个人社会保险登记
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姓名身份证号码户籍联系地址
及邮政编码
户籍地址
及邮政编码
联系电话（固定电话）
联系电话（移动电话）文化程度
政治面貌个人序号（单位人员填写）缴费起始年月缴费基数以上项目真实填写，若与实际情况
不符，愿承担相关填表日期
自由职业者、个体户及其帮工医疗保险缴费比例选择
注： 1、空格或划线部分，填表人必须手工完成，准确填写；方框“○”为选择项目，以“⊙”表示；2、单位从业人员填写表或至“参加城镇社会保险”或“小城镇社会保险”栏目，并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认；3、个人独立缴费人员填写表式所有栏目（除“个人序号”栏），并请在表式“本人签名（或盖章）”处签名确认。
本人签名（或盖章）个人独立缴费人员还需填写以下三栏内容
缴纳形式缴费卡银行选择个人社会保险登记表
本市______________________(城镇/非城镇）户籍
外省市______________________(城镇/非城镇）户籍
一般人员首次缴费征地人员首次缴费
参加城镇社会保险
参加小城镇社会保险个体工商户及其帮工
自由职业者非全日制从业人员（小时工）个人差额缴费
其他_______________
中国银行工商银行农商银行
招商银行
农业银行浦发银行8%14%