上肢前面的解剖

胸锁乳突肌区解剖

一．范围：

指被胸锁乳突肌覆盖的区域，上方自乳突下方至锁骨的胸骨端和胸骨柄。

二．结构解剖：

(一)于胸锁乳突肌区下份进行斜角肌椎骨三角(椎动脉三角)的解剖，该三角的范围

是：外侧为前斜角肌，内侧为颈长肌，三角的尖为第六颈椎横突前结节，基底为胸膜顶。在胸膜顶的前方有锁骨下动脉经过，构成三角的下界。

(二)于颈静脉角处，在左侧找出胸导管，该管位于颈动脉鞘的深面，椎动脉的前方，

自食管的后外侧向前外方向注入静脉角，或角的附近。

(三)在右侧于颈内静脉与颈总动脉之间将迷走神经找出，并向下进至锁骨下动脉前

方，向外牵拉神经干。用镊子剥出迷走神经的返神经绕锁骨下动脉下面、后面，在气管与食管之间向上穿咽下缩肌下缘至喉。在左侧向下追迷走神经，行于颈总动脉与锁骨下动脉之间，进入胸腔。左侧返神经于主动脉弓下缘动脉韧带后外侧分出(待胸部解剖)，该神经在颈部亦行于气管与食管之间。

(四)观察颈部第三层筋膜，这并非腱膜而是较稠密的筋膜组织。于肩胛舌骨肌下腹

以下将第三层筋膜切除，可见筋膜的深面是大量的脂肪组织，剔除脂肪组织时，注意在锁骨上窝处解剖出锁骨上淋巴结。将淋巴结与脂肪组织剔除后可见稠密而明显的椎前筋膜。透过推前筋膜可看到前斜角肌及行于该肌表面的膈神经。

沿膈神经外侧纵切筋膜，暴露膈神经，它自外上方向内下方斜行于前斜角肌的前面，继续下行于胸廓内动脉根部外侧，进入胸腔，支配膈肌(待胸部解剖)

(五)在前斜角肌内侧缘解剖锁骨下动脉第一段的分支。

1.于颈内静脉根部上方切断该静脉(必要时用绳结扎断端，以免血管内液体外溢，

妨碍解剖)，向上翻起颈内静脉。

2.沿前斜角肌内侧解剖甲状颈干。它发出的甲状腺下动脉，向上在第六颈椎横突下

方(约相当环状软骨水平)折向内，行于颈内静脉及颈总动脉后方，分布到甲状腺侧叶下端。在到达甲状腺前，留心观察动脉与返神经的分支相互交叉关系。肩胛上动脉自甲状颈干分出后，向外经前斜角肌前面，过锁骨后方至冈上窝(该动脉有时可起自锁骨下动脉第三段)。颈横动脉从甲状颈干分出后，向后外横过颈外侧三角，潜入肩胛提肌的深面，最后沿肩胛骨的脊柱缘下行。

3.一手用镊子向下牵拉锁骨下动脉，另一手用镊子在甲状颈干内侧的深面剥离椎动

脉。该动脉较粗，向上依次穿过第6颈椎至第1颈椎横突孔，再经枕骨大孔到颅腔去。在椎动脉前方常可见颈交感干的椎动脉节(亦称颈中间神经节)。

4.胸廓内动脉的起点与椎动脉起点相对。用镊子向上牵引锁骨下动脉第一段，另一手剥离

动脉，只见起始端即可(详细待胸壁解剖时追查)。

5.观察锁骨下动脉的毗邻，注意动脉的深面是胸膜顶。

6.将颈总动脉、颈内静脉一起牵向外侧，把颈部器官推向内侧，于椎前肌浅面、椎

体两旁，将椎前筋膜用镊子纵行剥离，将颈部交感干找出。沿交感干向上追踪找出一个大的颈上神经节，于甲状腺下动脉弯曲处(约相当于第6颈椎横突前结节水平)，解剖较小的颈中神经节，沿干继续向下，于椎动脉深面寻颈下神经节，此节常和第1胸神经节合成星状神经节(位置较深，不易显出)。

颈外侧区

一．境界：

颈外侧三角区前方为胸锁乳突肌后缘。后方为斜方肌前缘。下方为锁骨。该区被肩胛舌骨肌下腹分成上半较大的肩胛舌骨肌斜方肌三角和下半较小的肩胛舌骨肌锁骨三角。二．层次解剖

(一)于肩胛舌骨肌斜方肌三角解剖以下结构：

1．首先搞清楚本区筋膜特点与神经血管的关系。

(1)在颈部第一层筋膜与第二层筋膜之间，有颈外静脉及颈丛皮神经末端分支。

(2)在第二层筋膜的深面与第五层筋膜相邻两层筋膜之间，有丰富的蜂窝组织，其中有颈外侧淋巴结及副神经。

2．在剔除筋膜的同时，留心剥出下述神经血管。

(1)颈外静脉由胸锁乳突肌表面下行于该肌后缘下份，于胸锁乳突肌的深面注入锁骨下静脉。沿颈外静脉的上缘，可找到l一3个颈浅淋巴结。

(2)于胸锁乳突肌后缘中点稍上，剥出颈丛的皮支，由胸锁乳突肌深面走出，按分支行径不同，依次追查：

锁骨上神经：以三个主干向下后跨越锁骨，分布至胸前壁约第二肋以上及肩部皮肤。

颈横神经：横过胸锁乳突肌分布到颈前皮肤。

耳大神经：上行于胸锁乳突肌表面，分布至耳廓根部。

枕小神经：沿胸锁乳突肌后缘中点上行，分布至枕部皮肤(不少尸体枕小神经多隐藏在胸锁乳突肌上1/3后缘的深面)。

(3)在胸锁乳突肌后缘中点上方的蜂窝组织中(一般在颈丛各分支穿出点上方)，找出副神经。该神经较颈丛各分支粗，本干向下外方经过颈外侧三角，约在斜方肌外侧缘附近附着锁骨处以上二指宽处，进入斜方肌深面，分布于斜方肌。

(二)于肩胛舌骨肌锁骨三角解剖以下结构：

去除残余的第三层筋膜及其深面的脂肪组织，并将肩胛舌骨肌向上外翻起，观察于前斜角肌前方是锁骨下静脉，于前斜角肌外侧缘外方可看到臂丛三个干。在下干的前方有锁骨下动脉第三段，在动脉上方，观察上干与中干位于动脉上外方，并依次分离臂丛颈5、6、7三根(颈8、胸1二根位置较深)。于第5颈神经向外方解剖出肩胛上神经，该神经较粗，内外后方过肩胛上切迹而分布至冈上窝。

(三)清理颈外侧三角的底，自下向上依次观察中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌及夹肌。三．观察颈根部的结构配布：

1.观察静脉角与淋巴导管（左侧的胸导管，右侧的右淋巴导管）

2.锁骨下动脉的行程（穿斜角肌间隙）、位置（与锁骨、胸膜顶及肺尖的关系）、分段（以

前斜角肌分段）、分支。

3.迷走神经及其分支喉返神经。

4.以前斜角肌为标志描述颈根部结构的排列关系。

胸腔、胸膜囊探查

一．胸壁解剖及开胸

胸部的浅层结构——皮肤、浅筋膜、乳房(如为女尸)胸大肌、胸小肌、前锯肌、腹外斜肌和腹直肌的起始部，以及分布这些结构的神经血管等——在研究胸前及腋区(见上肢)时都已解剖过了，现在要复查肋问神经前皮枝和外侧枝穿出部位以及它们伴行的血管，然后清除浅层肌的残留部分，以便进行胸壁的解剖。

(一)观察肋间隙和胸骨下角：一般人的肋骨是12对，上了对借助软骨与胸骨相连，因此在胸骨两旁应各有六个肋间隙，可是它们的宽窄相差很大。在锁骨未去除前，从胸前壁不易摸第一肋骨可由胸骨角来确定第二肋骨，其上方即为第一肋间隙。第一、二、三肋间隙最宽，由于第六、七肋软骨互相紧密靠拢，故在胸骨旁的第六肋间隙往往甚窄，几乎不存在。胸骨下角的坍界是由左右肋弓所组成。研究资料表明，第七肋骨往往不与胸骨相连，因此，第六肋软骨的前端也应视作肋弓的一部分，检查你所解剖的尸体的肋弓组成，注意观察三条假肋