种植体支抗患者知情同意书
种植手术知情书
种植手术治疗知情同意书1.保证如实向医生报告自己的健康状况、用药情况、过敏史、既往史、家族史；并附上近三个月内的体检结果；如果隐瞒，可能影响医生的诊断和治疗计划的制定，甚至给诊疗带来不良的影响，我承担由此带来的一切后果。
2.种植修复的疗程如下：初诊、检查与设计（包括X-片检查、取研究模型、全身检查等）、介绍治疗方案、预约手术时间、签署知情同意书、植入种植体、拆线、术后复查（X-片检查），待种植体与牙槽骨形成骨结合后（一般约需2-3个月时间，特殊情况需延长愈合时间），进行修复治疗，定期复查。
3.如果种植前或术中发现局部骨量不足时，需植入人工骨或自体骨。
个别人在植骨术后有感染、失败的可能。
植骨后若新生的骨量偏少时，仍有需植骨的可能（人工骨费用按用量计算，由患者负担）。
种植后发现骨愈合不良时，医师可根据情况决定是否取出种植体，补种或采取其它必要的治疗措施。
4.因缺牙间隙小而影响种植手术及种植修复时，有调磨邻牙和对颌牙的可能。
在术中发现有新问题，有修改原种植计划的可能，如增加或减少种植体数目、增加植骨或更改植骨方案等。
5.手术后可能出现的反应及并发症：肿胀及疼痛（治疗后可缓解）、愈合基台松动或脱落（需要及时就诊，由医生处理）、邻牙损伤、感染、局部（牙齿、颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、出血、局部皮下淤血及皮肤一过性变色、上颌窦黏膜穿孔、上颌窦炎、颌骨骨折、感觉异常、种植体脱落等。
6.遵守医嘱，尽量戒烟或不超过10支/日，注意饮食，在拆线前及拆线后一段时间内（按医生要求），避免使用手术一侧进食。
如戴用临时修复体，必须请医生做检查、调整，否则会导致伤口愈合困难、甚至植体脱落。
7.种植修复后，需要按照医生的要求维护口腔卫生，并定期复查。
修复体可能会出现脱落、崩瓷、折断，以及基台螺丝松动、食物嵌塞、植体折断、相邻牙齿下沉等并发症，需及时就诊，由医生处理，在保修期内的修复体免费修理。
金属烤瓷冠保修期为二年，氧化锆全瓷冠保修期为五年。
种植知情同意书
种植治疗知情同意书我授权医生和其同事或助手施行那些对我（我的被监护人、委托人）牙齿健康实施必要的或可取的治疗程序。
我对于医生的问询将如实回答，包括健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
手术潜在风险和对策医生告知我口腔种植修复治疗可能发生的一些风险（如下），有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同；1.我理解任何麻醉都存在风险，包括（但不局限于）淤血、血肿、刺激心脏、肌肉疼痛以及暂时的或永久性的（极少）麻木等。
2.我理解在长时间的治疗后，口颌肌群可能也会疼痛、敏感。
在治疗中（或）治疗后牙龈及其周围组织也有可能敏感或疼痛。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：⑴术中损伤神经、血管及邻近器官；⑵骨侧壁穿孔；⑶调改、损伤邻牙和对合牙；⑷术中、术后出血；⑸上颌窦穿孔；⑹局部肿痛；⑺各种感染（细菌、真菌、病毒等）；⑻局部皮下淤血及皮肤一时性变色；⑼局部一时性或永久性麻木；⑽颌骨骨折；⑾诱发全身并发症；⑿种植体愈合不良；⒀种植体脱落；⒁修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；⒂术中可能改变手术方案或终止手术；⒃有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期；⒄种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情需要，在种植术前或术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者担负），（极少）有出现感染导致失败的可能。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我知道并理解种植牙没有百分之百的成功率，且我并未得到操作百分之百成功的许诺。
以下因素会增加种植体脱落风险，降低预期治疗效果；不遵医嘱、局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟等不良习惯、术后新发全身疾病（如糖尿病、甲亢等）或原有全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）。
种植牙知情书(3篇)
第1篇尊敬的患者：您好！首先，感谢您选择我们的口腔医院进行种植牙治疗。
为了帮助您全面了解种植牙的相关知识，确保治疗过程顺利进行，特此向您提供一份种植牙知情书。
请您仔细阅读，如有疑问，请随时与我们的医生沟通。
一、种植牙概述种植牙，又称人工种植牙、牙根种植体，是一种常见的牙齿修复方法。
它通过将人工牙根植入牙槽骨内，与骨组织紧密结合，形成一种新的牙齿支持结构，进而固定一个人工牙冠，恢复牙齿的形态、功能及美观。
种植牙具有以下优点：1. 与自然牙齿相似，咀嚼力强，舒适度高；2. 恢复牙齿形态、功能及美观，提升口腔健康；3. 患者可自由支配牙齿，不影响发音；4. 种植牙使用寿命长，一般可达20年以上；5. 可避免拔牙、戴假牙等痛苦过程。
二、种植牙适应症及禁忌症1. 适应症：（1）单颗牙齿缺失；（2）多颗牙齿缺失；（3）全口牙齿缺失；（4）固定假牙修复失败者；（5）牙槽骨条件良好者。
2. 禁忌症：（1）患有全身性疾病，如心脏病、高血压、糖尿病等；（2）患有口腔黏膜病、牙周病等；（3）牙槽骨条件差，骨量不足；（4）对种植材料过敏；（5）精神心理障碍，无法配合治疗。
三、种植牙治疗流程1. 初诊检查：医生会对您的口腔状况进行全面检查，评估是否适合种植牙治疗。
2. 设计方案：根据检查结果，医生会为您制定个性化的种植牙治疗方案。
3. 手术治疗：在局部麻醉下，医生将人工牙根植入牙槽骨内。
4. 骨结合期：术后3-6个月，人工牙根与骨组织紧密结合，形成新的牙齿支持结构。
5. 制作牙冠：根据种植牙的位置、形态、颜色等因素，制作人工牙冠。
6. 固定牙冠：将人工牙冠固定在人工牙根上，完成种植牙治疗。
四、种植牙术后注意事项1. 术后24小时内，避免咀嚼硬食，以免影响伤口愈合；2. 保持口腔卫生，定期刷牙、漱口；3. 术后1周内，避免吸烟、饮酒；4. 术后3个月内，避免剧烈运动、撞击等；5. 定期复查，了解种植牙状况。
五、种植牙费用种植牙费用包括：术前检查、手术费用、种植材料费用、牙冠制作费用等。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书
1、我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2、我同意进行种植义齿修复治疗，我已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。
3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉(暂时或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植失败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
4、医生已清楚的告知我种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远长久稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其他义齿修复方式。
5、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，我愿意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
6、医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需的时间和费用，我可以接受。
7、医生已耐心回答了我咨询的所有问题，我已消除了
对种植手术的顾虑。
8、我保证已向医生如实提供了自己的健康情况及病史，如有任何隐瞒愿意承担一切后果。
(长期药物史、手术史、如有双膦酸盐用药史，1-4年内需停药2个月后才能进行种植手术，用药史大于4年则停止一切种植手术。
)
9、我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
10、我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。
患者签名：医生签名：
日期：日期：。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书本文档旨在确保患者对牙齿种植手术有充分的了解和知情同意。
在您决定进行牙齿种植手术之前，请仔细阅读并同意以下内容：1. 手术目的和过程牙齿种植手术旨在替代缺失的牙齿，恢复咬合功能和美观。
手术将在口腔外科医生的指导下进行，其中包括以下步骤：- 预计手术将在一到数次的手术过程中完成，具体过程将根据个体情况而定。
- 在手术中，将会使用麻醉药物以确保您的舒适，并消除手术过程中的疼痛感。
- 通过在您的口腔骨质中植入人工种植体，来取代缺失的牙齿。
这个种植体将与您的骨质逐渐结合，在一段时间后可以支撑牙冠的安装。
- 术后，您需要遵循医生的指导进行恢复期的护理，以确保手术成功。
2. 风险和并发症尽管牙齿种植手术具有高成功率，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 手术过程中可能出现感染、出血、创口裂开或伤口肿胀的风险。
- 手术后可能出现疼痛、肿胀、牙齿移位或种植体松动的症状。
- 稀有情况下，种植体可能无法成功融合骨质，导致手术失败。
- 手术后的护理不当可能导致感染、延迟愈合或其他并发症。
3. 替代方案除牙齿种植手术外，还有其他替代方案可以恢复缺失的牙齿功能，例如：- 洞闭合技术：对于小范围的牙齿缺损，可以使用该技术来修复牙齿。
- 活动义齿：对于多个牙齿缺失的情况，可以使用活动义齿来恢复咀嚼功能。
在制定您的决策前，请与医生讨论其他替代方案，并了解其优点和缺点。
4. 后续护理和费用牙齿种植手术后，您需要遵循医生的建议进行后续护理，包括口腔卫生的维护和定期复诊。
此外，请注意，牙齿种植手术可能涉及一定的费用，包括手术费用、种植体和牙冠的材料费用以及相关的检查费用。
请与医生讨论详细的费用安排。
5. 知情同意我已仔细阅读以上内容，并充分了解牙齿种植手术的目的、过程、风险及并发症、替代方案、后续护理和费用。
对于进行牙齿种植手术，我愿意自愿选择，并同意承担相关的风险和费用。
签名：日期：。
牙种植体使用知情同意书(3篇)
第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：____________________联系方式：____________________就诊科室：____________________就诊医生：____________________就诊日期：____________________尊敬的患者：您好！感谢您选择我院口腔科进行牙种植体治疗。
为了确保您的知情权，现将有关牙种植体治疗的详细信息告知如下，请您仔细阅读并充分理解以下内容。
在签署本知情同意书之前，请您务必确认已充分了解并同意以下内容。
一、牙种植体治疗的必要性1. 患者口腔状况评估：根据您的口腔检查结果，医生建议您进行牙种植体治疗。
牙种植体是一种常见的牙齿修复方式，适用于牙齿缺失、牙齿松动等情况。
2. 治疗效果：牙种植体治疗可以恢复牙齿的自然形态和功能，提高生活质量，增强自信心。
二、牙种植体治疗的原理及过程1. 原理：牙种植体是一种人工牙根，通过手术植入牙槽骨内，待骨组织与种植体紧密结合后，再安装牙冠。
2. 治疗过程：- 术前准备：进行全面口腔检查，制定个体化治疗方案，告知患者术前注意事项。
- 手术过程：在局部麻醉下进行手术，将种植体植入牙槽骨内。
- 术后恢复：术后需定期复查，确保种植体与骨组织紧密结合，待骨整合期结束后安装牙冠。
三、牙种植体治疗的风险与并发症1. 感染：手术过程中可能发生感染，术后需注意口腔卫生，预防感染。
2. 出血：术后可能出现少量出血，一般可自行止血。
3. 神经损伤：手术过程中可能损伤周围神经，导致麻木、疼痛等症状。
4. 种植体失败：种植体与骨组织结合不牢固，可能导致种植体脱落。
5. 牙龈炎、牙周炎：术后需注意口腔卫生，预防牙龈炎、牙周炎等并发症。
6. 牙齿变色：牙冠安装过程中可能对周围牙齿造成一定影响，导致牙齿变色。
种植手术知情同意介绍模板之欧阳语创编
种植手术知情同意书患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________疾病介绍和治疗建议：临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。
治疗项目：①种植修复治疗牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。
①种植修复治疗潜在风险和对策：医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何麻醉都存在风险。
如：麻醉过敏、休克、惊厥等。
二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
三、我理解此治疗可能发生以下风险：1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。
种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要危险因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：__________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
种植治疗知情同意书
种植治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.种植牙适用于牙缺失及无牙颌的情况，但必须是牙齿发育已定型的成年人，而且种植床骨形态及质量良好（牙槽骨不足需先接受植骨手术），同时口腔内软组织无明显炎症。
2.在治疗之前医生需要全面了解您身体状况，以便决定施行种植手术的时机，权衡手术的安全性，因此您应当向医生如实提供身体健康相关信息，如因您遗漏相关内容导致医生误判，使您原有疾病加重和诱发不易控制的全身并发症，将由您自行负责。
3.如果您是女性应当向医生告知您是否在孕期或经期；您应当向医生告知您是否有血液类疾病（包括但不限于血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血等）、心脏病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、晕血、晕针、您身体各部分有没有急性炎症、您是否正在使用抗凝血类药物、是否正在接受放疗和化疗，您是否有抽烟的习惯、您是否接受过拔牙、种植或其它手术、您是否对麻醉药物过敏，同时也应告知医生您对哪些药物有过敏反应。
4.根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
5.在术前检查中如果发现您的咬合高度下降、咬合不稳定、咬合错乱的情形，则需要在种植手术前进行咬合关系重建治疗。
咬合关系重建治疗需要另行收费。
6.义齿加工合作单位会根据我们所提供的咬合石膏模型和咬合关系的记录做出1-2副过渡性活动义齿，这副活动义齿记录了您重建后的咬合关系，并将用作术后临时义齿修复使用。
7.种植术前或术中发现牙槽骨不足时，需植入人工骨粉，因个人体质差异人工骨粉植入有感染失败的可能。
当种植体周围的牙槽骨吸收影响正常愈合时，需植入少量人工骨粉。
人工骨粉相关费用需另外支付。
正畸支抗钉植入知情同意书
种植体支抗治疗知情同意书
在正畸治疗中，微植体（MIA）是获得正畸强支抗的有效手段。
为保证疑难病例的疗效，医生认为您的治疗需要应用种植体加强支抗。
在治疗开始前请仔细阅读以下内容：
1、手术麻醉：在种植体植入及取出前，您需要接受局部麻醉。
2、微植体植入过程中，可能会损伤邻牙牙根，在必要时需要取出种植体并重新植入。
3、微植体植入后，与周围粘膜摩擦可能会形成口腔溃疡。
一般可自行愈合，经久不愈者需特殊处理。
4、植入种植体后伤口可能会感染，需要进行抗感染治疗。
5、植入种植体后可能会松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。
种植体脱落的原因有很多，因此在治疗中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，保持良好的口腔卫生。
6、在治疗过程中，如出现疼痛，麻木，出血等不适症状，请立即与医生联系。
不得自行拆卸，否则后果自负。
7、在植入种植体前后，患者必须按医生的要求做各项检查，并有详细告知医生病史及过敏史的义务。
以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。
患者姓名：患者及家长签名：
医师签名：病例号：日期：。
种植体支抗植入术知情同意书
种植体支抗植入术知情同意书
根据您的治疗需要，您需要进行种植体支抗植入手术。
该手术是一种有效的治疗手段，可以提供传统支抗所不能提供的治疗效果。
一般来说，该手术和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
现将此手术有关的情况告知如下：1．对于医生的问询需要如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
2. 因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，包括但不限于：
①手术中可能出现的反应以及并发症：局麻意外，出血，损伤神经，损伤牙齿，上颌窦穿孔、器械折断等；
②手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛、术后感染（少见）、种植体脱落，异物不适感，牙龈炎等。
3. 植体支抗植入手术完成后需严格遵守医嘱，定期复诊，保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。
4. 如有需要可能附加其他操作或变更治疗方案。
5．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，医生已向我详细介绍了手术的程序、时间、费用等，经慎重考虑，我决定接受此手术。
患者／法定监护人签名：谈话医生签名：
时间：年月日时间：年月日。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元1200元韩国奥齿泰TS Ⅲ8000元3500元韩国登腾 6000元2300元瑞典Replace 10000元拉瓦全瓷冠5000元瑞典Active 13000元 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率（费用 196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用预计修复时间病人签名：年月日种植表患者姓名：_________ 性别：____________ 年龄：__________ 种植时间：____________ 电话：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。
南京江宁华林口腔诊所种植支抗知情同意书
正畸治疗微螺钉型种植支抗应用知情同意书
亲爱的患者：
作为您的医生，我们将用最适合您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗，然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程：疗效的好坏直接与您的配合有关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中我们将要应用微螺钉型种植支抗，您需要了解和注意以下问题：
一、微螺钉型种植支抗是一种侵入性手术操作。
目前该技术非常成熟且疗效肯定。
植入手术简单微创。
二、微螺钉型种植支抗的优点是适用于在传统手段难以达到支抗控制效果的病例。
尤其是适用于以下情况：①为改善面型，要求最大限度回收前牙的患者；②需要压低牙齿的情况；③不对称缺失牙，导致中线控制困难的病例；④成人或低角病例；⑤其它如埋伏牙或倾斜牙的扶正等。
三、术前准备：禁忌证同拔牙术，重点应检查血液系统疾病、月经期和妊娠期。
如血常规、肝功能、乙肝抗原及凝血功能等。
X线检查：应包括手术前后种植两侧邻牙在内的根尖片。
以明确邻牙间隙的大小，确定最佳的植入位置。
四、微螺钉型种植支抗可能出现的问题及风险：①植入过程中种植体穿透上颌窦或损伤下齿槽神经，进而导致上颌窦炎、下唇麻木并可能引发颌骨骨髓炎；②损伤邻牙牙根，可能导致牙髓坏死，需要作根管治疗甚至牙齿的拔除。
③应用过程中种植体松动脱落；④应用种植体内收前牙的过程前牙舌倾；⑤治疗过程中种植体阻挡牙齿移动；⑥植入及取出过程中种植体折断。
⑦种植体导致创伤性粘膜溃疡，种植体周围软组织感染。
南京江宁华林口腔诊所如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现的问题，愿意配合治疗，请签字：
患者/父母或监护人（未成年人）：日期：
医生：日期：。
种植知情同意书
种植知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
种植治疗知情同意书
種植治療知情同意書姓名：___________ 性別：_________ 年齡：________尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了更好的為您服務，讓您儘快得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的就醫權和知情權，請仔細閱讀以下內容：1、醫生已向我介紹目前國內外缺失牙修復方法（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自願接受種植修復方式。
2.我理解種植手術的目的和治療程式，願配合醫生完成整個療程。
3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，我同意支付所需全部費用。
4.醫生已告訴我無法保證種植體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植入或修復後的不同階段會有種植體脫落發生，屬種植修復治療的正常情況。
5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術後可能出現的一系列併發症：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。
6.我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術後24小時內不開車，術後一周內不作劇烈運動。
7.我同意當種植體在頜骨內癒合不良時，醫生可根據情況決定取出種植體，重新補種或採取其他必要的治療措施。
8.我同意醫生為我制定的治療計畫，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中根據實際需要而改變種植計畫。
9.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，願承擔一切後果。
10.我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。
堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。
11.我將保證定期復查（修復完成後半年一次），並採取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。
我願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。
患者簽字：醫生簽字：受委託人／法定監護人簽字：與患者關係：____年___月____日（本知情同意書一式兩份，醫院和患者各一份）。
种植治疗同意书
牙科种植治疗告知书1你的牙科医生是：2这是一份有关种植治疗的告知书。
目的是告诉你有关医生建议你进行种植治疗的相关事宜。
请你仔细阅读，提出有关种植治疗的任何疑问，决定是否同意进行种植。
3由于已知或未知的原因，种植治疗有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤。
因此，医生不能对种植治疗的结果作出任何的保证。
你有权知道种植治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予你知情并获得你签署的书面同意前，医生不能对你施行种植治疗。
在种植治疗前的任何时间，你都有权接受或拒绝本种植治疗。
4拟施行的种植治疗方案：5医生会用你通俗易懂的语言给你解释：5.1 种植治疗的性质、目的、所需疗程及预计费用。
5.2 预期的效果或对你的影响。
5.3告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：a 肿胀、疼痛、局部麻木（一过性或永久性）、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。
b 其它：5.4 当植牙区，牙槽骨骨量不足时，需植入人工骨或自身骨可吸收胶原膜等材料以增加骨量。
任何植入物都有可能出现过敏、排异等反应导致植骨失败。
5.5 可供选择的其它治疗方法如活动义齿修复、固定烤瓷修复、附着体修复等及其优缺点。
6如需植入内置物，你选择的类型及厂家。
7 拟定的种植治疗将根据你的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与您或家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
8你签字后表明你已授权医生在整个治疗过程中照相、录像以及收集各种资料,医生可利用这些资料作为学术交流与研究,但不公开您的身份。
9为了确保你对上述内容的准确理解，在你仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给你解释上述内容。
如果你还有任何其它疑问，希望你及时告诉你的医生。
牙科种植治疗同意书1医生已向我介绍了有关种植治疗的性质、目的、预期的效果、可能的并发症、所需疗程及大致费用；麻醉、术后护理、用药的危险及可能出现的并发症和术后反应,如:肿胀、疼痛、局部麻木(一时性或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。
人工种植术知情同意书
人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
口腔种植知情同意书
口腔种植知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：一、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。
二、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。
三、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。
四、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。
五、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。
六、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。
七、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。
八、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。
九、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
十、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。
坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：日期：年月日。
微小种植体支抗的知情同意及风险应对
微小种植体支抗的知情同意及风险应对知情同意[1]是指向准备参加研究的患者告知该临床研究各方面的情况,患者自愿确认其同意参加该项临床研究,并在知情同意书(informed consent form)上亲笔签名、注明日期,作为知情同意的证明文件。
目前知情同意制度已成为国内外医学工作者进行临床研究的前提,这一点在我国的中《华人民共和国执业医师法》已有所体现[2],而随着国内外正畸学者对微小种植体支抗的临床研究的广泛和深入[3],为使被植入患者更确切的了解微小种植体支抗的作用及植入风险,避免不必要的医疗纠纷的发生,设计系统的知情同意书,建立良好的知情同意制度是十分必要的。
同时,术者也应了解、掌握微小种植体植入手术所可能出现的风险及应对方法,以保证微小种植体支抗在正畸临床的良好应用。
1全身情况首先应填写包括患者的姓名、性别、年龄、经治医师等一般情况。
并对患者的过敏反应史、全身疾病史设计适当的表格进行询问。
2植入情况2.1微小种植体支抗介绍:微小种植体支抗是一种骨皮质支抗,是一种新型的口内强支抗,具有稳固、生物相容性好、舒适、便于植入等特点,在双颌前突[4]、深覆牙合、安氏II类下颌后缩[5]等错牙合畸形的矫治中都可起到良好的作用,它的出现解决了长期困扰正畸医师的支抗不足的问题,为正畸临床矫治提供了巨大帮助。
2.2植入相关情况:向患者介绍植入目的,做为内收前牙支抗、远移磨牙支抗、牙齿的压低或其他用处。
介绍植入过程,讲清植入部位,必要时可在图2中标出,植入在局麻下进行,为防止出现植入性囊肿,应先在植入处粘膜面做切口,然后再在切口处植入微小种植体,植入在5～8min内完成,患者支付相关费用。
介绍使用情况,植入后可通过微小种植体暴露在粘膜以外的部分连接橡皮链、螺旋拉簧等矫治装置即刻使用,一般需使用6～12个月,为避免微小种植体出现骨结合以致取出困难,应在微小种植体支抗效能发挥完毕后尽早取出,取出手术较简单,只需利用螺丝刀在局麻下将其反向拧出即可,甚至无需局麻即可完成。
种植治疗知情同意方案
种植治疗知情同意方案一、概述种植治疗是一种常见的牙齿修复方法，通过将人工种植体植入患者的牙槽骨中，以取代缺失的牙齿根部，并在其上安装人工牙冠，恢复牙齿的功能和美观。
在进行种植治疗之前，患者需要了解治疗的目的、过程、风险和可能的并发症，以便能够做出知情同意的决定。
二、治疗目的种植治疗的主要目的是恢复缺失的牙齿，改善咀嚼功能、美观度和舒适感。
种植体可以更好地稳定人工牙冠，并且与周围正常牙齿相比，更加自然，并且易于维护和清洁。
三、治疗过程1.术前检查和评估：通过全口X射线、口腔检查、牙周检查等方式，了解患者的口腔情况，评估种植治疗的适应症和禁忌症。
2.手术准备：对患者进行口腔清洁、麻醉，为手术做好准备。
3.种植体植入：在手术区域进行牙槽骨的切割和钻孔，然后将种植体植入骨槽中，并加紧包扎和固定。
4.术后护理：手术后，患者需要根据医生的建议进行正确认识，如避免咀嚼过硬的食物、保持口腔清洁等。
5.修复环节：在种植体上安装合适的人工牙冠，以恢复缺失牙齿的功能和美观。
四、治疗风险1.手术风险：种植手术可能会有出血、感染、神经损伤等风险。
2.术后并发症：种植体可能会出现植入失败、种植体松动、骨髓炎等并发症。
3.长期影响：种植治疗可能会导致术后感觉异常、种植体损坏等长期影响。
五、合并治疗方案根据患者的具体情况，如果患者需要同时进行其他修复性牙齿手术，如牙髓治疗、牙周治疗等，医生将会向患者解释每种治疗的具体过程、风险和可能的并发症，并提供相应的治疗方案供患者选择。
六、患者权益和禁忌症2.禁忌症：种植治疗可能不适合糖尿病、心脏病、免疫系统疾病和骨质疏松等患者。
七、知情同意我确认自己是自愿进行种植治疗的，并愿意遵守医生的建议和指导，以确保治疗效果和口腔健康。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
种植体支抗患者知情同意书
为了在正畸治疗过程中取得理想的疗效，一些疑难病例需要采取特殊的手段来控制支抗，结合您的具体情况，医生认为您的正畸治疗需要应用种植体加强支抗。
在治疗开始前需要阅读以下内容;
1.在治疗过程中您需要两次局麻下的小手术分别植入及取出种植体。
2.手术后伤口有可能感染，需要接受抗炎治疗。
3.种植体植入后有可能松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。
种植体脱落的原因有很多，如承受过大的咬合力，以及因口腔卫生变差而导致的种植体周围炎。
因此，在治疗过程中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，并养成良好的口腔卫生习惯。
4.种植体植入后，与口腔黏膜摩擦，可能会形成口腔溃疡。
一般情况下，经过一段时间的适应，溃疡可自行愈合。
个别溃疡经久不愈者需要特殊处理。
5.种植体植入过程中有折断的可能，取出后需要重新植入。
6.种植体植入过程中有伤及邻牙牙根的可能。
对于以上各条内容，我已详细阅读理解，同意接受种植体支抗治疗。
患者姓名：病历号:
签名：医生签名：
（未成年患者由家长签字）
年月
日。