老年健康评估表
养老院老年人能力评估表(标准版)
04
评估注意事项和局限性
评估注意事项
评估目的
评估老年人的能力 状况，为制定个性 化的养老服务计划 提供依据。
评估范围
涉及老年人的日常 生活能力、认知能 力、情感状态、社 交能力和身体功能 等多个方面。
评估标准
采用国际通用的评 估标准，如MRC跌 倒评估量表、 Barthel指数等。
评估时间
一般需要在养老院 内进行，时间不宜 过长，以免引起老 年人疲劳和不适。
其他情况
包括老年人特殊嗜好、生活习惯、经济情 况等
一般情况
包括老年人的年龄、性别、职业、文化程 度等
健康状况
是否有疾病、慢性病、疼痛等健康问题
社会支持
家庭、社会关系、参加的社会活动等
功能状态
老年人自理能力、认知能力、情绪和行为 表现等
02
评估方法和流程
评估方法
1 2
综合评估
对老年人的身体、精神、社会及环境等方面进 行全面评估。
01
03
实施评估
按照评估计划，使用相关量表对老年 人进行评估，记录评估结果。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，包括日常照护、健康管理、活动 安排等方面的内容。
05
04
结果分析与反馈
对评估结果进行分析，确定老年人的 护理等级和照护需求，向家属和老年 人本人反馈评估结果。
03
评估结果及应用
养老院老年人能力评估表(标准版)
xx年xx月xx日
目录
• 评估目的和内容 • 评估方法和流程 • 评估结果及应用 • 评估注意事项和局限性
01
评估目的和内容
评估目的
了解老年人的身体状况及能力水平 为老年人提供个性化的护理和康复计划
国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___
其他____________________________________
血糖*
空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________mmol/L
心电图*
1正常2异常
□
尿微量白蛋白*
______________________________________mg/dL
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1234源自5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
1
2
3
4
5
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗?
（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟
2健康饮酒
3饮食
4锻炼
9.老年人健康情况评估表
（用于老年人入院时评估和阶段性评估）
姓名 性别 年龄 房间 床号
序号
项目
评估内容
1
体温
正常
高
…
低温
2
脉搏
正常
过速
过缓
不齐
`
3
呼吸
正常
急促
缓慢
不规则
&
4
血压
正常
高
低
5
？
发育
良好
中等
不良
6
意识
模糊
$
谵妄
昏睡
浅昏迷
深昏迷
7
面容
急性
慢性
贫血
;
甲亢
水肿
面具
病危
8
营养
良好
中等
不良
]
9
视力
正常
家属签字：
年 月 日
降低
失明
^
10
听力
正常
降低
失聪
11
语言
：
正常
不清
失语
答非所问
12
体位
自主
仰卧位
/
俯卧位
侧卧位
座位
变换位
13
姿势
自主
驼背
捧腹
）
14
步态
正常
蹒跚
醉酒
慌张
跨阈
失调
】
15
皮肤
正常
脱屑
抓痕
皮疹
水肿
紫癜
压疮
16
`
四肢
正常
偏瘫
全瘫
截瘫
震颤
强直
骨折
17
体味
老年人身体健康程度评价表(附分数)
老年人身体健康程度评价表(附分数)引言本文档旨在为评估老年人身体健康程度提供一个简单且无法律复杂性的评价表。
该评价表基于一系列指标，通过对老年人的身体状况进行评估，为他们提供一个健康程度的分数。
评价指标以下是用于评估老年人身体健康程度的指标和相应的分数。
1. 日常活动能力（10分）- 能自理生活（10分）- 需一定帮助（5分）- 不能自理（0分）2. 精神状态（10分）- 心情愉快，积极乐观（10分）- 时常情绪低落（5分）- 情绪不稳定，易激动（0分）3. 饮食状况（10分）- 营养均衡，饮食规律（10分）- 部分偏食或不规律（5分）- 饮食不健康（0分）4. 运动情况（10分）- 经常参与体育锻炼（10分）- 偶尔参与体育锻炼（5分）- 缺乏体育锻炼（0分）5. 慢性疾病（10分）- 无慢性疾病（10分）- 慢性疾病已控制或稳定（5分）- 慢性疾病未控制或加重（0分）6. 药物使用（10分）- 无药物使用（10分）- 合理用药（5分）- 药物滥用或不规范使用（0分）7. 睡眠质量（10分）- 良好的睡眠质量（10分）- 时常失眠或浅睡（5分）- 严重失眠或难以入睡（0分）8. 心血管健康（10分）- 正常血压、心率（10分）- 高血压或心率异常（5分）- 心血管疾病（0分）9. 免疫力（10分）- 免疫力较强，罕患疾病（10分）- 免疫力一般，偶患疾病（5分）- 免疫力较弱，经常患疾病（0分）10. 生活环境（10分）- 安全、舒适的生活环境（10分）- 生活环境存在一定隐患（5分）- 生活环境不安全或不卫生（0分）评分计算与分级根据老年人在每个指标上获得的分数，将其总分进行计算，并根据总分的不同范围进行分级。
- 总分 90-100 分：优秀- 总分 70-89 分：良好- 总分 50-69 分：一般- 总分 0-49 分：较差结论通过使用本评价表，评估老年人的身体健康程度将变得简单而直观。
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表
基本公共卫生老年人健康体检表是一份用于评估老年人健康状况的体检表格。
下面是该表格的一些基本内容：
1. 个人信息：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
2. 既往病史：询问老年人是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）或手术史。
3. 药物使用情况：了解老年人是否使用长期药物，并记录药物名称、剂量和用法。
4. 生活方式：询问老年人的饮食习惯、运动习惯、吸烟和饮酒情况。
5. 身体测量：测量老年人的血压、心率、腰围等。
6. 心血管系统检查：包括听诊心脏、检查颈动脉搏动、触诊腹部等。
7. 呼吸系统检查：听诊肺部、观察呼吸节律等。
8. 神经系统检查：检查老年人的神经系统功能，包括神经反射和肢体活动能力。
9. 心理评估：了解老年人的心理状况，包括记忆力、认知能力
和情绪状态等。
10. 实验室检查：进行必要的血液检查，包括血常规、肝功能、肾功能等。
11. 其他检查：根据老年人的实际情况，可以包括眼底检查、
骨密度检查等。
以上只是一份基本的公共卫生老年人健康体检表的内容，具体的表格可以根据实际情况进行调整和补充。
这份体检表可以提供给医生或卫生专业人员进行老年人的健康评估与建议制定。
老年社区心理健康评估(含评分)
老年社区心理健康评估(含评分)一、前言随着我国人口老龄化的加速发展，老年人群的心理健康问题越来越受到关注。
老年社区心理健康评估是为了了解老年人群心理健康状况，发现问题并采取针对性的干预措施，提高老年人生活质量。
本评估量表依据国内外相关研究和实践经验，结合我国老年人的实际情况，制定而成。
二、评估目的1. 了解老年社区人群的心理健康状况及需求。
2. 发现心理问题，为干预提供依据。
3. 评估心理健康干预措施的效果。
三、评估范围本评估量表适用于我国老年社区人群，年龄在60岁以上。
四、评估方法采用自我评估与专业评估相结合的方式。
自我评估部分由老年人自行填写，专业评估部分由心理咨询师或相关专业人员填写。
五、评估内容老年人心理健康自我评估量表本量表共20题，采用1~5级评分法，分数越高，心理健康状况越好。
1. 我觉得生活很有意义。
1. 我觉得自己的能力在下降。
1. 我能很好地处理日常事务。
1. 我有足够的精力应对生活。
1. 我容易感到疲劳。
1. 我能保持乐观的心态。
1. 我觉得自己的身体状况在下降。
1. 我对未来的生活充满信心。
1. 我能很好地与家人、朋友沟通。
1. 我觉得自己在逐渐衰老。
1. 我能很好地适应社会变化。
1. 我觉得自己的心理状况良好。
1. 我觉得自己很幸福。
1. 我会担心自己的健康状况。
1. 我觉得自己的精神状态良好。
1. 我会担心自己的经济状况。
1. 我觉得自己的生活很有规律。
1. 我会担心自己的子女状况。
1. 我觉得自己的社交状况良好。
1. 我会担心自己的养老问题。
专业评估量表1. 老年人抑郁量表（GDS）：共15题，采用0~3级评分法，分数越高，抑郁程度越严重。
2. 老年人焦虑量表（GAD）：共15题，采用0~3级评分法，分数越高，焦虑程度越严重。
3. 老年人生活质量评估量表（QLS）：共20题，采用1~5级评分法，分数越高，生活质量越好。
六、评估与干预1. 评估：老年人根据自己的实际情况填写自我评估量表，心理咨询师或相关专业人员填写专业评估量表。
最新老年人心理健康状况排查表
最新老年人心理健康状况排查表I。
个人信息姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________联系电话：_____________II。
老年人心理健康评估请根据以下问题选择最适合的答案：1.您是否经常感到焦虑或紧张？从不偶尔经常总是2.您是否经常感到沮丧或情绪低落？从不偶尔经常总是3.您是否常常感到无助或无望？从不偶尔经常总是4.您是否经常失眠或睡眠质量不好？从不偶尔经常总是5.您是否感到孤独或缺乏社交支持？从不偶尔经常总是6.您是否容易烦躁或易怒？从不偶尔经常总是7.您是否常常感到无聊或缺乏兴趣？从不偶尔经常总是8.您是否感到记忆力下降或思维不清晰？从不偶尔经常总是9.您是否常常担心自己的身体健康？从不偶尔经常总是10.您是否感觉生活失去了意义？从不偶尔经常总是III。
结果解读请根据您的答案对老年人心理健康进行初步评估：如果您的得分为0-10分：心理健康状况良好，继续保持。
如果您的得分为11-20分：心理健康状况一般，建议积极调整心态，寻求支持。
如果您的得分为21-30分：心理健康状况较差，建议寻求专业心理咨询。
如果您的得分为31-40分：心理健康状况严重不良，建议尽快咨询专业心理医生。
请注意，此问卷结果仅作为初步评估，如有需要，请咨询专业医生获取更准确的诊断和治疗建议。
如若有更多问题，请致电我们的咨询电话：_____________以上内容仅供参考。
国家基本公共卫生老年人健康体检表全套
姓名：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性口11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模制19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房J
□/□
亥嗽8咳痰9呼吸困难10多饮916手脚麻木17尿急18尿痛张痛25其他
/口/口/口/口/口/口/口/口
1
2
3
4
5
⑸您感到闷闷不乐，心情低沉吗(指心情不开心，心情低落)
1
2
3
4
5
(6)您简单精神惊慌，焦虑不安吗(指遇事是否心情惊慌)
1
2
3
4
5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独，失落吗？
1
2
3
4
5
(8)您简单感到胆怯或受到惊吓吗1234 Nhomakorabea5
(9)您感到身体超重不轻松吗(感觉身体沉
重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]
般状况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
mmHg
右侧
/mmHg
身ι⅛
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg∕m2
老年人健康状态自我评估*
1满足2基本满足3说不清晰4不太满足5不满足口
老年人生活自理实力自我评估*
1可自理（0~3分）2轻度依靠（4~8分）
3中度依靠（9~18分）4不能自理（219分）
3
4
5
(25)您有皮肤湿疹，疮布吗？
1
2
3
老年人心理健康评估表(含评分)
老年人心理健康评估表(含评分)背景随着人口老龄化的加剧，老年人心理健康问题引起了广泛关注。
为了更好地了解老年人的心理健康状况，评估工具的使用变得尤为重要。
本文档提供了一份老年人心理健康评估表，旨在帮助评估者对老年人的心理健康进行评估。
评估表内容个人基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 教育程度：- 婚姻状况：老年人心理健康评估题目请根据以下题目，选择适合的答案，并计分。
1. 您是否感到孤独或与他人疏远？- 从未感受到- 很少感受到- 有时感受到- 经常感受到- 总是感受到2. 您是否困扰于睡眠问题？- 从未困扰- 很少困扰- 有时困扰- 经常困扰- 总是困扰3. 您是否常常感到焦虑或担心？- 从不感到- 很少感到- 有时感到- 经常感到- 总是感到4. 您是否感到自己无助或无所作为？- 从不感到- 很少感到- 有时感到- 经常感到- 总是感到5. 您是否常常感到忧郁或消沉？- 从不感到- 很少感到- 有时感到- 经常感到- 总是感到评分与解读请根据以下评分标准，对每个题目的回答进行评分。
- 从未感受到/从不感到：0分- 很少感受到/很少困扰/从不感到：1分- 有时感受到/有时困扰：2分- 经常感受到/经常困扰：3分- 总是感受到/总是困扰：4分根据各题目的得分总和，可以进行以下判断：- 总分低于10分：心理健康水平良好，无明显心理问题。
- 总分在10-20分：心理健康水平一般，可能存在轻度心理问题，建议关注并寻求适当帮助。
- 总分高于20分：心理健康水平较低，可能存在较严重的心理问题，建议积极寻求专业心理咨询和支持。
结语老年人心理健康评估表可用于评估老年人的心理健康状况，帮助发现和解决潜在的心理问题。
评估完成后，根据评分与解读进行进一步的干预措施和咨询指导，以提升老年人的心理健康水平。
注意：该评估表仅供参考，评估结果并不能代替专业医生或心理咨询师的诊断和建议，如有需要，请咨询专业人士。
老年人健康状态评估表(含得分)
老年人健康状态评估表(含得分) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
2. 健康状况评估
2.1 身体状况
- 2.1.1 步行能力：（选择一个）
- [ ] 步行正常
- [ ] 偶尔需要帮助
- [ ] 需要依赖辅助器具
- [ ] 无法独立行走
- 2.1.2 平衡能力：（选择一个）- [ ] 平衡良好
- [ ] 时常感到不稳定
- [ ] 容易摔倒
- 2.1.3 视力：（选择一个）
- [ ] 视力正常
- [ ] 视力模糊
- [ ] 视力丧失
- 2.1.4 听力：（选择一个）
- [ ] 听力正常
- [ ] 听力有轻微问题
- [ ] 听力严重受损
2.2 精神状况
- 2.2.1 记忆力：（选择一个）- [ ] 记忆力良好
- [ ] 经常忘记事情
- [ ] 严重记忆衰退
- 2.2.2 精神状态：（选择一个）
- [ ] 精神状态良好
- [ ] 经常情绪低落
- [ ] 经常出现焦虑或抑郁情绪
3. 得分评估
根据以上选择，给每个选项赋分，然后将分数相加得到总分。
总分越高，表示老年人的健康状态越好。
- 总分：
4. 结论
根据得分评估，对老年人的健康状态进行简要总结和建议。
注意：本评估表仅作为参考，具体情况还需进一步医学专业评估和诊断。
---
(以上是老年人健康状态评估表的模板，可根据实际情况进行相应调整和补充。
)。
老年人健康检查和健康管理登记表
老年人健康检查和健康管理登记表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1附件1：年度老年人健康检查和健康管理登记表填表说明1．本表用于60岁以上老年人的年度健康检查和健康管理登记；60岁以上的高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的年度健康检查使用此表，并作为一次健康管理服务的登记。
2．“辅助检查”中带有*号的项目，在2013年度老年人健康体检时不作为免费检查项目。
有条件地区可增加免费检查项目。
基层医疗卫生机构可根据自身条件和老年人健康状况建议进行必要的辅助检查。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：60岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
老年人入院评估
老年人入院评估老年人入院评估是指对年长者进行综合性的健康评估，以确定其入住养老院或者医疗机构的适宜程度和需求。
该评估涵盖了老年人的身体状况、认知能力、心理健康、社交支持和居住环境等多个方面。
以下是一份标准格式的老年人入院评估报告，详细描述了评估的内容和数据。
一、个人信息1. 姓名：李老先生2. 年龄：78岁3. 性别：男性4. 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号二、身体状况评估1. 身高：165cm2. 体重：70kg3. 血压：收缩压/舒张压：140/80mmHg4. 心率：80次/分钟5. 健康状况：老年人患有高血压和糖尿病，需要长期服药控制。
三、认知能力评估1. MMSE得分：24分（最高分为30分）2. GDS得分：6分（最高分为15分）3. 认知能力评估结果：李老先生存在轻度认知功能障碍，但尚能独立完成日常生活活动。
四、心理健康评估1. 心理评估工具：Geriatric Depression Scale（老年抑郁量表）2. 抑郁程度评估结果：李老先生抑郁程度轻度，但情绪较稳定，无明显焦虑症状。
五、社交支持评估1. 家庭支持：李老先生有子女，子女关心照应，但无法提供长期照料。
2. 社区支持：李老先生参加社区活动，与邻居关系良好，社交支持较好。
六、居住环境评估1. 居住环境：李老先生目前独居，住房条件良好，有基本的生活设施和安全保障。
2. 日常生活能力：李老先生能够自理，但需要匡助进行部份家务活动。
综上所述，根据李老先生的评估结果，他的身体状况尚可，认知能力轻度受损，心理健康良好，社交支持较好，居住环境适宜。
建议将李老先生安排入住养老院，以便提供更全面的照料和社交支持，同时保障他的日常生活需求。
在养老院中，李老先生可以参预各种活动，与其他老年人互动，促进身心健康，并得到专业的医疗和护理服务。
老年群体身体状况检测表(附评分)
老年群体身体状况检测表(附评分)老年群体身体状况检测表（附评分）为了更好地关注和评估老年人的身体状况，我们特制定此检测表。
本表通过评估老年人的基本生活能力、生理功能、心理健康等方面，对其身体状况进行综合评价。
评分越高，代表身体状况越好。
一、基本信息1. 姓名：_______2. 年龄：_______3. 性别：_______4. 联系方式：_______5. 居住地址：_______二、生活能力评估1. 饮食：- 自主进食：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 营养状况：良好（）一般（）差（）2. 个人卫生：- 自主清洁：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 卫生状况：良好（）一般（）差（）3. 穿着：- 自主穿脱：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 穿着状况：整齐（）一般（）凌乱（）4. 居住环境：- 自主打理：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 环境状况：整洁（）一般（）脏乱（）三、生理功能评估1. 运动功能：- 自主行走：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 行走状况：稳健（）缓慢（）跌倒（）2. 感官功能：- 视力：良好（）一般（）模糊（）- 听力：良好（）一般（）较差（）3. 排泄功能：- 自主控制：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 排泄状况：正常（）一般（）异常（）四、心理健康评估1. 情绪状态：- 愉悦（）一般（）焦虑（）- 抑郁（）严重（）2. 社交能力：- 与家人沟通：良好（）一般（）较差（）- 与朋友互动：良好（）一般（）较少（）3. 认知功能：- 记忆力：良好（）一般（）较差（）- 注意力：良好（）一般（）较差（）- 判断力：良好（）一般（）较差（）五、综合评分根据以上评估结果，对老年群体的身体状况进行综合评分。
评分标准如下：- 90-100分：身体状况优秀- 80-89分：身体状况良好- 70-79分：身体状况一般- 60-69分：身体状况较差- 60分以下：身体状况极差综合评分：_______分注：本评估表仅供参考，具体健康状况以专业医生诊断为准。
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老年健康评估表
老年人健康评估
协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。
完成以下表格
表1 老年人健康评估表
评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：
一般情况
1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他
2.居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明）
3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：
①有②无（3）平房（4）其他
4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差
次/分⑧血压㎜Hg 9血糖
病史：过敏史（药物、食物）: 家庭病史:
2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：部位
⑦黄染
3.头/颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛
⑤肿块⑥活动受限
4.眼/视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿
⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜
5.耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕
6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血
④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞
7.口/咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾
8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛
9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸
10.消化系统：①食欲不振②恶心/呕吐/呕血
③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻
11.泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急
12.血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血
13.生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿痛④女：性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难
14.神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍
⑦记忆障碍
15.运动系统：①活动减少②歩态不稳/常跌倒
③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器
慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）
1.高血压
2.糖尿病
3.心血管疾病
4.脑卒中
5.恶性肿瘤
6.哮喘/慢阻肺
7.结核
8.骨折/脱臼
9.关节炎/神经痛10.慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15其他
心理评估（对有问题者在序号上划勾）
记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天
认知功能
意识状况：①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷
情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠
决断与认知：①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定
备注：历史疾病、手术记录
用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）
手术部位：
有无器官摘除：
其他：
日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）
自理（10）需要帮助（5）全靠他人（0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋10 5 0
2.进食10 5 0
3.仪表：洗脸、梳头、剃须10 5 0
4.入厕10 5 0
5.沐浴10 5 0
6.变换座位及卧位10 5 0
7.走动（可用助行器）10 5 0
8.上楼梯10 5 0
9.排尿控制
10 5 0
10排便控制10 5 0
总分：（评价标准：好=100~90分一般=85~40分差<=35分）
自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）
使用电话（1）能自己打电话（2）能拨熟悉的电话（3）能接但不能打电话（4）不能使用电话
购物（1）能购买所需之物（2）能独立买小东西（3）购物时需陪伴（4）不能自行
购买
食物准备（1）能独立烹调（2）有原料则能烹调（3）对做熟的食物能加热（4）需别人提供食物
家务料理（1）能独自完成所有家务（2）完成较轻的家务（3）完成部分较轻的家务（4）所有家务均需帮助
洗衣（1）能洗自己所有衣物（2）能洗小衣物（3）不能洗衣
交通方式（1）能独自使用交通工具（2）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行
服药能力（1）能主动准确服药（2）能服用事先准备好的药物（3）不能正确服药
经济理财（1）能自行理财（2）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助（3）必能自行理财
总分：（评价标准：好=8分一
般=10~19分差>=20分）
表2 功能独立康复程度表
独立依赖
序日常生独立完成部分独立号活动作1 2 需要督促一些帮助很大帮助完全帮助
3 4 5 6
吃饭
洗澡
穿上衣穿裤子自行排尿自行排便动身上床上轮椅去卫生间洗衣服控制轮椅
上/下楼梯
理解能力
表达能力
社会交流
记忆力
总计：
从最低分1分至高分6分累计。
评分标准：生活独立：好=16分一般=17分~32分;
生活依赖者：一般=33分~48分，较差=49分~64分，差=65分~80分，很差>80分
表 3 家庭访问记录
姓名：性别：年龄：诊断：家庭健康档案号：
日期
访问次数
体温
脉搏（次/分）
呼吸（次/分）
血压（㎜Hg）血糖（㎜ol/L）体重（Kg）病情变
化
护理措
施
护士签
名
记录代号：T：治疗护理D：示范及说明E：教育C：咨询S：监督
表4 护理计划
姓名：性别：年龄：
健康档案号：
开始日期护理诊断/
目标（P）
护理
计划
（I）
结果/
评价
（O）
结
束
日
期
护士
签名
病人
（家
属）
签名。