难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择ppt课件
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但减至一定剂量时复发，即对激素依赖。
• 3.抵抗（steroidresisant,SRNS） • 4.遗传因素
难治性肾病综合征发生机制
免疫因素 IC+CI C
激活外体
免疫反应
非免疫因素
三高状态
高滤过
高灌注 高跨膜压
足细胞损伤 大量蛋白尿 足细胞损伤，足细胞脱落 肾小球硬化
假难治性NS
• 误诊：DN、淀粉样改变、脂蛋白肾病、纤
Hale Waihona Puke Baidu RPM（西罗莫匹.雷帕霉素）：是大环类脂
类免疫抑制剂，抑制IL-2的基因转录，抑制 阻断T细胞的增殖。新型、有效，但易复发， 有肾毒性。结构同Tac。
• 3.6mg/m2 •dX12月
• 血药浓度：7-10ng/ml
• 抗CD20单克隆抗体免疫抑制剂（利妥昔单
抗、RTX、美若华）属于一种人鼠嵌合单克 隆抗体，目前用于激素CNI烷化剂不能耐受 或依赖的FRNS、SRNS、SLE、类风关。
• 3、选择抑制淋巴C嘌呤合成的免疫抑制剂，
抗代谢药
• MMF：对T、B淋巴细胞有选择性抑制作用，
可减少B淋巴细胞抗 体的产生，对其它C无 作用，故无肝、肾毒性，有轻微胃肠道反 应，少数患者有骨髓抑制与剂量相关，1530mg/dx6月到一半维持。
• 4.选择性掏过程细胞嘧啶促成的免疫抑制剂，
抗代谢药：
①来氟咪特 ②羟基尿（爱诺华）
新型免疫抑制剂对T淋巴细胞及B淋巴细胞有 选择性的抑制作用，掏抗体产生，减轻不 良反应，调节免疫及免疫抑制
• 5.钙调磷酸酶抑制剂
• CSA：对T淋巴细胞有选择性的抑制作用，
初始剂量5mg/kg•d分两次，7天后监测血药 深度100ug/lx6月后到1mg/kg•d分二次x6月 ~24月
• 可减少G用量及NS的复发率，但昂贵，副作
用不变，肌痛、寒战、关节炎
• 375mg/m2 /周X 周为一疗程。
• 作用机制：
①抗体依赖性细胞倡导的C毒性GFR下降 ②补休倡导的C毒性作用间质分化 ③诱B淋巴细胞不凋亡
G对免疫反应多个环节都有抑制作用
• 抑制巨噬细胞对抗原细胞吞噬和处理 • 抑制淋巴细胞不合成DNA和有些分裂；破坏
0.6-0.8/次每月一次。总量达8-10g
• CNI治疗NS：除通过免疫抑制机制外，还依
赖于CNI稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊 机制
• 停药可快或维持时间不足时复发率高
• 血脂过高时会影响CNI的血药浓度
• KDOQI建议，MCD（FR,SD）CSA或FK506
均可使用
真难治性NS的治疗
• 环孢素A（CSA）：3-5mg/kg•d，分两次口
• 停药后复发率立达50-80%，有慢性肾毒性，
间质分化
• TAC：作用机制同CSA，但对B细胞C的生长，
抗体形成有一定影响
• 较CSA免疫抑制作用强，对FRNS、SRNS缓
解疗效好，且不良反应C极少数有糖尿病及 胃肠道反应、高甲血症、急慢性肾脏毒性、 手颤，0.05-0.1mg/kg•d分两次7天后血药 浓度50-10ng/lx半年后酌情减量后血药浓度 3-5ng/l x半年~1年。
淋巴C使其数量减少
• 抑制辅助性BC和TC，使抗体生成减少 • 抑制细胞因子IC-2生成，轻减免疫性反应
• 起始足量：1mg/kg•d X 8-12w（FSGS16w） • 缓慢减药：2-3周减去原剂量10%；20mg
时易复发，因此需缓慢
• 长期维持：10-20mg/d X 半年然后缓慢停
药。
• 预防肾上腺皮质功能恶化或危象
难治性NS的影响因素
• 3.NS存在的相关并发症
感染 高凝血症及血栓栓塞 急性肾损伤
真难治性NS的治疗
• 强调NS治疗的系统性，难治性NS尤其如此。
如
• 抗凝、降脂、ACEI、ARB之基础治疗是否到
位
• 调整激素及免疫抑制剂 • 部分MCD对G治疗存在延效应 • CTX：口服2mg/kg•dx8-12周静脉给药，
难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择ppt课件
何为难治性肾病综合征
• 对糖皮质激素治疗效果不佳或无效（成人
1mg/kg•dx12-16w）
• 1.复发：FRNS对激素有效，但停药后2周复
发、或缓解后半年内复发2次以上 （Frequently relapsing）
• 2.依赖（steroid-dependent SDNS）有效，
强化治疗期：5-10ng/ml
维持治疗期：3-5ng/ml
• MMF:1.5/d，分两次口服，半年强化治疗后
减量维持1.0/d，分两次口服，x1-2年。
FSGS糖皮质激素的调整
• NS缓解后、预后则好，反之不佳 • 60-70%存在抵抗 • 为达到NS的缓解，通常需要较长激素使用
时间，如大剂量达16w，维持小剂量时间需 延长
维样肾小球病、∏型狼疮（单用激素治疗）、 丙肝致冷球蛋白肾病
难治性NS的影响因素
• 1.未按激素使用原则
剂量不足 减量过快 维持时间不足
难治性NS的影响因素
• 2.激素用法不当
严重水肿时口服或 静脉给药 肝功能不良时使用甲泼尼龙（应使用 泼尼松龙） 部份药物能促进激素排泄，从而影响 激素的血药深度。如： 患者依从性差，未按医嘱服药
免疫掏剂的选择
• 1.CTX • 2.CSA：长期使用有肾小管萎缩及间质纤维
化的危险
• 3.FK506：可替代CSA，用法同前 • 4.MMF：用法用量同前
• 1、G：抑制水反应过程
• 2、非特异性抑制细胞分享的免疫抑制剂
• CTX:是一种烷化剂，通过硬化DNA的结构
和地抑制C分裂、增殖，抑制TC、BC及NKC, 从而抑制C免疫和体液免疫，达到缓慢肾改 变
服x3月后，减至维持，血药浓度维持在 100mg-200mg/ml
• FK506:可替代CSA，但长时服用可致CNI的慢
性肾毒性
• 优点：起效快、能增强反应G及多种免疫抑制
剂（如CTX、CSA）抵抗NS缓解率。可单独使 用。0.05~0.1mg/kg•d分两次，半年。强化治 疗后减量维持。维持治疗时间1-2年，因FK506 血药深度的窗口窄，故需要进行血药浓度的监 测：
• 3.抵抗（steroidresisant,SRNS） • 4.遗传因素
难治性肾病综合征发生机制
免疫因素 IC+CI C
激活外体
免疫反应
非免疫因素
三高状态
高滤过
高灌注 高跨膜压
足细胞损伤 大量蛋白尿 足细胞损伤，足细胞脱落 肾小球硬化
假难治性NS
• 误诊：DN、淀粉样改变、脂蛋白肾病、纤
Hale Waihona Puke Baidu RPM（西罗莫匹.雷帕霉素）：是大环类脂
类免疫抑制剂，抑制IL-2的基因转录，抑制 阻断T细胞的增殖。新型、有效，但易复发， 有肾毒性。结构同Tac。
• 3.6mg/m2 •dX12月
• 血药浓度：7-10ng/ml
• 抗CD20单克隆抗体免疫抑制剂（利妥昔单
抗、RTX、美若华）属于一种人鼠嵌合单克 隆抗体，目前用于激素CNI烷化剂不能耐受 或依赖的FRNS、SRNS、SLE、类风关。
• 3、选择抑制淋巴C嘌呤合成的免疫抑制剂，
抗代谢药
• MMF：对T、B淋巴细胞有选择性抑制作用，
可减少B淋巴细胞抗 体的产生，对其它C无 作用，故无肝、肾毒性，有轻微胃肠道反 应，少数患者有骨髓抑制与剂量相关，1530mg/dx6月到一半维持。
• 4.选择性掏过程细胞嘧啶促成的免疫抑制剂，
抗代谢药：
①来氟咪特 ②羟基尿（爱诺华）
新型免疫抑制剂对T淋巴细胞及B淋巴细胞有 选择性的抑制作用，掏抗体产生，减轻不 良反应，调节免疫及免疫抑制
• 5.钙调磷酸酶抑制剂
• CSA：对T淋巴细胞有选择性的抑制作用，
初始剂量5mg/kg•d分两次，7天后监测血药 深度100ug/lx6月后到1mg/kg•d分二次x6月 ~24月
• 可减少G用量及NS的复发率，但昂贵，副作
用不变，肌痛、寒战、关节炎
• 375mg/m2 /周X 周为一疗程。
• 作用机制：
①抗体依赖性细胞倡导的C毒性GFR下降 ②补休倡导的C毒性作用间质分化 ③诱B淋巴细胞不凋亡
G对免疫反应多个环节都有抑制作用
• 抑制巨噬细胞对抗原细胞吞噬和处理 • 抑制淋巴细胞不合成DNA和有些分裂；破坏
0.6-0.8/次每月一次。总量达8-10g
• CNI治疗NS：除通过免疫抑制机制外，还依
赖于CNI稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊 机制
• 停药可快或维持时间不足时复发率高
• 血脂过高时会影响CNI的血药浓度
• KDOQI建议，MCD（FR,SD）CSA或FK506
均可使用
真难治性NS的治疗
• 环孢素A（CSA）：3-5mg/kg•d，分两次口
• 停药后复发率立达50-80%，有慢性肾毒性，
间质分化
• TAC：作用机制同CSA，但对B细胞C的生长，
抗体形成有一定影响
• 较CSA免疫抑制作用强，对FRNS、SRNS缓
解疗效好，且不良反应C极少数有糖尿病及 胃肠道反应、高甲血症、急慢性肾脏毒性、 手颤，0.05-0.1mg/kg•d分两次7天后血药 浓度50-10ng/lx半年后酌情减量后血药浓度 3-5ng/l x半年~1年。
淋巴C使其数量减少
• 抑制辅助性BC和TC，使抗体生成减少 • 抑制细胞因子IC-2生成，轻减免疫性反应
• 起始足量：1mg/kg•d X 8-12w（FSGS16w） • 缓慢减药：2-3周减去原剂量10%；20mg
时易复发，因此需缓慢
• 长期维持：10-20mg/d X 半年然后缓慢停
药。
• 预防肾上腺皮质功能恶化或危象
难治性NS的影响因素
• 3.NS存在的相关并发症
感染 高凝血症及血栓栓塞 急性肾损伤
真难治性NS的治疗
• 强调NS治疗的系统性，难治性NS尤其如此。
如
• 抗凝、降脂、ACEI、ARB之基础治疗是否到
位
• 调整激素及免疫抑制剂 • 部分MCD对G治疗存在延效应 • CTX：口服2mg/kg•dx8-12周静脉给药，
难治性肾病综合征治疗的免疫抑制剂选择ppt课件
何为难治性肾病综合征
• 对糖皮质激素治疗效果不佳或无效（成人
1mg/kg•dx12-16w）
• 1.复发：FRNS对激素有效，但停药后2周复
发、或缓解后半年内复发2次以上 （Frequently relapsing）
• 2.依赖（steroid-dependent SDNS）有效，
强化治疗期：5-10ng/ml
维持治疗期：3-5ng/ml
• MMF:1.5/d，分两次口服，半年强化治疗后
减量维持1.0/d，分两次口服，x1-2年。
FSGS糖皮质激素的调整
• NS缓解后、预后则好，反之不佳 • 60-70%存在抵抗 • 为达到NS的缓解，通常需要较长激素使用
时间，如大剂量达16w，维持小剂量时间需 延长
维样肾小球病、∏型狼疮（单用激素治疗）、 丙肝致冷球蛋白肾病
难治性NS的影响因素
• 1.未按激素使用原则
剂量不足 减量过快 维持时间不足
难治性NS的影响因素
• 2.激素用法不当
严重水肿时口服或 静脉给药 肝功能不良时使用甲泼尼龙（应使用 泼尼松龙） 部份药物能促进激素排泄，从而影响 激素的血药深度。如： 患者依从性差，未按医嘱服药
免疫掏剂的选择
• 1.CTX • 2.CSA：长期使用有肾小管萎缩及间质纤维
化的危险
• 3.FK506：可替代CSA，用法同前 • 4.MMF：用法用量同前
• 1、G：抑制水反应过程
• 2、非特异性抑制细胞分享的免疫抑制剂
• CTX:是一种烷化剂，通过硬化DNA的结构
和地抑制C分裂、增殖，抑制TC、BC及NKC, 从而抑制C免疫和体液免疫，达到缓慢肾改 变
服x3月后，减至维持，血药浓度维持在 100mg-200mg/ml
• FK506:可替代CSA，但长时服用可致CNI的慢
性肾毒性
• 优点：起效快、能增强反应G及多种免疫抑制
剂（如CTX、CSA）抵抗NS缓解率。可单独使 用。0.05~0.1mg/kg•d分两次，半年。强化治 疗后减量维持。维持治疗时间1-2年，因FK506 血药深度的窗口窄，故需要进行血药浓度的监 测：