护理疑难病例讨论演示文稿

护理病例讨论书写
疑难病例的讨论由责任护士报告，写出 日期、时间、地点、参加人、主持者、报 告病历者及各个参加者的发言内容（包括 诊断、进一步措施改进及护理意见等）。 记录完毕后签名送护士长审阅。
注意事项
1.讨论前应做好准备工作，应有讨论的目的，可事先就某方面的问题请拟参加的同志进行思考、 准备，必要时应查找文献进行循证，以确保达到讨论的目的。
术后护理问题
潜在并发症：出血 护理措施：1. 密切监测生命体征变化
2. 观察患者肾造瘘管及尿管道内液体的颜色、性状及量，如有异常及时处理 3.密切观察体温变化，尿的颜色，动态尿量监测值
日期 10-28
时间 13:50 14:50 15:50 16:50 17:50 18:00 20:00 22:00
术后生命体征
脉搏(次/ 分）
71
血压 （mmHg)
133/88
血氧% 98
74
141/95
99
73
143/87
98
70
144/86
97
74
150/74
98
76
166102
99
80
162/85
98
74
139/71
99
血糖 mmol/L
尿量(ml)
9.8
134
91
19.3
145
手术日（10.28）
❖ 10-28 22:48 患者诉头痛、恶心，测血压190/114mmHg ，急查肾功能电解质示：
2 地点：一楼会议中心
3 参加人员：护理部主任、各科护士长、主管护师、
檀桂凤、陈金凤、曹家艳、都云
英、蒋倩、吴佩玉、徐金兰 童宝妹、朱小红、陈纯纯、刘双双
4 讨论目的：提高护理质量、解决护理疑难问题
5 曹家艳护士汇报病史：
汇报病史
❖ 患者李某，女性，60岁， 住院号：41306 ❖ 患者因“左腰部疼痛2周”以“左肾绞痛、左输尿管结石”予2015-10-19 08：33收入院。 ❖ 既往史：糖尿病病史20年，高血压病史20年 ❖ 入院护理查体：
病例的选择
病情复杂，并发症多，护理难度大的特殊罕见病例，出现无法解决的护理问题、护理并发症的 病例、跨专科的病例。
病例讨论流程
确定讨论病例 通知参加人员 责任护士汇报病例及护理过程 参加人员进行讨论 护士长进行总结，确定新的护理方法
管床护士汇报病例
护士长评估患者确定疑难病例讨论
科内讨 论
组织专科护士或高年资护士讨论
院内大讨 论 汇报护理部
汇报病例 讨论达成共识
护理部组织相关人员参加讨论
1.管床护士或护士长汇报病情 2.内容包括病情、诊断、治疗、护理等 3.提出需要讨论和解决的问题
记录
执行相关护理措施
护理疑难病例讨论流程图
护理疑难病例讨论的主要内容
护理诊断是否正确，护理措施是否得当，新开展的护理技术操作经验教训及注意问题，护理病 例书写是否规范，护患争议的问题是否存在护理过错，应借鉴的问题，需要解决的问题。
❖
痛
2 .妥善固定引流管（将尿管、肾造瘘管固定于患者左侧），避免患者翻身牵拉引起疼
❖
3 .安慰患者，告知手术已结束，并告知疼痛原因，对疼痛进行自我评估，
术后护理问题
自理能力受限：与手术及管道牵拉有关 护理措施：
1 .协助患者做好生活护理，于棉签湿润 嘴唇，将呼叫铃放于易取处，并于会阴护理 2. 将尿管及肾造瘘管妥善固定，利于患者活动
汇报病史
❖ 入院第一天（10.19） ❖ 遵医嘱予以二级护理，低盐、低脂、糖尿病饮食，监测血压Bid，监测四段血糖，并以诺和锐30
早13U，晚8U皮下注射，兰迪5mg口服。
入院第一天护理问题
❖ 1. 焦虑：与环境不熟悉有关。
❖ 护理措施：（1）介绍病区环境，同室病员，消除其陌生感。
❖
（2）介绍管床医生、护士，主任等
末梢血糖监测单（10.20-10.22）
日 7： 测 10: 测 16: 测 22: 测 备
期 00 量 00 量 00 量 00 量 注
者
者
者
者
10- 17. 刘 20 9 双
双
6.2 朱 小 红
16. 蒋 6倩
10- 10. 徐 21 5 金
兰
17. 朱 6小
红
12. 曹 7家
艳
4.9 刘 双 双
❖
跌倒评分2分（乏力、药物）
❖
疼痛评分3分
❖
压疮评分23分
❖
自理能力评分100分
❖ 告知患者穿防滑拖鞋、拉护栏，避免突然站起等，以防止跌倒坠床，并予以相关的健康宣教，饮 食指导及运动指导。
阳性体征
❖ 生化检查：血糖14.4mmol/L，尿常规示尿糖1+，尿 蛋白2+，脓细胞3+，白蛋白29.2g/L. ❖ CT:全腹部CT示左输尿管上段多发结石伴左输尿管上段及肾盂扩张。
血糖(mmol/L)
尿量(ml)
98 291 130 94 174 72 361 40
术后第一天（10.29）
❖ 10-29 5：00出现呕吐黄褐色液体，遵医嘱予非那根肌注 后缓解
❖
07:00动态尿量:1674ml/13h，造瘘管0ml
❖
10:29出现呕吐一次，为透明液体，汇报医生后未予处理
❖
手术相关内容
❖ 患者先取截石位，输尿管镜进镜至膀胱，放 入F7输尿管导管，用于制造人工肾积水。
❖ 然后再将患者取俯卧位，取左侧腋后线第 12肋下为穿刺点，在B超引导下经肾后中盏 穹窿部进针，拔出针芯后，见冲洗液从穿刺 针流出，证实穿刺到位，置入导丝至肾盂， 顺导丝依次用扩张器扩张肾脏通道，扩张到 F16为止，宁浅勿深。最后留置外鞘，找到 肾盂结石碎石。
朱小红
10-24 9.7 10-25 6.3
吴佩玉 8.5 蒋倩 4.8
曹家艳 刘双双
4.2
陈纯纯
8.6
吴佩玉
10-26 9
刘双双 8.6
朱小红
8.2
蒋倩
10-27 7.9
徐金兰 4.2
朱小红 7.8
朱小红 7.6
刘双双
术前一天
❖ 治疗：医嘱拟定于明日在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。 ❖ 主要护理（术前准备）： ❖ 备皮：（腹部、腰背部） ❖ 饮食指导（术前晚进半流质，易消化食物，术日晨禁食禁饮，术前禁食10小时，禁饮6小时） ❖ 药物指导：术前晚药物正常，数日晨以小口水，口服降压药兰迪1片 ❖ 术日晨生命体征监测：BP 170/100 mmHg T 36.7C P 76次/分 血糖5.7mmol/L
护理评估： 坠床评分1分（麻醉止痛药） 跌倒评分2分（头晕、乏力、药物） 压疮评分17分 自理能力评分34分
遵医嘱继续予抗炎补液对症治疗，并进行护理防坠床跌倒相关指导，告知患者及其家属三天内绝对 卧位休息，进行床上活动指导。
术后护理问题
❖ 疼痛：与手术切口有关
❖ 护理措施：
❖
1. 协助患者取舒适卧位（术后未完全清醒时予去枕平卧头偏向一侧，清醒后于半卧位）
手术相关内容
手术日（10.28）
于上午09:30在全麻下行经皮肾镜穿刺取石术。13:50术毕安返病房，已清醒，尿管在位通畅，引出 血性尿液，肾造瘘管在位夹闭中，遵医嘱予一级护理，禁食，监测血压、呼吸、脉搏、血氧Q2h， 监测四段血糖，记24小时动态尿量，并予抗炎补液对症治疗，全麻术后护理常规。
手术日
血氧%
98 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98
血压 （mmHg) 190/114 191/112 178/104 170/106 160/102 164/100 178/104
160/97 158/96 150/88 160/102 159/98 170/104 180/102 170/96 160/95 150/93
2.病例讨论时参加人员应积极参与，根据自身的工作经验提出意见或建议。 3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。
护理病例讨论记录模板
❖
时间：2015- 11-27 14：10 地点：一楼会议室
❖
主持人 ：檀桂凤（护士长） 主讲人： 曹家艳
❖
主题：护理疑难病例
记录人：徐金兰
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
专科疑难病例讨论
本科室针对危重患者如何密切观察病情动态变化，如何书写抢救记录，配合医生抢救，如何防 止危重患者护理并发症发生三方面问题进行讨论，通过讨论列举事例，互相传授经验，提高年轻 护士病情观察能力、处理问题的能力，保证护理质量，确保护理安全。
疑难病例护理专家会诊讨论
专家对患者病例当前护理措施进行分析，应用国内外学术理论，专业新进展及针对患者的可行 性护理方案作进一步讨论，以改进护理措施，提高护理质量。
护理疑难病例讨论演示文稿
1.了解何为护理疑难病例？ 2.护理疑难病例讨论的目的？ 3.疑难病例如何讨论及记录？ 4.现场演示护理疑难病例讨论.
查房主题
定义
护理疑难病例讨论是召集护师，主管护师以上人员对临床护理中的疑难护理问题从解剖、生理 及治疗护理方面进行讨论分析再根据患者的具体情况，以充分的理论依据提出切实可行的能解决 问题的护理措施。
术后生命体征
日期 10-28
10-29
时间
22:48 23:00 23:30 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00 03:30 04:00 04:30 05:00 05:30 06:00 06:30
脉搏 （次/分)
78 90 86 80 83 77 89 79 79 81 80 78 79 83 79 81 80
入院第五天（10.23）
❖ 请内科会诊改诺和锐30早13U，晚10U，拜唐苹早100mg口服，中、晚50mg口服，并继续予以 完善相关检查，抗炎解痉止疼对症治疗。
末梢血糖监测单（10.23-10.27）
日期 07:00 测量值 10:00 测量值 16:00 测量值 22:00 测量值 备注
10-23 10.7 陈纯纯 11.8 曹家艳 12.3 陈金凤 4.2
❖ 钾2.95mmol/L
❖ 离子钙0.94mmol/L
❖ 总钙1.94mmol/L，汇报医生后诊断为高血压危象。
遵医嘱予生理盐水49ml+硝酸甘油
5mg以3ml/h泵入，并予5%葡萄糖250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静滴，复方氨基酸500+氯化钾
15ml,0.9%氯化钠500+氯化钾15ml对症治疗，监测生命体征每20分钟一次。
目的
随着护理学科的不断发展和整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医 院大多分科较细，合并症、夹杂症增多，当病人出现非本专科的问题，或开展新手术、新疗法时， 护理效果往往得不到最佳保证。为遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应进行疑难病例 讨论制度，从而提高护理水平。
护理病例讨论类型
患者类型 1.在院病例讨论 2.出院病例讨论 3.死亡病例讨论
疑难病例：护理疑难病例、重大手术讨论、 危重症患者讨论、死亡患者讨论等
护理疑难病例讨论分类
全院性疑难病例讨论 专科疑难病例讨论 疑难病例护理专家会诊讨论
全院性疑难病例讨论
发言者将发言主题以幻灯片形式播放，并把自己在护理某病人中遇到的难点进行循证分析讨论， 共同分享各自的护理心得和感触。
T36.5℃ P65 次/分 R19 次/分 BP125/75 mmHg。 神志清楚，呼吸平稳，口齿清晰，全身皮肤粘膜无黄 染，无破溃，无瘀点瘀斑，无出血点。 ❖ 专科检查； 腹平，全腹无压痛及反跳痛，murphy征阴性，左肾区叩痛，肠鸣音正常。
护理评估
❖ 护理评估及措施：
❖ 评估:
❖
坠床评分1分（口服降压降糖药）
❖
参加人员：檀桂凤、陈金凤、曹家艳、都云英、蒋倩、 吴佩玉、徐金兰、童宝妹、朱小
红、陈纯纯、刘双双
❖
一、主持人发言：略
❖
二、责任护士曹家艳汇报病史：略
❖
三、相关护理问题：略
❖
四、提出讨论问题：略
❖
五：讨论记录 ：略
❖
六：主持人综合意见与总结（下一步护理措施） ：略
普外科护理疑难病例讨论案例演示
1 病例讨论时间；2015-11-27日14:30pm
❖
（3）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法
❖
（4） 尽量满足患者合理的需求
❖ 2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识有关
❖ 护理措施 ：（1）介绍疾病形成的病因
（2）介绍相关治疗处理措施
（3）介绍相关检查的目的
（4）告知患者多饮水，勤排尿以减轻不适症状
入院第二天（10.20）
❖ 遵医嘱予头孢地秦抗炎治疗。 ❖ 护理指导：告知患者用药期间，避免饮酒等注意事项，关注血压、血糖变化。
10- 8.2 朱
22
小
红
15. 陈 2纯
纯
6.9 陈 纯 纯
13. 徐 2金
兰
日期 10-20 10-21 10-22
血压监测记录
06:00（mmHg) 测量者
140/80
朱小红
16：00 (mmHg)
130/74
测量者
备注
曹家艳
142/104
曹家艳
140/88
蒋倩
142/90
蒋倩
140/85
陈纯纯