一级医院感染考核标准
医院感染管理考核标准
15分
医疗废物贮存时间≤2天。
1.医疗废物分类、放置正确。
2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。
3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。
4.应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。
1.医疗废物分类放置不正确扣1分。
2.损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣1分。
3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。
4.多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。
1.消毒灭菌物品过期扣1分。
2.一项不符合要求扣1分。
3.紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣1分。
4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣1分。
院感监测
15分
1.医院感染发病率≤8%、漏报率≤20%。
2.消毒液浓度每天监测符合要求。
3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。
3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣1分。
4.一项不符合要求扣1分。
4.供应室高压锅生物监测每周1次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。
1.医院感染率超过8%，扣1分。医院感染病例迟报一人次（1天以上）扣1分，漏报一人次扣2分。余一项不符合要求扣1分。
2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣1分。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理考核标准
骨伤科医院感染管理考核标准（总分 1 0 0分)
得分：检查人员：检查日期:
内科医院感染管理考核标准
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培 训。
13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg 、HCV 、 艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做 好个人防护。
14、透析室应有抢救药品和设备。
15、进购的透析机水 处理系统和消毒液必须有卫生部批准的卫生许可证批件 及合格证。
14、无抢
2 采样项目不全，每缺一项扣1分，
结果不合格必须重做并查原因， 6
有记录可查。
8、发现一个过期包 5
扣2分。
9、洗手设施和洗手规范 5
一项不合格扣1分，未用快速手 消毒剂扣1分。
10、空气消毒一 项不规范扣1分。
11、物品放置 不规范扣1分。
12、血透室分区 不明确和人员未经培训扣1分。
13、病人和工作人员每半年体检 一次，有资料备案，按分值扣分。
救
药
品
或
设
备
一
项
不
合格扣2分。
15、发现一项不合格扣5分。
得分：检查人员：检查日期:
妇产科医院感染管理考核评分标准
严格执行消毒隔离制度（配
制室、产房）
得分：检查人员：检查日期:
门诊部医院感染管理考核评标准
麻醉科感染管理考核评分标准
得分：检查人员：检查日期:。
一级医院管理院感评审标准
根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）
1
评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。
2
灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份）
3
医务人员手污染情况（年份≥6份）
4
使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份）
5
重点科室物体表面监测
6
灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）
1
2
3
4
5
6
有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（6分）
建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。 法定传染病报告率达100%。 具备网络直报条件，并按规定上报。 传染病报告人员掌握传染病报告信息 疫情报告卡填写规范、齐全、及时 疫情资料的档案管理情况
发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作内容符合要求； 门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
艾滋病、结核病、麻风病等传染病防治工作任务完成情况，按照规范要求完成工作任务。（3分） 评审方法：查看相关资料 扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分） 评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。 评审方法：缺少一项制度扣2分
ICU医院感染管理考核评价标准(一级质控)
xx年xx月xx日
目 录
• 引言 • icu医院感染管理考核评价体系的建立 • icu医院感染管理考核的实施 • icu医院感染管理质量的持续改进 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
目的
为了评估ICU医院感染管理质量，及时发现和解决潜在问题， 提高医院感染控制水平，保障患者安全。
展望
未来将进一步完善该体系，加强其在医疗质量、护理质量等方面的应用，实 现医院感染的全面质量管理，提高医疗服务质量。同时，将继续加强相关培 训，提高医务人员对医院感染管理的重视程度和参与度。
THANKS
2
通过对不同地区、不同级别医院的调查，验证 了该体系的可行性和实用性。
3
通过对该体系的应用，实现了对医院感染管理 的全面考核与科学评价。
存在的不足与展望
不足之处
目前该体系仅涵盖了医院感染管理考核评价标准的基本内容，尚未涉及医疗 质量、护理质量等其他方面，因此无法对医院整体质量管理水平进行全面评 价。
背景
随着医学技术的发展和医院管理水平的提高，医院感染控制 已成为医疗质量安全管理的重要环节。ICU作为医院感染高发 区域之一，其感染控制和管理水平直接关系到患者的生命安 全和医疗质量。
相关政策和标准
国家卫生健康委员 会《医院感染管理 质量控制指标(2019 版)》
美国医院感染控制 协会《医院感染预 防与控制标准操作 规程》
04
icu医院感染管理质量的持续改进
分析考核结果与发现问题
对比考核结果
将考核结果与标准进行对比， 找出不符合标准的地方。
识别问题
根据对比结果，识别出具体的问 题，如消毒不彻底、防护措施不 足等。
医院感染管理一级质控评价标准陈玙琪
5、个人防护用品、职业暴露紧急处理物品配备齐全，定期检查，使用规范。
6、第2季度按照职业暴露后处理应急预案进行演练，应急预案和处理流程员工知晓率100%。
一项不符合要求扣1分，发生职业暴露扣5分
7
诊疗物品管理（10分）
2、发现医院感染病例及时登记并于24小时内报告，怀疑医院感染暴发时立即报告医院感染管理科，配合调查、落实控制措施。
一项不符合要求扣1分
3
医院感染预防与控制（10分）
1、进行各种诊疗操作时，严格遵守无菌技术操作规程。
2、治疗室、换药室布局流程合理、洁污分区明确、物品摆放有序；保持室内空气清新。
3、各类标本采集方法正确，存放和运送符合要求。
5、保洁工分区使用有标识。擦拭病室物表做到一床一桌一巾；地巾做到一室一巾，按清洁、半污染、污染分区使用。使用后及时正确清洗、消毒、干燥保持，合理放置。
6、对于不稳定消毒剂如含氯消毒剂等，应现配现用。配制后监测浓度，符合要求才能使用。
一项不符合要求扣1分
5
手卫生（10分）
1、手卫生设施齐全，方便取用，洗手液、速干手消毒剂采用一次性包装。手消标明开启日期，在效期内使用。
4、禁止转让、买卖医疗废物。
一项不符合要求扣1分
5、对使用后的各种诊疗物品、仪器、设备等正确实施清洁和消毒，存放符合要求；记录详实。
一项不符合要求扣1分
8
医疗废物管理
（5分）
1、分类收集，标识清楚，垃圾袋、桶、利器盒使用规范。隔离患者产生的医疗废物应使用双层包装物包装，并及时密封。
2、医疗垃圾与生活垃圾不得混放。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；交接记录规范，科室与回收人员双签字，交接登记资料保存3年备查。
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
ICU医院感染管理考核评价标准(一级质控)
监测数据整改
对监测数据进行分析，找出问题所在，制 定整改措施，加强数据上报的及时性、准 确性和完整性。
完善消毒隔离制度
根据评估结果，完善消毒隔离制度，加强 空气消毒、物体表面消毒等措施，确保医 护人员手卫生依从性。
加强病历质量管理
加强病历书写规范培训，确保病历书写完 整、规范，与感染相关的记录准确无误。
感谢您的观看
THANKS
临床科室医院感染管理小组
各岗位职责
负责本科室的医院感染管理工 作，确保各项措施的落实。
对本科室的医院感染病例进行 监测和调查，及时发现和处理 问题。
负责组织本科室的医院感染防 控培训和宣传，提高医务人员 的防控意识。
03
医院感染预防与控制措施
感染预防措施
严格执行手卫生规范 手卫生设施完善 手卫生用品充足
3. 重点突出
标准重点围绕ICU医院感染的高危因素、防控措施、监测与报告等方面进行规 定，突出感染预防和控制的关键环节。
4. 动态管理
标准执行后，根据实际情况和反馈意见进行定期修订和完善，确保标准的持续 改进和动态管理。
02
医院感染管理组织架构及 职责
组织架构
医院感染管理委员会
由医院领导和相关职能部门组成，负责制定医院感染管理的政策 和规划，监督和指导全院的医院感染管理工作。
目的和背景
• 医院感染管理是医疗质量安全管理的重要内容，也是医疗服务 的核心环节。ICU作为医院的重要科室之一，其感染控制和管 理水平直接关系到患者的安全和医疗质量。为了进一步规范 ICU医院感染管理工作，提高医疗质量和安全，制定本考核评 价标准。
考核评价标准的制定
• 本考核评价标准是在参考国家相关法规、规范性文件和权威性较高的医院感染管理指南、专家共识等基础上，结合国内医 院感染管理的实际情况和ICU科室特点，组织医院感染管理专家、ICU医护人员等共同制定。
ICU医院感染管理考核评价标准 一级质控
1、每季度应对监护室空气、无菌物品、消毒液、物 体表面、医务人员手进行卫生学检测，并存档。
5 2、每半年对洁净监护室进行一次尘埃粒子、正负 一项不符合要求扣1分
压力检测并记录；
3、不合格结果，应有整改措施及跟踪结果；
实施消毒 隔离措施
计划设备 的日常维 护与管理
合计
1、可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求；
无名单不得分，管理小 组责任不明确扣1分；无 自查记录扣1分 。
1、严格执行本科室感染管理制度、探视制度、无
菌技术操作规程和标准预防措施；
2、收治患者需进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检
严格执行医院 感染管理制度
10
测，阳性或特殊感染患者须按置在隔离监护室，实 施分组护理；
一项不符合要求扣1分
管部位清洁，有污染时及时更换敷贴。③血管导管
的三通锁闭要保持清洁，发现污染或残留血迹时要
及时更换。
9、监护室内设非手触式流动水洗手、干手及手消毒
设施；含醇类手消毒剂开启后使用时间为一个月。
10、医疗废物分类收集，禁止买卖，使用容器符合
要求。
1、设有专职人员负责净化设备管理、日常维护和清
洁保养；
2、清洁屋内送风口应定期清洁，回风口格栅应每天
ICU医院感染管理考核评价标准
项 目 分值
评价要点
方法
得分
基础设施 组织管理
1、建筑布局合理，区域划分明确（非限制区域，半
10
限制区域、限制区域）；区域内房间设置、人、物 和洁、污流向符合要求；床间距应≥1米，每床配备
一项不合格扣1分
快速手消毒剂、听诊器等
10
1、建立医院感染监控小组,职责明确； 2、制度健全有医院感染制度、消毒隔离制度等； 3、科室院感小组工作情况。
医院感染管理考核标准 (2)
4.严格执行消毒隔离制度，室内定时开窗通风换气，定时行空气消毒。对传染病及特殊感染病人采取有效的隔离防护措施。
5.消毒物品在有效期内使用。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
8.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
监测
（20分）
消毒灭菌效果监测合格率100%。
医疗
废物
管理
（20分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
注：满分100分， 有一项不合格扣1分;情况较严重扣2分.
科室负责人： 检查人：
4.医院感染管理知识学习，每月一次；工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（ห้องสมุดไป่ตู้0分）
1.诊疗操作应符合消毒技术规范，接触皮肤、粘膜的器具和用品必须消毒。
2.诊疗操作中采取标准防护。
医院感染管理考核标准
科室：影像科（B超室） 检查日期： 得分：
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（20分）
1. 遵守卫健委感染管理办法、医院感染管理规章制度。
2.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指，不穿拖鞋。
3.诊断室台面、检查床、应一桌一抹布，用后消毒，拖布标识清楚，用后消毒，分开悬挂。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
医院感染考核标准
未处理扣0.5分
4、针头、刀片等应放入锐器盒收集
一次不执行扣0.2分
5、医疗废物禁止流失和赠送，相关记录完善
发生一次扣0.5分
传染病、慢病管理及院感监测（20）
1、消毒灭菌效果及环境卫生学监测情况
一次不合格扣1分
2、院感病例报告卡及病例上报执行情况
一次不报扣0.5分
3、抗生素合理使用率≤5%
消毒
隔离
（20）
1、一人一针一管一巾一带执行情况
一次一项扣0.2分
2、灭菌物品及药品有无过期
一件扣0.5分
3、消毒液每日更换一次，有配制和监测记录
一次未换扣0.5分，未记录扣0.1分
4、各种无菌药液、容器开启后是否注明日期和时间，并在有效期内
一次扣0.2分，过期扣0.5分
5、各种治疗、护理用具（压脉带、湿化瓶、器械等）处理情况、紫外线灯管的使用情况
医院感染考核标准
科室：检查日期：年月日得分：
项目
检查内容
扣分标准
扣分
得分
存在
问题
制度
执行
（20）
1、各种制度执行情况
一处扣0.5分
2、感控小组工作情况
未开展扣1分，不完善扣0.5分
3、组织院感学习、培训情况，感染知识考核
一次不合格扣0.5分
4、各种资料记录情况如空气消毒、消毒液消毒等
一次一处扣0.2分
一项不合格扣0.2分
6、室内清洁，病人一桌一巾、一床一套、一用一消毒并做好终末消毒
一项不合格扣0.2分
7、拖布分区专用，有标志悬挂晾干，定期消毒
一项不合格扣0.2分
8、消毒灭菌应符合《消毒技术规范》要求
检验科医院感染质量考核标准
15
1. 标本采集、运输、储存不规范扣 5 - 10 分。
2. 疑似传染病标本处理不当扣 3 - 5 分。
环境消毒
1. 工作区域定期清洁消毒，频次合理。
2. 物体表面消毒规பைடு நூலகம்。
3. 地面清洁无污渍，消毒符合要求。
20
1. 消毒不规范或频次不足扣 5 - 8 分。
2. 物表消毒不规范扣 4 - 6 分。
3. 地面清洁消毒不合格扣 3 - 6 分。
器械管理
1. 复用器械清洗、消毒、灭菌规范。
2. 一次性器械使用规范，无过期、无重复使用。
15
1. 复用器械处理不规范扣 5 - 10 分。
2. 一次性器械使用不规范扣 3 - 5 分。
医疗废物管理
1. 分类准确，无混放。
2. 包装规范，封口严密。
3. 交接登记完整。
15
1. 分类错误扣 3 - 5 分。
2. 包装不规范扣 4 - 6 分。
3. 交接登记不全扣 3 - 4 分。
人员管理
1. 工作人员掌握医院感染知识和防控措施。
2. 严格执行手卫生规范。
3. 着装规范，佩戴个人防护用品正确。
20
1. 不熟悉感染知识和防控措施扣 3 - 5 分。
2. 手卫生执行不到位扣 5 - 8 分。
3. 着装不规范或防护用品佩戴错误扣 3- 7 分。
标本管理
1. 标本采集、运输、储存规范。
检验科医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
布局设施
1. 布局合理，分区明确（清洁区、半污染区、污染区）。
2. 通风良好，空气流向合理。
感染科医疗质量管理标准及考核标准
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
医院感染质量考核标准
医院感染质量考核标准
医院感染质量考核是对医院感染控制工作进行评估和监管的一项重要工作。
为了确保医院的感染质量，提高患者的安全和满意度，医院感染质量考核标准包括以下几个方面：
1. 医院感染诊断和报告：医院应建立完善的感染病例报告和信息上报制度，及时准确地报告感染病例和相关信息，确保感染病例的及时诊治和有效干预。
2. 医院感染预防和控制：医院应建立完善的感染预防和控制体系，包括建立感染监测系统、制定感染预防和控制操作规范、采取有效的消毒灭菌措施、规范手卫生和个人防护，确保感染传播的切断。
3. 医院感染监测和统计：医院应实施感染监测工作，包括对手术切口、呼吸机相关性肺炎、尿路感染、血液感染等进行监测和统计，及时发现和纠正感染风险和问题。
4. 医院感染教育和培训：医院应建立完善的感染控制培训机制，定期进行医务人员的感染控制知识和技能培训，提高医务人员的感染控制意识和能力。
5. 医院感染检测和防控技术：医院应提供良好的感染检测和防控设施和设备，包括感染标本采集室、感染隔离病房、洁净手术室等，确保感染控制工作的顺利进行。
6. 医院感染监管和评估：医院应建立完善的感染控制监督和评
估机制，定期对医院的感染控制工作进行评估，指导和推动医院的感染控制工作的改进。
以上是医院感染质量考核标准的主要内容，医院应根据自身情况和国家相关法规、标准进行合理调整和制定。
通过严格按照标准进行考核，医院可以有效提高感染控制水平，保障患者的安全和健康。
一级医院管理院感评审标准
培训形式与方法
01
02
03
理论授课
通过专家讲座、案例分析 等形式，系统讲解医院感 染相关知识。
实践操作
组织医护人员模拟操作， 提高实际操作技能和应对 能力。
宣传教育
利用宣传栏、海报、微信 公众号等多种渠道，普及 医院感染防控知识。
培训效果评价
考核评估
定期对医护人员进行医院 感染知识考核，确保掌握 相关知识。
医疗废物的运送与暂存
总结词
医疗废物运送安全，暂存设施规范
详细描述
医院应制定医疗废物运送路线和时间表，使用专用运送工具，确保运送过程中不发生泄漏和交叉污染。医疗废物 暂存设施应符合相关规定，设有明显的警示标识，并定期进行清洁和消毒。同时，应建立医疗废物暂存台账，记 录废物种类、数量、去向等信息。
医疗废物的处置与交接
总结词
医疗废物处置合规，交接手续完善
详细描述
医院应与有资质的处置单位签订合同，确保医疗废物得到合法、安全、有效的处置。在医疗废物交接 过程中，应核对废物的种类、数量等信息，并签字确认。同时，应建立医疗废物处置台账，记录废物 去向、处置方式等信息，并妥善保存相关资料。
Part
06
医院感染管理质量控制与持续 改进
，并开展流行病学调查。
采取必要的防控措施，切断感 染传播途径，保护易感人群。完善防控
措施。
Part
03
医院感染知识培训与教育
培训对象与内容
培训对象
全体医护人员、行政管理人员、 保洁及后勤人员等。
培训内容
医院感染基础知识、预防控制措 施、相关法律法规及标准等。
环境卫生学监测及抗菌药 物使用监测体系。
4
定期向上级主管部门报告 监测结果，接受监督和指 导。
医院感染考核标准
医院感染管理质量考核细则科室年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
2.医院感染控制基本设施到位“三区”划分清晰、操作流程规范。
3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或者眼罩、面罩，检查治疗病人先后要洗手或者手消毒。
4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”液浸泡消毒，洗净、凉干备用。
5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。
诊脉枕血压计袖带一周一清洗、消毒。
如有特殊污染即将消毒。
6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0. 1% “84”消毒液擦拭2 次，下班前0. 1%“84”液拖地一次。
8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。
9.发现法定传染病人应即将采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡和上报工作，同时做好终末消毒。
10.对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。
11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。
12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。
13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。
14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。
15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20% 。
16.每月一次医院感染相关知识学习培训记录、掌握相关知识、考核合格分值10557676688555665扣分办法差一项扣2 分差一项扣1 分差一项扣1 分一项做不到扣1 分一项做不到扣5 分发现一次不规范扣1 分一项(次)做不到扣 1分差一项扣1 分差一项扣1 分一项不合格扣一分不合格、差一项扣1 分差一项扣0.5 分不合格、差一项扣1 分差一项扣0.5 分一项达不到扣2 分一人次不合格扣0.5 分检查人科室年月日扣分临床科室医院感染管理质量考核细则科室：年月份总分扣分实得分考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。
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3、含氯消毒剂有每日更换记录，戊二醛同时有浓度指示卡监测记录。紫外线消毒记录齐全，有每周清洁记录，每半年进行强度监测一次。空气消毒机有使用登记和每季度清洁记录。
4、抹布一桌一布、地拖一室一拖，采取湿式清扫，止血带一人一个。
5、湿化瓶、雾化管等用后用含氯消毒剂浸泡，冲净晾干备用。
15
现场查看与资料相结合
1、不符合标准扣2分。
2、抽查掌握方法，提问护士一名，不清扣2分，不全扣1分。
三、一次性使用无菌医疗用品管理
1、一次性使用无菌医疗用品必须证件齐全。
2、无菌物品存放符合要求（1）物品置于阴凉干燥、通风良好的储物架上。（2）储物架应离地面＞20cm，离墙壁＞10cm，离顶＞50cm。
2、发生暴露无登记扣1分。
七、抗生素应用
手术患者抗菌素使用符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则。
10
查看资料
抗菌素使用情况，每递增10％扣2分。
八、输液室
1、抽出的药液、开启的静脉输液用的无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封的抽吸的溶媒超出24小时不得使用。
2、碘酒、酒精等无菌容器每周灭菌更换2次，干鑵每4小时更换1次。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
2、垃圾院内密封运送，人员、线路、设施符合要求，人员了解防护要求。
3、医疗废物暂存处明显警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，有清洁和消毒、防护设施，有条件应该配备冰箱。
4、医疗废物实行统一回收处理，出入科室或医疗废物暂存处数量或重量记录必须相符。
15
现场查看，
1、分类不清扣1分，混放扣2分。
2013年一级医院感染管理考核标准
医院名称：
检查内容
得分
检查方式
得分方法
扣分及原因
一、全院感染管理要求
1、有医院感染管理专（兼）职人员，有上岗证。
2、制定医院感染管理制度，有医院感染管理年度计划与总结，有问题分析、改进措施，能体现持续质量改进。
3、制定和开展医院感染防控知识教育计划与培训，进行全院全员医院感染知识培训（至少每季一次）
3、有洗手图，干手方法正确，观察3名医务人员手卫生依从性，抽查1名医务人员洗手方法的正确性。
15
现场查看与资料相结合
1、管理制度没有扣5分，不完善扣1分。
2、设施与用品不到位扣5分。
3、洗手方法不正扣5分，依从性每位扣2分。
五、医疗废物处置
1、使用专用医疗废物包装袋和垃圾桶，生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，锐器放入利器盒。
3、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车上应配有速干手消毒剂。
4、有紫外线消毒的日常监测登记。
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现场查看
未做到每项扣2分。
2013年7月
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3、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，在有效期内使用。
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现场查看与资料相结合
1、抽检2个产品，每个2分。
2、存放条件不符合要求扣1分。
3、一次性医疗用品复用扣5分。
四、手卫生管理
1、有完整的手卫生管理制度。
2、有完善的手卫生设施与用品，尤其是重点科室必须配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸。
2、院内未密封运送扣1分。
3、垃圾房设施不到位扣2分。
4、无统一回收处理或非定点单位扣1分
六、无菌技术、职业防护
1.无菌技术操作用物准备、流程、操作规范。
2.传染病人、特殊耐药菌感染病人采取隔离措施。
3.发生职业暴露后按职业暴露处理原则进行处理并登记、上报。
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现场查看与资料相结合
1、现场观察无菌技术操作是否符合消毒隔离、手卫生、职业暴露防护要求一项不达标扣2分。
4、对医院消毒灭菌、感染病例、环境微生物进行定期监测，掌握感染病例的发生，杜绝感染事件的暴发。
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查看资料
1、无专（兼）职人员、无上岗证扣2分
2、无制度扣3分，不全或有错扣1分，未体现持续质量改正扣2分。
3、无培训计划扣2分，无记录扣2分。
二、消毒、灭菌质量监测
1、消字消毒液必须有有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件的使用说明进行使用。消毒剂开启后有效使用时间在7天/30天。