二甲双胍与碘造影剂合用时的注意事项

二甲双胍与碘造影剂合用时的注意事项

在临床中影像学检查是一种常用的检查手段，有些影像学检查中可能会使用造影剂。口服二甲双胍与碘造影剂同时使用可能会引起多种不良反应。

碘造影剂对肾脏血管的影响是先扩张，后收缩，肾脏氧消耗和代谢率增加，肾功能出现失代偿,可能导致急性肾小管坏死。患者肾脏受到损害可延缓二甲双胍通过肾脏的排泄，引起二甲双胍体内蓄积，极有可能引起乳酸酸中毒，进而导致恶心、呕吐、嗜睡、上腹痛、食欲减退、过度呼吸、昏睡、腹泻和口渴等，甚至死亡。二甲双胍本身可引起肾脏血管强烈收缩，同样可加重肾脏损害。肾血管改变及损伤的过程多数发生在应用造影剂后24～48小时内，故在此时期内用药需特别注意。在二甲双胍的用药指南及使用说明书中，绝大多数都提到用碘造影剂进行X线检查前和检查过程中应停药。临床中常用的碘普罗胺、碘比醇、碘海醇等碘造影剂说明书中也专门提出了这个问题。

为避免二甲双胍与造影剂协同作用加大肾功能损害的可能性，防止乳酸酸中毒，在对使用二甲双胍的糖尿病人血管内注射含碘造影剂前，建议测定血清肌酐水平。

对于血清肌酐/肾功能正常的患者：在注射造影剂前，不必停用二甲双胍，而用后必须停用48小时。(停药期间可咨询内分泌科医师换用其他降糖药)或直至肾功能/血清肌酐达正常值恢复用药。

对于血清肌酐/肾功能不正常的患者：使用造影剂前48小时需停用二甲双胍，用后也必须停用48小时。或在肾功能/血清肌酐水平恒定后方可恢复使用二甲双胍。

对有些肾功能不正常或未知的急救病例，医生必须评估使用造影剂检查的利弊，并需采取预防措施：停用二甲双胍、给病人充足的水分、监测肾功能和仔细观察乳酸酸中毒的症状。

肝药酶活性相关的药物相互作用

合理应用常用降糖药二甲双胍

二甲双胍是临床上应用最广泛的口服降糖药物，自上世纪50年代开发应用以来，以其良好的降糖效果、低廉的费用深受患者青睐。二甲双胍被认为是安全的，但是它仍然存在不良反应，需要临床医师和药师掌握和注意。

重视不良反应的处理

二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道不适，且呈剂量依赖性。患者可有腹泻、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲减少、口腔金属味等。这些症状可出现于初始治疗阶段的患者，但通常为一过性，可在继续治疗中自行缓解。为减少胃肠道反应，可通过减少剂量，从低剂量开始，饭中或饭后服用，坚持服药可使胃肠道症状减轻或消失。服药期间每日饮水量不应少于1.5升。同时改变药物的剂型，使用二甲双胍肠溶片能更有效安全地避免其胃肠道反应。二甲双胍胃膨胀滞留缓释片能延缓药物在胃中的停留时间，使药物恒定、平衡、持续地释放递送到胃肠上部的吸收位置，减少服用次数及对胃肠道的刺激，增加患者用药依从性，特别适宜于胃肠溃疡患者。

二甲双胍较罕见的也是最为严重的不良反应——乳酸性酸中毒，发生率大约为万分之三。主要表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍。患者存在肝脏疾病是该药发生乳酸性酸中毒的危险因素，因此肝功能不全患者应避免使用该药。由于二甲双胍主要以原型由肾排泄，肾功能不全（血清肌酐＞1.5毫克/分升禁用）患者使用此药可在体内大量积聚。另外，任何缺氧状态都可加重、激发乳酸酸中毒的发生。当患者合并有肝、肾、心、肺功能不全及贫血、缺氧状态，或剂量过大时均可增加乳酸酸中毒

的危险。因此二甲双胍禁用于糖尿病并发酮症酸中毒、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肝肾功能不全或有任何缺氧状态存在者。也不宜用于孕妇和哺乳期妇女、严重感染和外伤、重大手术以及临床有低血压和严重失血、贫血、全身情况较差的患者。

注意药物相互作用

口服二甲双胍后，药物血浆蛋白结合少，其不经肝脏代谢，主要以原型经肾排泄，绝大部分经肾小管分泌。当西咪替丁与二甲双胍合用时，可使二甲双胍的肾清除率减少，24小时排泄量减少27%，因此应尽量避免两者联合应用。头孢氨苄可抑制二甲双胍肾清除，使其不良反应发生率增加。硝苯地平可促进二甲双胍吸收，联用时应密切监测血糖，防止低血糖及不良反应的发生。二甲双胍与华法林合用时，可增强华法林抗凝血作用，应减少华法林剂量，防止出血不良反应的发生。

含碘造影剂通过肾脏排泄，与二甲双胍合用可导致乳酸酸中毒和急性肾衰竭，因此在应用注射造影剂前48小时停用二甲双胍，禁止两者合用。

酒精可增强二甲双胍对乳酸的代谢。在服用二甲双胍期间饮酒，可增加乳酸酸中毒的风险，因此用药期间应避免饮酒。

注意选择合适剂量

二甲双胍效应具有明显的剂量依赖关系。随药物剂量增加，糖化血红蛋白的下降增加。当日剂量≥1500毫克/天，具心血管保护作用，减少心血管事件。建议二甲双胍的日剂量1000毫克×2，此剂量的胃肠道副作用的发生并不高于低剂量。国外最大日剂量可用至3000毫克。对于国人来说当日剂量达到2000毫克时，降糖效果达到最大，如再继续增加剂量，糖化血红蛋白不会进一步下降，反而胃肠道不良反应相应增加。因此，国人二甲双胍日最大剂量应为2000毫克。

老年患者肾功能减退，使用时剂量应酌减。该药应用于80岁以上患者时，患者血肌酐清除率应在正常范围内；使用时应避免与碱性溶液或饮料同用。

此外，由于二甲双胍影响小肠上段对维生素B12、叶酸和铁的吸收，因此对维生素B12、叶酸、铁缺乏患者应禁用。