不良事件分析改进表
客户服务不良事件持续改进记录表
客户服务不良事件持续改进记录表事件基本信息- 事件编号：- 发生日期：- 客户姓名：- 客户- 事件描述：接待员处理情况- 处理人员姓名：- 处理日期：- 处理流程：- 处理结果：- 处理评价：问题分析- 问题类型：- 问题原因：- 影响程度：- 改进措施：改进执行- 负责人员姓名：- 改进日期：- 改进动作：- 改进效果评估：反馈意见- 反馈人员姓名：- 反馈日期：- 反馈内容：以上记录表用于记录客户服务不良事件的情况，包括事件的基本信息、接待员的处理情况、问题分析、改进执行以及反馈意见。
通过记录和分析不良事件，我们可以不断改进客户服务质量，提高客户满意度。
Customer Service Improvement Record FormEvent Information- Event Number:- Date of Occurrence:- Customer Name:- Customer Phone:- Event Description:Receptionist's Handling- Handler Name:- Handling Date:- Handling Process:- Handling Result:- Handling Evaluation: Problem Analysis- Problem Type:- Problem Cause:- Impact Level:- Improvement Measures: Improvement Execution- Responsible Person Name:- Improvement Date:- Improvement Action:- Improvement Effect Evaluation: Feedback- Feedback Provider Name:- Feedback Date:- Feedback Content:The above record form is used to document the details of customer service incidents, including event information, receptionist's handling, problem analysis, improvement execution, and feedback. By recording and analyzing these incidents, we can continuously improve the quality of customer service and enhance customer satisfaction.Note: This record form is for internal use only and should not be shared or quoted without confirmed content.。
网络安全不良事件持续改进记录表
网络安全不良事件持续改进记录表
1. 引言
本记录表旨在跟踪网络安全不良事件并记录持续改进措施。
通过对每个事件的分析和改进措施的实施，我们可以不断提高网络安全的水平，保护我们的信息系统和数据。
2. 不良事件记录
2.1 事件概述
2.2 事件分析
事件001：网络攻击
该事件是一次严重的网络攻击，导致系统瘫痪，造成数据丢失和服务中断。
攻击者通过利用系统漏洞进行入侵。
我们的网络安全措施不足以抵御此类攻击。
事件002：数据泄露
此次事件是因个人信息数据库被未经授权的人员访问而导致数据泄露。
数据库访问控制机制存在漏洞，未能阻止非法访问。
事件003：恶意软件感染
恶意软件感染是由员工未经审查地安装软件导致的。
员工对潜在威胁的警觉性不够，没有采取适当的预防措施。
2.3 改进措施
针对不同的事件，我们采取了以下持续改进措施：
- 对系统进行漏洞扫描和修补，确保系统的安全性
- 加强数据库访问控制，并进行定期审计
- 提升员工网络安全意识，提供培训和教育，并加强对员工行为的监控
3. 结论
通过持续改进措施的实施，我们可以有效减少网络安全不良事件的发生，并提高对恶意行为的应对能力。
所有相关人员应积极参与这一改进过程，并确保改进措施的有效性。
《不良事件分析、讨论、持续改进》
《不良事件分析、讨论、持续改进》事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药（及时性、准确性）1、xx年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道kcl10ml已加，胰岛素未加药。
2、xx年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。
1、加强责任心。
2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。
3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。
4、认真执行操作规范，加药后及时签名。
发放口服药（及时性、准确性）1、xx年6月20日64床出院带药发给34床病人。
1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。
2、认真执行“三查八对”输液（及时性、准确性、部位外渗）1、xx年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。
护士不考虑后果又去找病人及家属理论。
2、xx年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。
3、xx年7月6日7月4日57床王某医嘱5%gns250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%gs250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。
4、xx年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9：00-15：00-21：00-3：00实际到10：10分更换第二代液体时才给病人输上。
5、xx年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（ns100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。
6、张某常规输液10%gs50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。
7、xx年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理工作中发生的不符合护理目标的事件，这些事件可能导致患者身体或心理上的损伤，影响治疗效果，甚至危及患者生命。
近年来，随着医疗保健事业的发展，护理不良事件引起了广泛关注。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，本文对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理不良事件原因分析1. 查对制度落实不到位：在护理工作中，查对制度是确保患者安全的基础。
然而，在实际工作中，查对制度落实不到位的现象仍然存在。
例如，用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，导致给患者输错液体或发错口服药。
2. 执行医嘱不正确：在护理工作中，执行医嘱是护理人员的基本职责。
然而，由于各种原因，执行医嘱不正确的情况时有发生。
例如，盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，未能及时发现患者用药剂量的更改等。
3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程：护理规章制度和技术操作流程是护理工作的重要组成部分。
然而，在实际工作中，部分护理人员未严格执行规章制度，违反操作流程。
例如，低年资护士较多，工作经验不足，对专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。
4. 护理人员配备不足：在实际工作中，护理人员配备不足是导致护理不良事件的重要原因。
护理人员不足可能导致工作压力增大，护理质量下降，从而增加护理不良事件的发生风险。
5. 沟通不良：护理工作涉及医生、患者、家属等多个方面，沟通不良可能导致信息传递不准确，影响护理工作的顺利进行。
例如，护患沟通不良，可能导致护理措施不到位，患者需求得不到满足。
6. 病情观察不仔细：病情观察是护理工作的重要组成部分。
然而，在实际工作中，部分护理人员对病情观察不够仔细，导致对患者病情的掌握不准确，影响护理措施的制定和执行。
二、改进措施1. 加强查对制度的落实：严格遵循查对制度，确保患者安全。
加强护理人员培训，提高查对制度的认识和执行力。
护理不良事件持续改进记录本
护理不良事件持续改进记录本一、事件概述事件时间：2024年5月1日上午8:30事件地点：XX医院事件主体：护士甲事件内容：护士甲在为病人采集血液标本时，由于不注意操作规范，导致血沉标本凝血，影响了病人的检查时间和检查结果的准确性。
二、事件分析1.事件原因（1）护士甲在采集血液标本时没有正确执行操作规范，未按照要求缓慢而均匀地采集血液。
（2）护士甲在操作过程中可能回采过快，导致血液凝固。
（3）护士甲未及时观察病人的禁止活动，可能导致病人血液凝固的情况得不到及时处理。
2.事件后果（1）由于血液标本的凝固，导致病人需要重新采集血液标本，延长了病人的等待和就诊时间。
（2）因为血液凝固，病人的检查结果可能与真实情况不符，影响了后续的诊断和治疗。
3.事件责任（1）护士甲作为执行标本采集的护士，应对操作规范有足够的认知，并且正确执行操作步骤。
（2）护士甲应该注重对病人的观察和处理，及时发现问题并进行纠正。
三、改进措施1.加强培训（1）对所有参与血液标本采集的护士进行培训，重点讲解血液标本采集的操作规范和注意事项，并进行操作演示和实操训练。
（2）提醒护士甲关注并学习相关操作规范，增强操作技能和专业知识。
2.建立监测机制（1）建立血液标本采集的质控小组，定期对护士进行操作质量的评估和监测。
（2）定期组织护士甲参加操作技能培训和考核，确保其操作的规范和准确性。
3.加强沟通与团队协作（1）建议护士甲与其他护士进行经验交流，在实践中发现问题及时求助和共享经验。
（2）鼓励护士甲与相关科室和医生建立良好的沟通和协作关系，共同提高血液标本采集质量。
四、改进效果评估1.定期评估护士甲的操作质量，并与改进前进行比较，评估改进措施的有效性。
2.对采集血液标本的操作规范进行监测和记录，及时发现问题并进行纠正。
五、其他1.事件发生后，护士甲已经接受了必要的惩罚，并表示会认真反思和改进自己的操作。
2.对护士甲进行一定的心理辅导，帮助其减轻心理负担，保持良好的工作状态和态度。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施摘要】目的针对院内上报的70例护理不良事件，分析其发生原因，并探讨如何避免不良事件的发生。
方法采用回顾性调查的方法，对某三级甲等综合性医院2011年1月至2012年6月护理不良事件上报系统收集的护理不良事件进行分类统计，运用根因分析法对护理不良事件进行分析，对发生不良事件的责任人工作年限、事件发生类型进行统计学分析。
结果护理不良事件分类居于前3位的依次为：管道滑脱29例占41.43%，给药错误8例占11.43%，重病人管理欠缺7例占10.00%。
结论使用根因分析法对护理不良事件进行分析，采取积极有效的改进措施，能有效降低护理不良事件的发生。
【关键词】护理不良事件根因分析法【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）29-0291-011资料与方法1.1资料来源统计2011年1月至2012年6月某三级甲等综合性医院通过院内非惩罚性自主上报系统上报的护理不良事件，共70例。
按照护理不良事件不同类别分类统计的方法将资料整理分类。
1.2方法采用回顾性调查方法，对70例不良事件进行回顾性分析。
运用根因分析法，对护理不良事件发生的原因进行分析。
1.3统计学方法一般描述性统计及百分率。
2结果2.1 护理不良事件分类（表1）表1 70例护理不良事件分类情况3讨论3.1根因分析法调查显示，护理不良事件分类居于前3位的是：管道滑脱、给药错误、重病人管理欠缺。
3.1.1 在70例护理不良事件中，管路滑脱发生频率最高为29例，占41.43%。
脱出的管路有胃管、尿管、引流管、PICC管和气管插管。
分析原因：①病人意识不清楚，躁动导致管道滑脱或拔出。
②清醒病人难以耐受不适，自行拔管。
③固定方法不正确或不稳妥导致管道脱出。
④气管插管固定过松，病人剧烈咳嗽时管脱出。
⑤护士观察病情不及时，导致管路脱出。
针对以上原因提出以下改进措施，护士需加强对携带管路病人的沟通与观察，防止因病人躁动、难以耐受导致意外脱管；其次管路固定时方法应正确妥当，保证管路有效固定；清醒病人告知病人管路留置的重要性及拔管后的危害，以取得病人的主动配合。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理工作中发生的意外事件，如患者跌倒、皮肤压伤、用药错误等，这些事件可能会对患者的健康造成负面影响。
为了提高护理质量，减少不良事件的发生，本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理不良事件原因分析1. 查对制度落实不到位：在护理工作中，查对制度是确保患者安全的基础。
然而，由于护理人员对查对制度的不重视，或者对制度理解不透彻，导致在实际操作中出现疏漏。
如用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
2. 执行医嘱不正确：在护理工作中，执行医嘱是至关重要的环节。
然而，护理人员在执行医嘱过程中，可能会出现盲目执行错误医嘱、违反口头医嘱规定、错抄漏抄医嘱等情况。
此外，未能及时发现患者用药剂量的更改，也对患者造成了影响。
3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程：由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。
这导致在实际工作中，护理人员可能出现病情观察不仔细、护理措施不到位等问题。
4. 护理人员素质参差不齐：护理人员的素质直接影响到护理质量。
部分护理人员责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程，或技术水平低，导致不良事件的发生。
5. 沟通不良：护理人员与患者、家属及同事之间的沟通不良，可能导致信息传递不准确，进而影响护理工作的顺利进行。
如交接班不清、护患沟通不良等。
6. 管理不到位：医院管理层对护理工作的重视程度不够，可能导致护理资源的不足、培训不到位、质量监控不力等问题，从而增加不良事件的发生风险。
二、改进措施1. 加强查对制度的落实：医院应制定严格的查对制度，并对护理人员进行培训，确保每位护理人员都能理解和掌握查对制度的重要性。
同时，加强对护理工作的监督检查，确保查对制度得到有效执行。
2. 提高医嘱执行的准确性：护理人员在执行医嘱时，应严格按照医嘱要求进行，不得盲目执行。
医疗安全不良事件持续改进记录表
医疗安全不良事件持续改进记录表XXX产科医疗安全不良事件监管自查持续改进记录表2017年1月科室：产科
1、检查内容：
医疗安全不良事件上报制度及流程
2、预期目标：严格执行医疗安全不良事件上报制度及流程
3、检查结果
存在缺陷：
1、医护人员对不良事件类别的概念不清楚，上报医务科的不良事件报告表填写
不全。
如：对不良事件类别、不良事件的等级、事件发生后处理与分析填写不全、
甚至空白。
2、没有按时上报医疗安全不良事件，甚至不报。
4、原因分析：
1、未能严格执行首诊医师负责制。
2、医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。
3、医务人员对病人沟通与告知义务不到位。
5、改进措施PDCA
计划（Plan）
加强对产科医护人员培训，由专人负责不良
事件上报，科主任加强督导，鼓励上报。
实施（Do）
由专人负责及时上报医疗安全不良事件及
总结分析总结、再优化（n）
专人负责及时上报医疗安全不良事件及总
结分析
检查(Check)
检查产科已由专人负责及时上报医疗安全
不良事件及总结分析改进后效果评价：
通过再次加强研究培训和教育指导，已经明显改善科主任签字：。
不良事件原因分析及整改措施
不良事件原因分析及整改措施1. 事件背景在这个不带标题的不良事件中，我们将讨论发生在某公司内部的一个重大事件。
该事件涉及过失行为，导致公司声誉受损，员工士气低落，客户流失等不良后果。
为了更好地理解事件，我们将展开对事件的原因分析，并提出相应的整改措施。
2. 事件分析2.1 不良事件描述事件起因于公司一个员工在处理一项重要客户订单时犯下的错误。
该员工没有仔细核对订单信息，导致货物发错了货地址。
结果，公司的货物未能及时送达，客户表达了极大的不满，并宣布与公司解除合作关系。
这给公司带来了巨大的经济损失，并且对公司形象造成了严重伤害。
2.2 原因分析2.2.1 人员问题首先，我们认为在这起事件中，人员问题是主要的原因之一。
该员工在处理订单时怠慢了核对工作，缺乏必要的专业知识和经验，导致了错误的发生。
此外，公司的员工培训和管理方面存在缺陷，没有为员工提供足够的培训和指导，不及时纠正错误行为。
2.2.2 流程问题其次，我们认为流程问题也是导致事件发生的原因之一。
在订单处理的流程中，存在着缺乏必要的审批步骤和核查环节。
订单信息的核实和确认不够严格，导致了错误的发生。
2.2.3 管理问题最后，我们发现管理问题也是导致事件发生的原因之一。
公司的管理层对相关流程和工作细节缺乏全面的了解和监管，导致了各个环节的漏洞。
缺乏有效的沟通和协调机制，导致信息传递不畅，员工不对实际情况有清晰的了解。
3. 整改措施为了避免类似事件的再次发生，我们提出以下整改措施：3.1 人员问题培训和教育是提高员工业务水平和专业素养的关键。
公司应该完善员工培训计划，并确保新员工参与培训项目。
此外，公司应该提供必要的资源和机会，鼓励员工持续学习和自我提升，以提高整体团队的素质。
3.2 流程问题为了确保订单处理的准确性和可靠性，公司应该重新审视订单处理流程，并增加必要的审批和核查步骤。
同时，建立完善的信息反馈机制，使得订单处理的每个环节都能够及时地反馈信息，确保订单信息的准确性。
不良事件讨论整改记录
不良事件讨论整改记录一、事件概述2019年8月8日下午，公司内部发生一起员工争执事件。
涉及员工A和员工B之间的争夺一个销售代理商资源的问题。
当时，双方情绪激动，发生了肢体冲突，并且在现场造成了一定的混乱。
二、事件分析1. 引发事件的原因是该销售代理商资源的重要性。
由于公司的业绩压力和奖励机制，使得员工们对各种资源竞争尤为激烈。
在这种高压环境下，员工之间很容易因为资源分配不公而产生矛盾。
2. 事件的双方都表现出了情绪失控的行为，直接导致了肢体冲突的发生。
虽然事件的双方都有责任，但是员工A在事件中表现出更加激烈和咄咄逼人的态度。
3. 公司内部对于员工间的合作与竞争关系管理不到位，没有建立明确的资源分配机制和冲突解决渠道，导致员工之间的争执很容易升级为不良事件。
三、整改方案为了解决这次事件带来的问题，改善公司内部的合作与竞争关系，提高员工的工作积极性和工作效率，制定了以下整改方案。
1. 加强公司内部的资源分配与管理。
制定出明确的资源分配规范和机制，确保资源的公平合理分配。
同时，加强资源分配的透明化，通过一系列流程和程序，避免员工之间针对资源的争夺。
2. 加强员工沟通与冲突解决能力的培训。
建立一个良好的沟通氛围，通过沟通来解决员工之间的冲突。
培训员工如何进行有效的沟通，如何理性分析和解决问题。
3. 搭建员工表达意见的渠道。
设立员工意见箱或者开展定期的员工座谈会，让员工能够表达意见与建议，增加员工参与决策的机会，提高员工的归属感和满意度。
4. 加强员工的情绪管理和冲突解决能力培训。
通过组织心理健康培训课程，帮助员工学习和掌握有效的情绪管理技巧和冲突处理方法，从而避免情绪失控和冲突升级。
5. 建立员工奖惩机制。
制定明确的绩效考核制度和激励机制，通过奖励和惩罚来激励员工的积极性和合作性，减少员工之间的不良竞争行为。
四、整改计划1. 资源分配与管理- 制定资源分配规范和机制，明确资源分配的原则和标准。
- 设立资源分配流程和程序，确保资源分配的公平性。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、事件概述某医院X病区发生了一起护理不良事件，患者小张是一位16岁的男性病人，入院后诊断为急性阑尾炎，于X年X月X日手术治疗后转至X病区进行住院护理。
入院不久后，小张出现了发热及腹痛等症状，被重新诊断为术后感染。
经过进一步的调查与整理，发现该事件的原因主要是以下几方面因素：护理人员操作不规范、缺乏有效的沟通和合作、管理监督不到位等。
二、事件分析1. 护理不规范在对相关护理记录和操作流程的审核中，发现护理人员在与小张的护理过程中存在不规范行为。
比如，在更换引流管时未按照规定的消毒程序进行操作，未戴好手套等。
这种不规范的行为有可能导致交叉感染和其他不良后果。
2. 缺乏有效的沟通和合作在病区的工作氛围中，发现了一些不协调和不和谐的现象。
护理人员之间缺乏有效的沟通和合作，存在互相推诿责任和互相忽视的情况，导致了对病人的整体护理工作不够完善和及时。
3. 管理监督不到位从护理人员的工作记录和护理质量评估等方面看，存在一些管理和监督上的不足。
管理人员在病区的监督工作中存在疏漏，未能及时发现和解决问题，导致了护理不良事件发生的可能性增加。
三、整改措施针对以上事件分析中存在的问题，针对性的提出以下整改措施，以确保类似事件的再次发生。
1. 加强护理规范培训对护理人员进行进一步的规范培训，加强对基本护理操作的培训与考核，确保每位护理人员都严格遵守操作规程和卫生防护要求。
2. 建立健全的沟通机制加强护理人员之间的沟通与合作，建立起密切的工作关系，确保信息的传递与协作的顺畅，减少误解和矛盾。
3. 提高管理监督能力督促病区管理人员加强对护理工作的管理和监督，建立健全的考核机制和激励措施，及时发现和纠正护理不规范的问题。
4. 强化护理质量评估设立护理质量评估小组，定期对护理人员和护理工作进行绩效评估，发现问题及时整改，并给予相应的奖惩措施。
5. 提高患者安全意识加强对患者及患者家属的健康教育，提高患者的自我保健意识，增强对护理质量的监督力度。
教育质量不良事件持续改进记录表
教育质量不良事件持续改进记录表
1. 问题描述
描述教育质量不良事件的具体细节和背景，包括事件的发生时间、地点、涉及的教育机构（学校名称）、事件的性质和影响等。
2. 根本原因分析
分析导致教育质量不良事件发生的根本原因，包括人员管理不当、资源不足、制度缺陷等方面的问题。
通过深入分析，找出核心原因。
3. 改进措施
提出改进教育质量的具体措施和建议，以防止类似事件再次发生。
措施可以包括但不限于加强师资培训、提高资源投入、完善评估制度等。
4. 实施计划
制定实施改进措施的具体计划，包括时间安排、责任人分配和资源调配等。
确保计划可行性，并设置合理的执行期限。
5. 风险控制
评估改进措施的风险，并提出应对措施。
确保改进过程中的风险被及时识别和解决，以保证改进工作的顺利进行。
6. 实施效果评估
制定改进措施的效果评估方案，对改进工作的成果进行定期评估和监控。
根据评估结果，及时调整改进策略，以确保持续改进的有效性。
7. 结论
总结改进工作的经验和教训，为进一步提高教育质量提供借鉴和指导。
强调持续改进的重要性，督促相关人员积极推动改进工作的落实。
8. 参考文献
列出参考了哪些文献、标准或者法规，以确保所提出的改进措施具备可行性和合法性。
> 注意：以上信息为提供示例，具体内容及格式可以根据实际情况进行调整和修改。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、事故以及患者安全问题等。
护理不良事件的发生不仅给患者带来痛苦和伤害，同时也对护理质量和护理安全造成严重影响。
为了提高护理质量和患者安全，本文分析了护理不良事件的原因，并提出了相应的改进措施。
一、护理不良事件原因分析1. 查对制度不严查对制度是护理工作中的重要环节，不认真执行查对制度会导致不良事件的发生。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2. 不严格执行医嘱不严格执行医嘱也是护理不良事件发生的原因之一。
表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。
造成病情观察不仔细，护理措施不到位：卧床患者翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。
静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者：洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
4. 药品管理混乱药品管理混乱也是护理不良事件发生的原因之一。
表现在几种药品混放，毒麻药、危险品管理不严格，导致患者用药错误，严重时甚至危及患者生命。
5. 沟通不良沟通不良包括护患沟通和医护沟通。