水泥混凝土垫层检验批
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A—4
水泥混凝土垫层报验申请表工程名称：门源县国税局职工周转房工程编号：
致：青海巨源工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了一层楼地面水泥混凝土垫层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：水泥混凝土垫层检验批1份
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
水泥混凝土垫层检验批质量验收记录表
GB50209-2002
（Ⅶ）
030101 单位（子单位）工程名称门源县国税局职工周转房工程
分部（子分部）工程名称建筑装饰装修分部验收部位首层楼地面施工单位省工达建筑总承包工程公司第二分公司项目经理乔永春
分包单位分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验
收记录
主控项目1 材料质量设计要求有水泥出厂合格证及进厂复试报告
2 混凝土强度等级设计要求符合设计要求
一般项目1 允
许
偏
差
表面平整度10mm 7 8 9 7 8 9 9 9 △10
2 标高±10mm 7 8 8 9 5 -5 -6 -8 -9 8
3 坡度
2/1000，且≯
30mm
4 厚度<1/10
施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日A—4
水泥混凝土垫层报验申请表工程名称：门源县国税局职工周转房工程编号：
致：青海巨源工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了二层室内楼地面水泥混凝土垫层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：水泥混凝土垫层检验批1份
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
水泥混凝土垫层检验批质量验收记录表
GB50209-2002
（Ⅶ）
030101 单位（子单位）工程名称门源县国税局职工周转房工程
分部（子分部）工程名称建筑装饰装修分部验收部位二层室内地面施工单位省工达建筑总承包工程公司第二分公司项目经理乔永春
分包单位分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验
收记录
主控项目1 材料质量设计要求有水泥出厂合格证及进厂复试报告
2 混凝土强度等级设计要求符合设计要求
一般项目1
允
许
偏
差
表面平整度10mm 8 5 6 7 8 9 9 9 5 10
2 标高±10mm 6 9 8 9 7 -5 -9 -8 -9 8
3 坡度
2/1000，且≯
30mm
4 厚度<1/10
施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
A—4
水泥混凝土垫层报验申请表工程名称：门源县国税局职工周转房工程编号：
致：青海巨源工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了三层室内楼地面水泥混凝土垫层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：水泥混凝土垫层检验批1份
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
水泥混凝土垫层检验批质量验收记录表
GB50209-2002
（Ⅶ）
030101 单位（子单位）工程名称门源县国税局职工周转房工程
分部（子分部）工程名称建筑装饰装修分部验收部位三层室内地面施工单位省工达建筑总承包工程公司第二分公司项目经理乔永春
分包单位分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验
收记录
主控项目1 材料质量设计要求有水泥出厂合格证及进厂复试报告
2 混凝土强度等级设计要求符合设计要求
一般项1 允
许
表面平整度10mm 7 9 9 7 8 9 10 9 8 10 2 标高±10mm 7 8 6 9 5 -5 -6 -8 -6 7
目
3 偏
差坡度
2/1000，且≯
30mm
4 厚度<1/10
施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结
论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日A—4
水泥混凝土垫层报验申请表工程名称：门源县国税局职工周转房工程编号：
致：青海巨源工程监理有限公司（监理单位）我单位已完成了四层室内楼地面水泥混凝土垫层工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：水泥混凝土垫层检验批1份
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期