⑥患者推入治疗室将施源器与后装治疗机接通，工作人员
腔内近距离治疗的方法
对所有子宫完整的子宫颈患者，腔内近距离放疗 都是必须的组成部分。
通过宫腔内管和阴道施源器实施。
与外照射联合时，通常在放疗的后半程启用。
后装腔内近距离治疗的方法很多，一般情况下， 每周1-2次，每周“A”点剂量在5-10Gy，“A”点 的总剂量在35-45Gy，整个疗程外照射加腔内放疗 因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量 在75-90Gy。
曼彻斯特系统
基于巴黎系统发展起来的，使用中等强的放射源，宫腔 源、阴道源强度各为15-25mgRa。该系统提出了剂量 计算改用照射量（伦琴）来描述。照射每次约72小时， 间隔1周，总治疗量为8000R。
至今A、B点概念仍广泛使用。 （按解剖位置确定A点位宫 颈口上2cm，宫轴线旁2cm 的位置；B点为过A点横截 面并距宫腔轴线5cm的位置）
巴黎系统
使用低强度放射源连续照射。宫腔源强度约1016mgRa，阴道使用三个独立的源容器，一个在宫 颈口，另外两个分别紧贴两侧阴道穹窿。所有源 的总强度约为40-70mgRa，总治疗时间为6-8天。
宫颈癌住院患者的放疗护理
免劳累。 介绍同病种成功病例 ， 帮助患者树立战胜疾病 的信心 ， 使其积极配合治疗 ； 主动与病人交谈 ， 设法让 病人了解病情 ，治疗前应详细向患者及家属介绍放射
治疗 的 目的、 疗效、 疗程、 费用 、 注 意事项 及可能 出现 的
紧张、 恐惧心理 。保证足够的睡眠 ， 减少体力消耗 ， 避
作者单位 ： ７ ３ ０ ０ ５ ０甘肃 兰州 ， 甘肃省肿瘤医院放疗科 通讯作者 ： 单 晓梅， Ｅ － ｍ ａ ｉ ｌ ： ７ ０ ５ １ ６ １ ９ ５ ５ ＠ ｑ ｑ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
４ ３ ℃为宜 。动作要轻柔 ， 尤其对宫颈癌病人 ， 避免损伤
２ ． ２ ． ５ 胃肠 道 反应 。主 要表 现 为食 欲不 振 、 恶心 、 呕 吐
量保留灌肠或直肠栓剂等 ，如用 Ｎ Ｓ ５ ０ ｍ ｌ ＋ 庆大 ８万 ｕ ＋ 思密达 ３ ｇ 保 留灌肠 ， 可减轻直肠反应 。 ２ ． ３ ． ３ 放射性膀胱炎。膀胱是子宫的临近器官 ， 容易
２ ． ２ ． ２ 放疗局部注意事项。由于射线通过皮肤进入肿
瘤 组织 时对 皮肤 有 一定 的损 伤 ，产 生 轻度 的干 燥 、 脱 屑、 刺 痒感 ， 因此应 注 意 以下几 点 ： 放疗 前 要保 持 局部 皮 肤干 燥 ， 有汗 时 应拭 干 ， 因汗 水可 产 生 电离 ， 加 重皮 肤损 伤 ； 照射野 禁止抓 挠及涂 抹刺 激性药 膏 ， 不 宜用 肥 皂水、 热水、 粗 毛 巾擦 洗 ， 有脱 皮 时切勿撕 扯 ［ １ １ 。 外 出时
破裂 、 死亡而释放有害物质 ， 因 此 放 疗 期 间应 鼓 励 患
２ ． ４ 出院指导
宫颈癌病人放疗和化疗有什么区别
现在，人们的饮食变得越来越不卫生，再加上环境污染非常的严重，导致很多女性患上了宫颈癌这种疾病，这对女性来说是一种沉重的打击。
目前治疗宫颈癌的方法有很多，而放疗和化疗是比较常用的手段，都在控制病情，缓解病症，延长生存时间方面有积极的作用，不过有很多患者对放疗和化疗并不了解，不知道如何区分二者，那究竟宫颈癌病人放疗和化疗有什么区别呢？放疗是利用各种能量不同的射线照射肿瘤，达到抑制和杀灭癌细胞的方法，是一种局部治疗手段，只对照射区域内的肿瘤有效，而化疗是利用化学治疗药物杀死癌细胞的方法，可以通过静口服等途径给药，是一种全身性治疗手段，可以作用于全身的癌细胞，抑制原发灶和转移灶，控制病情发展，缓解临床症状。
不管是放疗还是化疗，都无法区分癌细胞和正常细胞，在治疗过程中会将它们一块杀死，从而产生一系列的副作用，不过放疗的副作用主要表现在局部，使患者出现放射性皮炎等症状，还会出现乏力、疲劳、白细胞和血小板降低等症状；而化疗的副作用有消化道不良反应，如恶心呕吐、食欲减退等，还会出现骨髓抑制、脱发、肝肾损伤等。
一般临床上放疗和化疗多联合使用，可以更全面的杀死肿瘤细胞，控制病情发展，但并非每个患者都适合放化疗，在治疗前需要对患者全身的状况，如身体状况、养状况以及骨髓储备情况等进行综合分析，适宜放化疗的才能进行，同时也要严格控制剂量和次数。
另外针对放化疗的副作用，有的患者会联合中医药的治疗，有助于起到增效减毒的功效。
宫颈癌患者放化疗时通过补气益血、健脾和胃、滋肝补肾等中药，有助于减去放化疗的副作用，缓解消化道不良反应，促进骨髓功能，提升白细胞和红细胞的数量，增强患者的免疫功能，提高对放化疗的敏感性和耐受力，使治疗顺利完成。
在放化疗后通过中医药的调理，有助于修复受损的机体，还能在一定程度上抑制肿瘤细胞，稳定病情，预防复发转移，进一步延长生存时间。
目前，临床上常使用多种方法综合治疗的手段来减轻对患者的伤害，提升治疗效果，其中中西医的综合治疗备受人们关注，尤其是中医在综合治疗中占据了重要的地位，郑州希福中医肿瘤医院院长袁希福也表示：“中医是治疗癌症的重要手段之一，应当始终贯穿整个治疗过程。
宫颈癌放射治疗的护理
宫颈癌的临床分期
临床分期
FIGO(国际妇产科联盟)分期法 2009 I期：局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)
Ia期: 镜下浸润癌。间质浸润≤5 mm，水平 扩散≤7 mm Ia1 间质浸润≤3 mm，水平扩散≤7 mm Ia2 间质浸润>3 mm，但≤5 mm，水平扩 展≤7 mm
临床分期
Ib期：肉眼可见病灶局限于 宫颈，或临床前病灶>Ia期 Ib1 肉眼可见病灶最大径 线≤4 cm Ib2 肉眼可见病灶最大径 线> 4 cm
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主要内容
放射治疗基本知识 宫颈癌疾病概况 宫颈癌基本知识 宫颈癌治疗 宫颈癌放疗护理
发病年龄特点
20—50岁宫颈癌高发 50岁以后发病率下降 20岁以前的宫颈浸润癌少见 无性生活者年轻女性少见
宫颈癌流行特点
是最常见的妇科恶性肿瘤 是危及妇女生命健康的第二大杀手，
放疗技术
1、常规分割放疗 是指每周照射5天，每天1次，每次1.82.0Gy。
2、非常规分割放疗。 （1）超分割放疗：总放疗程与常规放疗相似，但总剂量增加
10%-15%。1.1-1.3Gy/次，2次/日 （2）加速超分割放疗。总剂量与常规分割相似，但疗和缩短。 3、适形放疗 4、调强适形放疗 5、立体定向手术（SRS）：小野集束单次大剂量照射。X刀、
临床分期
II 期 肿瘤超过子宫颈，但未 达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIa 无宫旁浸润 IIa1 肉眼可见病灶最大径 线≤4 cm IIa2 肉眼可见病灶最大径线 > 4 cm
临床分期
IIb 有明显宫旁浸润，但未 扩展至盆壁
临床分期
III 期 肿瘤扩展到骨盆壁 和(或)累及阴道下1/3和(或) 引起肾盂积水或肾无功能者 IIIa 肿瘤累及阴道下1/3， 没有扩展到骨盆壁 IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和 (或)引起肾盂积水或肾无功 能
宫颈癌放疗护理
健康教育
宫颈癌放疗期间观察什么？
①放射性直肠炎：一般治疗2周左右出现，观察有无腹痛、腹 泻、肠痉挛等。
②放射性膀胱炎：表现为尿频、尿急、腰背酸痛、严重者伴有 血尿。
③放射性宫颈炎：宫颈放疗期，观察阴道有无出血、分泌物增 多，对于女性患者盆腔照射时应取出避孕环，同时向患者及 家属说明照射后有闭经可能。
Ⅲ度反应：溃疡、分泌物增多。 护理措施：同Ⅱ度措施。禁用龙. 胆紫、红汞、凡士林。
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评估：患者放射野皮肤完整 护理措施：
◆指导患者放疗前半小时涂皮肤防护剂 ◆穿全棉内裤 ◆保持会阴清洁干燥
效果评价：目前患者皮肤未出现破溃
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健康教育
宫颈癌放疗前准备什么？ 1、进入放射治疗室勿戴手表、钥匙、耳环、戒指等金属物品。
2、注意营养调配，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。 3、每周须查血常规一次，若白细胞﹤4×109/L，血小板﹤10×109/L应暂停
调强放疗即调强适形放射治疗是三维适形放疗 的一种，要求辐射野内剂量强度按一定要求 进行调节，简称调强放疗。
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宫颈癌放疗四个环节
• 体膜阶段 • 计划阶段 • 计划确封的放射源直接放入体内的天然管 腔内（如子宫腔、阴道等），与组织间照射统称 为近距离照射
• 病理回报：宫颈低分化鳞状细胞癌。
• 于2011年2月9日为行放射治疗入院。 • 行TP方案化疗一次，行宫颈调强放疗
DT50.4Gy/28f，现放疗19f。
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护理查体
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护理查体
一般状态评估（生命 体征、皮肤、粘膜）
照射区皮肤评估 消化系统的评估 泌尿系统的评估
宫颈癌放射治疗
未行手术 外照射 常规放疗技术 前后对穿野 盆腔四野 盆腔箱式野 内照射 后装腔内照射 5-6次 30-36Gy
外照射：常规照射；3DCRT；IMRT
依据骨性标记 常规照射 以三维影像为基础 3DCRT 以剂量优化为基础 IMRT
剂量分布更趋合理
腔内照射：由2D到3D
放疗变迁
首发于美国芝加哥大学的经验 降低急性G2GI的毒性反应（Mundt2002) 降低慢性G1-2GI毒性（ Mundt2003) 降低急性血液毒性（Brixey2003) 以保护OAR为主
宫颈癌术后IMRT结果
2年的局部区域失败率： 10.6% 腹主动脉旁淋巴结失败率：5.3% 远处转移率：10.3% 2年的DFR和OS：86.9%和94.6% 结论：盆腔IMRT的应用减少治疗的毒性，控制率 与以前方法的结果相似，2级以上短期的肠道反应 减少
RTOG0418
美国25个中心 宫颈癌术后盆腔IMRT加每周顺铂治疗的2年治疗结 果 48例病人进入研究,8例病人不符合条件，被排除 按照FIGO 分期：1A期5%，1B期77.5%，2A期10%， 2B期7.5%。中位随访时间2.68年（0.63-4.21）
宫颈癌术后的IMRT
放疗的里程碑
1903年Margaret Cleaves报告用腔内镭疗治愈2 例宫颈癌 百年的三个里程碑 近距离治疗：A点 B点 同步放疗加增敏化疗 IMRT和3D-BRT
基本放疗技术
术后放疗 外照射 常规放疗技术 前后对穿野 盆腔箱式野
内照射 后装腔内照射 2-4次 10-20Gy
围绕血管 7mm 边缘，扩展侧 界到盆壁 骶前10mm条状区
RTOG0418 IJRTBP，63: 1604－1612
宫颈癌放疗的护理
宫颈癌放疗的护理目的：总结宫颈癌放疗的护理要点。
方法：对105例宫颈癌患者在行体外放疗和腔内放疗期间，加强了健康教育，进行相应的心理护理，对放射野皮肤护理、放射性直肠炎的护理、放射性膀胱炎的护理等采取有效的护理措施。
结果：经过精心的护理，减轻了放疗并发症带来的痛苦，105例患者均顺利完成了放疗。
结论：宫颈癌放疗期间，做好精心护理，提高疗效，减轻放射的损伤，从而提高了生活质量。
标签：宫颈癌；放疗；护理宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，居女性生殖器恶性肿瘤发病率第一位，仅次于乳腺癌的发病率，严重威胁着女性的健康。
宫颈癌可发生在任何年龄的女性，近年来，宫颈癌的发病率呈稳步上升和年轻化趋势。
目前放疗仍是宫颈癌的主要治疗方法，并以腔内照射配合体外照射的方法应用最普遍，适应范围广，疗效好［1］。
宫颈癌患者放疗期间，采取有效的护理措施，减轻了放疗并发症的反应，使她们均顺利完成了放疗，从而提高了生活质量。
1.臨床资料1.1 一般资料本组宫颈癌患者105例，年龄28～78岁，平均年龄54岁，全部病例经病理确诊，其中鳞癌95例，腺癌10例。
1.2 治疗方法全部病例均采用直线加速器体外放射治疗配合高剂量率后装放射治疗系统行腔内治疗。
体外照射方法：用6MV光子线进行全盆腔照射，一般每次1.8-2.Gy，1次/日，5次/周，共25-28次。
腔内后装治疗方法:采用铱192高剂量率后装机行腔内放疗，一般每次5～7Gy,1次/周，总剂量为30～40Gy，并根据病人情况定腔内放疗次数。
腔内照射的当日不做外照射，同时辅以顺铂（DDP）同步化疗，每周一次，30mg/m2/次，一般4～5次。
2.护理2.1 心理护理宫颈癌患者大多数不能正确认识自己的疾病，思想压力很大，护士应消除病人紧张焦虑，减轻悲观绝望的心理：针对年轻的宫颈癌病人，多与其沟通，了解其内心的想法，动员病人的丈夫与家属多关心病人，亲人情感的变化会影响病人的情绪，让他们给予病人更多的理解和关心，丈夫在妻子患病后应对其更加体谅和爱护。
宫颈癌的放射治疗ppt课件
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第二部分：临床分期
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临床分期1（FIGO2009及TNM）
• 0期 原位癌； • Ⅰ期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体） • ⅠA 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。 间质浸润深度最深为5mm，宽度<7mm；
ⅠA1 间质浸润深度≤3mm。 ⅠA2 间质浸润深度最深为3～5mm
•
ⅠB 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表 的浸润癌，临床前病灶范围超过Ⅰa期。
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全程根治放射治疗
• 适用于各期子宫颈癌，但主要应用于ⅡB期 以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治 疗者 。 • 放疗包括体外照射和腔内治疗，二者联合 应用。 • NCCN2011推荐对 ⅠB2 及ⅡA患者首选同 步放化疗（1类） 手术为2B
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腔内放疗
• 概念：将密封的放射源直接放入人体的天 然管腔内(如子宫腔、阴道等)。 • 腔内放疗优势：宫颈、宫体及阴道对放射 线耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小 的照射体积可取得较大的放疗效果 。
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后装腔内放疗剂量计算
• 以“A”点为参考点计算的。 • 不足：由于每次治疗时放射源的位置不可 能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理 论上的“A”点剂量与实际剂量相差甚远， 肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也 同样不能反映出肿瘤的真正受量 三维后装腔内治疗机
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体外照射
• 剂量计算：体外照射剂量参考点 多年来一 般均以“B”点为子宫颈癌体外照射量的计 算点。
20ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
后装腔内治疗方法
• 对所有子宫完整的子宫颈患者，腔内放疗都是必 须的组成部分。 • 通过宫腔内管和阴道施源器实施。 • 与外照射联合时，通常在放疗的后半程启用。 • 后装腔内治疗的方法很多，一般情况下每周1-2次， 每周“A”点剂量在5-10GY，“A”点总剂量在3545GY，整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、 肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75GY-90GY。
子宫颈癌放疗抵抗机制及增敏方法2024PPT
PARP抑制剂的应用
01
PARP抑制剂的作用机制
PARP抑制剂通过抑制DNA损伤修复过程中的PARP蛋白，阻止肿瘤细胞的DNA损伤 修复，从而提高肿瘤细胞对放射线的敏感性。
”
02
PARP抑制剂在子宫颈癌放疗增敏中 的应用
研究发现，PARP抑制剂如尼拉帕利和鲁卡帕利可以增加放疗后子宫颈癌细胞的DSB ，有效抑制肿瘤生长，显示出较好的放疗增敏效果。
放射线直接或间接引起DNA损伤， 影响其修复能力。
增强DNA损伤修复的治疗策略
通过抑制DNA损伤修复蛋白表达或 调控非编码RNA表达，以抑制或阻 断相关信号通路。
肿瘤乏氧环境
一、子宫颈癌放疗抵抗的机制
DNA损伤修复：放疗后肿瘤细胞的DNA损伤修复能力决定其对放疗的敏感性，是影响放疗效果的关键因素之 一。放射线可直接或间接引起DNA损伤，包括单链断裂（single-strand breaks，SSB）和双链断裂（ double-strand breaks，DSB），其中DSB是主要的形式。SSB主要依赖聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly adenosine diphosphate ribose polymerase，PARP）进行修复，并可能发展为DSB。DSB主要通过非同源 末端连接（non-homologous end joining，NHEJ）和同源重组（homologous recombination，HR）进 行修复。干扰DNA损伤修复，将导致细胞周期停滞、修复障碍、细胞衰老或死亡，具有巨大的放射增敏潜力 ［3］。
”
03
PARP抑制剂的临床应用前景
PARP抑制剂具有广泛的应用前景，但需要明确其使用的最佳时机、合理剂量以及 联合增敏方案之间的影响等，以期为子宫颈癌放疗增敏提供新的治疗思路。
宫颈癌放疗
，根据2015年
减少局部复发，提高疗效，但手术和放疗两种治疗并用也增加了治疗并发症。
LVSI + + + -
宫颈癌合并中危因素患者术后盆腔放疗指征
间质浸润深度
肿瘤直径（临床查体）
外1/3
任何大小
中1/3
≥2cm
内1/3
≥5c
中1/3及外1/3
≥4cm
术后放疗主要采用体外放射治疗方法； 仅有对存在阴道残端阳性的患者，需要加用后装放射治疗方法。
后装腔内治疗根据对A点放射剂量率高低 可分为3类：低剂量率、中剂量率、高剂 量率。
• 一般每周1-2次，每周A点的剂量在5-10Gy，A点总剂量在35-45Gy。 • 整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量75-90Gy。 • 直肠、膀胱ICRU参考点剂量限制在A点处方剂量的60%-70%以下，最高不能超过80%，超
3.术后放射治疗
术后放疗是根据手术后病理检查结果决定；
具 有 不 良 预 后 影 响 因 素 ： 如 存 在 手 术 切 缘 不 净 、 宫 旁 受 侵 、 淋 巴 结 转 移 任 一
，
术后需辅助放化疗。
如 术 中 / 后 发 现 肿 瘤 大 、 深 部 间 质 受 侵 和 （ 或 ） 脉 管 间 隙 受 侵 等 NCCN指南的sedlis标准，术后需辅助盆腔放疗或放化疗。
究组内临床期别、放射剂量、放射方法及含顺铂的化疗方案不同，但结果都证明同步放 化疗能明显改善生存率，使死亡危险下降30%~50%。
三、放疗并发症
• 由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数 及总治疗时间等因素不同，以及患者对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生概 率及严重程度不相同。
宫颈癌放疗护理常规
宫颈癌放疗护理常规一概念：宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，是危害女性健康的第二大癌症。
二临床特点：1.不规则阴道流血：早期表现为性交后或妇科检查后少量出血，以后可能月经间期或绝经后少量不规则出血。
晚期流血增多，甚至发生致命性大流血。
2.阴道排液：表现为白带增多，为浆液性、脓性或米汤样血性恶臭白带。
3.疼痛：为晚期症状，表现为持续的腰骶部或坐骨神经痛。
4.妇科检查可见宫颈糜烂、溃疡或呈菜花状新生物。
三医疗目标：1.完全缓解：肿瘤经手术全部切除，症状及体征消失，能参加正常同龄人所能从事的一般工作或体力劳动。
2.部分缓解：肿瘤（包括转移病源）经手术未能完全切除，或经放疗后症状减轻，宫颈局部癌块明显缩小或消失，能参加正常同龄人所能从事的一般工作或劳动6个月以上，或临床治愈时间不足2年。
四护理目标：1.减轻焦虑。
2.减轻或消除疼痛。
3.病人阴道流血减少或停止。
4.病人能说出宫颈癌的有关常识及防治措施。
5.病人能自觉定期复查、随诊。
五专科评估：1．病史了解病人婚姻史、性生活史、慢性宫颈炎病史等。
2．身体评估了解子宫颈癌的临床表现,及辅助检查结果,以明确病变程度。
3．心理社会评估评估病人产生的心理问题的程度及分析产生的原因。
六护理问题：1、焦虑：对宫颈癌的治疗预后担心2、疼痛：和肿瘤压迫，侵犯神经干有关3、出血倾向：和肿瘤破溃或侵及血管有关4、知识缺乏：和病人对疾病的相关知识缺乏有关七护理措施：(一) 一般护理执行肿瘤病人放射治疗一般护理常规。
(二) 饮食护理1、患者应多饮水、进食高热量、高维生素、高蛋白的食物。
为防止，饮食应以少渣低纤维饮食为主，应避免进食产气的食物，如糖、碳酸类饮食及辛辣刺激性食物。
2患者应多饮水：放疗期间应多饮水每日2000ml左右，以促进代谢物质有毒物质排出。
(三) 病情观察要点：1、观察有无出现尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难。
2观察有无出现腹痛、腹泻、便秘症状。
3观察阴道有无出血及出血的量、生命体征变化：(四) 症状护理1、执行放疗科一般症状护理2阴道出血的护理：患者若出现阴道出血，应密切观察出血量和生命体征，听取病人主诉，遵医嘱予以止血药。
宫颈癌放疗后影像学表现【43页】
图8：50y，放射治疗后膀胱预期急性改变:。 轴位T2WI图像显示膀胱壁水肿高信号（白色箭头），粘膜泡性水肿（黑色箭头），和 直肠增厚和软组织水肿（箭头）。
放疗后预期反应
• 骨髓 • 照射后，对放射线高度敏感骨髓造血细胞坏死并进行脂肪
替代。这些变化可以早在在放疗后2周内检测到。 • 骨髓脂肪替换区域表现为边界清晰，局限于放射区域
图6：33y，IB1期宫颈癌由于盆腔侧壁淋巴结阳性而接受放化疗后卵巢改变。 （a）轴位T2WI显示了正常青年女性双侧卵巢大小和卵泡活性（箭头） （b）轴位T2WI，三年后，双侧卵巢实质萎缩和少量小卵泡（箭头）。
放疗后预期反应
肠 •辐射可能会导致肠粘膜急性炎症和细胞坏死。 •受影响肠袢表现为由水肿所引起信号强度增加，表现为肠壁 增厚，直肠周围间隙信号增高（图7）。 •出现这些变化时通常是没有临床症状。
放疗计划
• 近距离放射治疗是通过植入腔内治疗器进行局部高剂量辐 射，这已成为晚期宫颈癌标准治疗一部分。
• 近年来，通过引入CT和MRI成像兼容近距离放疗内治疗器 来准确定位，减少植入相关并发症，并使用3D技术精确 划定肿瘤(图2)。
图2：近距离放疗装置进行宫颈癌治疗。近距离放疗装置（a）横断位T2WI，在肿 瘤平面（长箭头）一个满意位置近距离放疗内治疗器（短箭头），以获得最佳效 果；（b）矢状面CT显示了一个原位癌近距离放疗内治疗器，并勾画了大体靶区 （红色）和临床靶区（绿色）。CT和MRI在近距离放放疗装置应用中起重要作用 ，以确认定位正确并排除并发症。
图7：54y，ⅡA期宫颈癌放化疗后肠改变。 （a）轴位T2WI，治疗6个月后，直肠壁增厚及直肠壁高信号（箭头），这是在放 疗后早期预期表现。外层低信号代表保留肠壁。
骨盆少量游离流体和软组织水肿（箭头）。
宫颈癌的放疗常规
宫颈癌的放射治疗一、放疗原则1．所有期别的宫颈癌均可用放射治疗。
2．原位癌当由于其他原因不能手术或者为多中心原位癌，可单纯腔内放射治疗，A点剂量达到45～50 Gy。
3．ⅠA期可单用腔内放疗，A点剂量为75～80 Gy，由于淋巴结转移少，可不用外照射。
4．ⅠB期、ⅡA期可以单纯手术或单纯放疗，依据病人情况和病灶特点决定。
也可术前放疗或放疗加化疗。
必要时加术后放疗或同步放化疗。
（1）宫颈癌根治术后放疗：术后病理有高危因素[如原发肿瘤大、浸润深度深和（或）脉管癌栓、有淋巴结转移、切缘阳性、宫旁组织阳性]者需盆腔外照射45～50 Gy（如为常规、三维适形技术需在40 Gy 后屏蔽直肠、膀胱），阴道残端内照射10～20 Gy，必要时联合同步增敏化疗。
若腹主动脉淋巴结转移，需行扩大野外照射。
（2）根治性放疗：未手术者需内外照射联合，同步增敏化疗。
盆腔外照射45～50Gy（如为常规、三维适形技术需在30～40 Gy后屏蔽直肠、膀胱），其中在20～30 Gy后开始加用内照射。
ⅠB1期、ⅡA1期的A点总剂量80～85 Gy，ⅠB2期、ⅡA2期的A点总剂量≥85 Gy。
若腹主动脉淋巴结转移，需行扩大野外照射，淋巴结瘤区剂量尽可能大60 Gy。
（3）放疗后手术：如病理为腺癌或肿瘤对放疗敏感度不佳，放疗后仍有肿瘤残留，可考虑辅助性子宫全切术。
（4）术前放疗：ⅠB2期和ⅡA2期患者局部肿瘤大，可予局部后装治疗，源旁2cm剂量达15-20Gy5．ⅡB期、Ⅲ期首选根治性放疗（内外照射联合），同步增敏化疗。
也有行放疗前腹腔镜下淋巴结切除术者。
A点总剂量≥85 Gy。
若腹主动脉淋巴结转移，需行扩大野照射，淋巴结瘤区剂量尽可能达60 Gy；若腹股沟淋巴结转移，照射野需包括腹股沟淋巴引流区。
下1/3阴道受侵时建议行腹股沟淋巴引流区预防性外照射45～50 Gy，及阴道柱状施源器阴道补量。
ⅢB期建议宫旁补量至60 Gy，且建议行腹主动脉淋巴引流区预防性外照射45～50 Gy。
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分期
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治疗的选择
早期宫颈癌（I-IIA）单纯根治性手术与单 纯根治性放疗治疗效果相当。
IIB期以上中晚期宫颈癌过去公认的首选方 法是放射治疗。近年来，大量关于同步放 化疗和单纯放疗的随机临床研究结果表明， 以顺铂为基础的同步放化疗较单纯放疗提 高了生存率，降低了死亡风险。
质量保证与质量控制 临床靶区和内靶区的精确确定 体位的精确固定
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An example of treatment plans for cervical cancer with the planning target volume delineated in red and showing the 105, 100, 95, 90and 80% isodoses.
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上海肿瘤医院放疗方案
腔内治疗：放射源为钴60，剂量率为 100CGY/MIN.每周宫腔及阴道腔内放疗各1 次，A点剂量为5GY，A点总剂量为 50GY/35天。
体外照射：每周5次，每次Dm250CGY,B点 总剂量为：I、II期为45-50GY/6W,III、IV期 50GY/7W（全盆照射25GY者，腔内A点剂 量减少15GY）
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体外照射－调强适形放射治疗
在照射方向上，照射野的形状必须与病变 靶区的形状一致
要使靶区内及表面剂量处处相等，必须要 求每一个射野内诸点的输出剂量率按要求 的方式进行调整。
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体外照射－调强适形放射治疗
4个阶段： 病变（靶区）和重要器官及组织的空间定位 治疗计划设计 治疗方案的模拟 治疗方案的实施
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放射治疗
适应症广 疗效满意：I期5年生存率90％，II期5年生存
率60－80％，III期5年生存率50-65％，IV期 5年生存率10－20％ 易于掌握并开展
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参照点
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体外照射
1.盆腔大野照射：包括下腹及盆腔，前后各 一野相对垂直照射，上缘在髂嵴（L4,5）水 平，下缘在耻骨联合下缘（盆底），两侧 在髂前上棘（股骨头内1/3）附近，包括髂 总1/2，髂内、 髂外、 闭孔、 骶前等淋巴 结区，照射野大小在16～20cm×14～15cm， B点180～200cGy/次，5次/周。单纯盆腔大 野照射B点剂量可以给到4500～5000cGy/5w。
3.盆腔盒式照射：盆腔大野照射加两个侧野 照射，前后野上缘到L5水平（以覆盖髂总 淋巴结），下缘在闭孔下缘（达阴道上 1/2），前后野侧缘在骨盆边缘旁开1.5～ 2cm，两侧野前达耻骨联合（包括髂外淋巴 结），后在S2～3交界水平（包括骶前淋巴 结）。
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体外照射
4.旋转照射：一种以宫颈为中心做300度旋 转避开直肠部分60度，5次/周，300cGy/次， 宫颈剂量为7000～8000cGy。一种以两侧B 点为各自旋转中心，各旋转160度， 5次/周， 两侧各200cGy/次，总量为5900～6700cGy。
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体外照射
5.盆腔延伸野：在盆腔中央以8cm左右的宽 度向上延伸至膈下，包括盆腔及腹主动脉 旁淋巴结，剂量在4000cGy左右5周完成。
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体外照射
6.局部照射：指对肿瘤残余或转移病灶进行 小面积的照射。如对盆腔照射后的残留病 灶，可用小野补充照射，剂量可加1000～ 2000cGy。锁骨上淋巴结转移灶，可以给 6000cGy左右，骨转移而剧痛，局部可给 2000～3000cGy。
诊断
检查 一般检查：尤其应注意浅表淋巴结 妇科检查 TCT 腔镜检查 组织学检查：活检，宫颈锥切 影像学检查：X线，CT，MRI等
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淋巴转移途径
宫颈癌一是由原发病灶通过附近的淋巴管 首先向宫颈旁、 闭孔、 髂内、 髂外等淋巴 结向髂总淋巴结转移，进而转移到腹主动 脉旁淋巴结。
也可又骶前淋巴结向腹主动脉旁淋巴结转 移。
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放射治疗的早期并发症
1.感染 宫颈癌常合并肿瘤局部感染，有部分患者 合并有潜在盆腔感染，在放射治疗中加重或被发 现，尤以腔内照射为著。
2.阴道炎 放射尤其是腔内照射，可引起阴道物理 性炎症反应，表现为阴道粘膜水肿、 充血、 疼痛 及排物增多，应加强阴道冲洗，局部应用抗生素。
3.外阴炎 由于阴道排物刺激和辐射的影响，较易 出现不同程度的外阴部放射反应，应保持局部清 洁干燥，保护创面，促进愈合。
宫颈癌的诊断治疗
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简介
三大常见妇科恶性肿瘤之一 危险因素：早婚、早育、多产、宫颈创伤、
性生活紊乱、HPV感染、吸烟等 病理类型：约90％ 为鳞癌
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诊断
症状 阴道出血 白带增多 压迫症状：疼痛最常见 全身症状：晚期体温增高或恶液质 转移症状：依转移部位而出现相应症状
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整理pptຫໍສະໝຸດ 放射治疗的早期并发症4.胃肠反应 多发生在体外照射时，经常出现食欲 不振、 恶心、 呕吐、 腹痛、 腹泻等。
5.直肠反应 是腔内照射较常见的早期并发症。主 要表现为：里急后重、 排便疼痛甚至粘液便等， 应避免对直肠的刺激、 避免便秘、 保证供应充足 的营养和水分、 预防感染。
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体外照射
2.盆腔四野照射：一般采用8×15cm前后各 二野垂直照射，即20×15cm前后两个大野 中间4×15cm铅块遮挡。照射野范围及每日 照射剂量同前，B点剂量一般为4000～ 5000cGy，缩小照射野后可增加到5500～ 6000cGy。
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体外照射
(A)Conformal plan, (B) intensity-modulated radiotherapy plan.
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体外照射
射线选择：射线能量越高，穿透力越强， 一般前后二野照射选择15～18meV X线，多 野照射可以选择6～10meV X线
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腔内后装放疗
HDR：A点剂量率为12Gy/h以上 MDR：A点剂量率为2－12Gy/h LDR： A点剂量率为0.4－2Gy/h