糖皮质激素临床应用指导原则

双键 C1 = C2 C 11羟基 CH2OH OH CH3 CH3 C
地塞米松 or 倍他米松 地塞米松 or 倍他米松
C9氟代
双键 C1 = C2
OH CH3 CH2OH CH3 C O OH CH3
无需肝脏代谢活化
O OH
C16甲基
O C 6甲基 取代
CH3
亲脂性增加 糖皮质活性↗5 盐皮质活性↘0.5
寻常型银屑病
糖皮质激素使用注意事项
慎重使用糖皮质激素
库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者 及近期手术后的患者慎用。
急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、 高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳 期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染 患者慎用；儿童也应慎用。
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防 和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香 烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD 主要累 及肺脏，但也可引起全身(或称肺外) 的不良反应。
吸入型糖皮质激素适用范围 联用 治疗方案 ADR
60
200 180 ＞200 100～ 300 100～ 300
12～36
12～36 12～36 12～36 36～54 36～54
糖皮质激素的适用范围
内分泌系统疾病
用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺 皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等 紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生 物制品药物过敏的治疗等诊断和病因鉴别诊断库欣综合征 。
对糖皮质 激素受体 的亲和力 水盐 代谢 (比值)
1.0 0.8
类别
药物
糖代谢 （比值 ）
1.0 0.8
抗炎作用 （Fra Baidu bibliotek值） 1.0 0.8
等效 剂量 （mg ） 20.00 25.00
血浆半 作用持 衰期（ 续时间 min） （h）
90 30 8～12 8～12
短效
氢化可的松 1.00 可的松 0.01
糖皮质激素的基本结构
21
CH2OH C=O
HO
11
CH3
16
20
OH
17
CH3
19 3
9
F
O
6
CH3
糖皮质激素的基本结构及变异
21
CH2OH C=O
C1=C2双键－增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 C6甲基化 －亲脂性, 组织渗透, 快速到达靶位，抗炎性 C9氟化 －HPA轴抑制 肌肉毒性 抗炎 C11羟基化 －使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担
糖皮质激素使用注意事项
过敏
防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物 过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏 低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D； 加服预防消化性溃疡及出血等药物；如有感染 应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。
预防 ADR
药物 选择
根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病 具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型
水钠潴留作用是可的松 0.8倍 肝功能不全是否适用 肝功能不全是否适用
甲泼尼龙(甲强龙)
有效性
＞＞氢化可的松 x 5倍 治疗指数高 ＞泼尼松龙 x 1.25倍
安全性
中效激素，生物半衰期较短 治疗指数高
对HPA轴抑制作用较弱
水钠潴留作用小于氢化可的松 和泼尼松龙 肝功能不全是否适用可安全使用 肝功能不全是否适用
糖皮质激素类药物临床应用指导原则
哈医大一院药学部 刘 璐
肾上腺皮质激素
肾上腺皮 质激素
肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体 类化合物
糖皮质 激素
盐皮质 激素
性激素
背
景
1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用 1927年Rogoff和stewart通过动物实验证明了肾上腺皮质激素的存在 1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。 人工合成糖皮质激素目的： 扩大糖皮质激素正常的代谢功能 1942年从肾上腺皮质中提取纯化了28种甾体化台物，并确定了它们的 抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用 化学结构，其中5种具有生物活性，包括可的松、氢化可的松等 1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisone
F
O
糖皮质活性 盐皮质活性
亲脂性增加 糖皮质活性 盐皮质活性
20 0
外源性糖皮质激素
强的松龙
强的松龙具有生理活性 强的松龙与强的松在肝 脏代谢中相互转换
强的松
强的松没有生理活性， 也是强的松龙无活性 代谢产物
作用特点
药动学
肝功能障碍患者适 于直接使用活性成 分强的松龙
药效学
可等剂量交换使用
可等剂量交换使用
糖皮质激素的适用范围
重症患者（休克） 于治疗各种原因所致的休克急性肺损伤，急性脑水肿等
异体器官移植 用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造 血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗 过敏性疾病 如严重的荨麻疹等
糖皮质激素的适用范围
神经系统损伤或病变 如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急 性脊髓损伤，急性脑损伤等。 慢性运动系统损伤 肌腱末端病、腱鞘炎
合理制订糖皮质激素治疗方案
•根据不同疾病 •糖皮质激素的特点
品种选择
给药剂量
疗 程
给药途径
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给药剂量
（1）长期服用维持剂量：2.515.0 mg/d；
（2）小剂量：<0.5mg· kg-1· d-1；
对糖皮质激素类药物过敏 严重精神病史 癫痫 活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术后 骨折
创伤修复期
单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡
糖皮质激素使用注意事项
尽量避免使用糖皮质激素的情况
严重高血压 严重糖尿病 未能控制的感染（如水痘、真菌感染） 活动性肺结核 较严重的骨质疏松 妊娠初期及产褥期
药效学
生理性替代治疗
生理性替代治疗
外源性糖皮质激素
泼尼松龙（强的松龙） 泼尼松龙（强的松龙）
CH2OH OH CH3 CH3 C O OH
O
泼尼松（强的松） 泼尼松（强的松）
CH2OH C O OH
=
C1=C2双键结构
O
O
糖皮质激素活性4 盐皮质激素活性 0.8
甲泼尼龙（甲强龙） 甲泼尼龙（甲强龙）
HO
11
CH3
16
20
OH
17
CH3
19 3
9
F
O
6
CH3
8
糖皮质激素的分类
按作用时 间分类 糖皮质 激素
短效 中效 长效 作用时间多在812小时 作用时间多在1236小时 作用时间多在3654小时
按给药途 径分类
口服 注射 局部外用或吸入
按来源 分类
内源性 人工合成
全身用糖皮质激素常用药物
预防治疗某些炎性反应后遗症 组织粘连、瘢痕挛缩等
糖皮质激素的不良反应
医源性库欣综合征 诱发或加重感染 诱发或加剧消化道溃疡出血
肌无力肌肉萎缩等 青光眼、白内障 行为与精神异常 儿童长期应用影响生长发育
高血压、充血性心力衰竭等
高脂血症
局部应用不良反应
糖皮质激素使用注意事项
尽量避免使用糖皮质激素的情况
内源性糖皮质激素
可的松 Cortisone
外源性糖皮质激素
泼尼松Porednisone
泼尼松龙Prednisonlone 甲泼尼龙
氢化可的松Hydrocortisone
Methylprednisolone
倍他米松Betamethasone 地塞米松Dexamethasone
可的松 可的松
CH2OH O= CH3 C O OH
糖皮质激素的适用范围
血液系统疾病
自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜 、淋巴 系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤 等。
肾脏系统疾病
主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质 性肾炎等。
严重感染或炎性反应
严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊 髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质 性损伤等



哮喘 特发性间质性肺炎 变态反应性支气管肺曲菌病 结节病 慢性阻塞性肺疾病 变应性鼻炎 嗜酸性粒细胞性支气管炎
支气管哮喘
支气管哮喘
是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、
肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞 等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。 长期治疗的首选药物:吸入糖皮质激素 途径：吸入、口服和静脉 用法：慢性持续吸入小剂量糖皮质激素；一般中重度持续长 效β2-受体激动剂的联合 剂量、疗程：轻中度急性发作：:泼尼松或泼尼松龙 严重急性哮喘发作：琥珀酸氢化可的松或甲泼 尼龙 ADR:吸入
1950年，Kendall获诺贝尔奖
1956年，合成糖皮质激素7000种之多。
糖皮质激素的药理作用
1
对物质代谢的影响 允许作用 抗炎作用 免疫抑制、抗过敏作用 抗休克
2
3 4
5 6
其他
糖皮质激素对物质代谢的影向




糖代谢 蛋白质代谢 脂肪代谢 核酸代谢 水和电解质代谢
其
他
退热作用 血液和造血系统 中枢神经系统 骨骼 心血管系统
泼尼松
中效 泼尼松龙 甲泼尼龙 曲安西龙 地塞米松 长效 倍他米松
0.05
2.20 11.90 1.90 7.10 5.40
0.8
0.8 0.5 0 0 0
4.0
4.0 5.0 5.0 20.0～ 30.0 20.0～ 30.0
3.5
4.0 5.0 5.0 30.0 25.0～ 35.0
5.00
5.00 4.00 4.00 0.75 0.60
风湿性疾病和自身免疫病
尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如 红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮 肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。
呼吸系统疾病
主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、 结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等
呼吸系统疾病


（3）中等剂量：0.51.0 mg· kg-1· d-1； （4）大剂量：大于1.0 mg· kg-1· d-1； （5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg· -1· -1 kg d
疗
程
冲击治疗
•疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救 •须配合其他有效治疗措施，可迅速停药 •疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病 •须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药 •疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病 •生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减 •疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防 和某些慢性自身免疫病 •维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过 渡到隔日疗法后逐渐停药 适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退 症，并于各种应激情况下适当增加剂量
短程治疗 中程治疗
长程治疗
替代治疗
给药途径
全身用药
•口服
•肌内注射 •静脉注射
局部用药
•吸入
有效性 具有较强的抗炎活性 药效平稳 治疗指数高 起效快
药效平稳
安全性 具有较短的生物半衰期 对HPA轴抑制作用小 治疗指数高 没有盐皮质激素作用 肝功能不全是否适用
泼尼松龙(强的松龙)、泼尼松(强的松)
有效性
＞＞氢化可的松 x 4倍
安全性
中效激素，生物半衰期较短 治疗指数高
对HPA轴抑制作用较弱
与某些药物合用，改变血药浓度；与排钾利尿 药合用，可以造成过度失钾；和非甾体类消炎 药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高
相互 作用
糖皮质激素临床应用的基本原则
糖皮质激素治疗性应用的基本原则
（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。
（二）合理制订糖皮质激素治疗方案
（三）重视疾病的综合治疗。 （四）监测糖皮质激素的不良反应。 （五）注意停药反应和反跳现象。
地塞米松和倍他米松
有效性
＞＞＞氢化可的松 x 20-30倍 治疗指数高 ＞＞泼尼松龙 x 5-6倍 ＞＞甲泼尼龙 x 4-5倍
安全性
长效激素，生物半衰期大于36小时 治疗指数高
对HPA轴抑制作用显著增加，
水钠潴留作用明显降低几乎为 0 肝功能不全是否适用可安全使用 肝功能不全是否适用
常用糖皮质激素
内源性糖皮质激素
O
CH3
氢化可的松 氢化可的松
可的松C11位羟化
OH CH3
CH2OH CH3 C O OH
糖皮质激素活性
O
内源性糖皮质激素
可的松 氢化可的松
作用特点
是无活性代谢物氢化 可的松与可的松在肝 脏代谢中互相转换
具有生理活性
药动学
生物利用度低 于氢化可的松
氢化可的松适用于肝功 能障碍患者 急性或严重应激状态下 使用氢化可的松