公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制研究及政策建议
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运用参与式快速评估方法， 与服务供方、 需方和相关知 情部门进行半结构式访谈[2]。 在国内典型模式实施地区开展焦 点组访谈， 调查、 了解公立医院与基层医疗卫生机构分工协 作的做法、 保障机制、 实施效果、 存在的问题以及可推广的 经验。 访谈人员包括卫生行政、 人力资源与社会保障、 财政
* 基金项目： 卫生部政策法规司卫生政策研究课题（2010HP03）. ①上海交通大学公共卫生学院 上海 200025 通讯作者： 马 进； E-mail: majin_sph@sjtu.edu.cn
Chinese Hospital Management Vol．31 No．11 (SUM No．364) Nov.2011
等相关部门的管理人员， 以及医院分管院长、 社康科 （中心） 主任及相关工作负责人员等。
利用电子数据库， 全面了解国际的相关经验和做法、 国 家及地区层面的政策性文件， 同时收集卫生部门公布的统计 数据等信息。 1.2 问卷抽样调查及现场实地调研
为充分发挥基层机构职责分担的作用， 建议进一步完善 分级诊疗制度的各项配套措施， 及时出台明确、 具备可操作 性的分级诊疗制度、 双向转诊指证参考制度等指导性文件， 有效推动社区首诊和双向转诊工作的开展。 通过基本医疗保 障支付政策、 医疗服务价格差别设置等配套制度措施的保障， 发挥医疗保险制度对居民选择就诊机构的引导性作用， 充分 实现社康中心在两级医疗机构中的职责分担作用， 提升医疗 服务体系资源使用效率。 3.4 改革人事及激励机制， 构造共惠发展格局
专题研究 Zhuantiyanjiu
《中国医院管理》第 31 卷 第 11 期（总第 364 期） 2011 年 11 月
公立医院与基层医疗卫生机构 分工协作机制研究及政策建议*
陆 琳① 马 进①
摘 要 运用参与式快速评估方法， 探索如何建立连续、 协调的两级医疗卫生服务体系， 以提升卫生资源的整体利用效
在组织制度层面， 加强科学管理， 依托区域卫生规划， 形成功能互补的两级医疗机构服务网络。 通过合理设置、 调 整地区内的两级医疗机构， 从上级医院与社区卫生服务机构 之间存在的某种 “竞争”， 转变成携手 “互补” 关系。 3.2 重视基层能力建设， 夯实分工协作基础
此为充分发挥社区卫生服务机构基本医疗和公共卫生服 务的功能， 加强基层人员队伍能力建设、 提升基层人员的专 业医技水平和管理水平是重要的基础性工作之一。
根据群众对社区卫生服务需求的实际情况和特点， 大医 院应积极支援基层人才队伍培训工作。 建议由大医院及相关 部门统一编制岗位培训教材， 开展社区卫生服务机构人员实 用知识和适宜的技术培训， 完善基层医疗机构人员队伍的知 识结构， 综合性地提高整体专Leabharlann Baidu医技水平和管理水平。 预防 和康复保健专业人员数量的不足， 也制约社康中心向社区居 民提供连续性、 协调性、 综合性的医疗保健服务。 因此， 提 升社康中心人员队伍整体水平、 优化队伍结构， 可以有效夯 实开展基层医疗服务和公共卫生服务工作的基础， 提升群众 对基层医疗机构的信任度。 3.3 医疗保险差别补偿， 价格杠杆分流就诊
诊疗设施配备要求和建筑面积数等方面的内容， 确保人员队 伍发展水平、 诊疗仪器配备和基层医疗机构的就诊环境等各 方面内容与群众基本医疗和公共卫生服务的需求相匹配。
特别地从公共卫生服务的角度出发， 需确保政府的公共 卫生财政专项补助及时落实到位， 专款专用。 建议以成立社 区卫生管理中心等形式， 加强对公共卫生服务经费管理、 服 务质量考评等方面的科学、 有效管理。
国际经验及理论分析均证明， 为确保综合性医院与基层 医疗卫生机构有效开展分工协作， 必须发挥基层守门人的作 用， 运用配套性医保政策引导患者在两级医疗机构之间进行 有 序 流 动 [4]。
对于我国分级诊疗、 社区首诊和双向转诊制度的有效实 施， 目前仍缺乏医保支付政策、 服务价格差别设置等配套制 度措施的保障。 各项医疗保险制度对居民选择就诊机构的引 导性不强， 医保制度对各级医疗机构就诊费用的报销比例差
从医疗卫生服务需方的角度来看， 群众对基层医疗卫生 机构的诊疗技术水平缺乏足够的信任， 在一定程度上由于医 疗信息的缺乏， 患者通常认为大医院的医疗质量优于小的社 区卫生服务机构， 而目前我国的实际情况也确实如此， 从而 进一步加剧了患者的非理性流动。 2.3 综合医院医生参与基层机构工作的激励措施缺失
供方： 基 层 医 疗 机 构 — — — 群 众 信 任 度低， 医技水平亟待提升
分工协作 阻碍因素
需方： 患者认知 “大则优”
配套制度： 医保措施、 转诊规范 等配套制度尚需完善
图 1 两级医疗机构实施分工协作机制存在的阻碍因素分析
3 推动两级医疗机构有效开展分工协作的措施建议 3.1 加大政府财政投入， 完善组织制度管理
基层卫生机构作为卫生服务网的网底和 “守门人”， 其功 能的完善关系着卫生服务的公平性和可及性[7]。 目前我国基层 医疗卫生机构软、 硬件能力方面的不足， 严重制约了基层机 构在医疗卫生服务体系中应充分发挥的职责。
为大力推动基层医疗卫生机构的发展， 需依靠政府加大 财政投入， 强化基层医疗卫生机构标准化建设工作。 通过制 定科学、 统一的建设标准， 明确基层医疗机构人员编制要求、
同时， 目前也缺乏非经济措施激励大医院医务人员参与 社区卫生服务。 大医院医生参与基层工作所占用的时间和精 力未能科学、 合理地纳入职称晋升、 工作绩效评估考核体系， 由此造成大医院医务人员参与基层工作的动力不足。
两级医疗机构实施分工协作机制存在的阻碍因素见图 1。
大 医 院 — — — 缺 乏 激 励 措 施
率， 并就推动公立医院与基层医疗卫生机构有效开展分工和协作提出政策建议。
关键词 公立医院 基层医疗卫生机构 连续性 协调性 分工协作 政策建议
中图分类号 R197
文献标志码 A
文章编号 1001-5329（2011）11-0017-03
Research and Policy Suggestions on Division and Cooperation Mechanism between Public Hospitals and Grass-roots Health Care Institutions/LU Lin， MA Jin//Chinese Hospital Management， 2011， 31（11）： 17-19
17
公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制研究及政策建议———陆 琳等
《中国医院管理》第 31 卷 第 11 期（总第 364 期） 2011 年 11 月
距不大， 往往造成居民的一般常见病、 慢性病直接至大医院 找专家就诊， 降低医疗卫生服务体系的整体效率。
由于我国一段时间内主要采取的是患者任意选择各类医 疗卫生机构就医的政策， 立刻调整政策， 实施社区医疗卫生 服务机构首诊制具有较大的难度。 强制初级卫生机构首诊缺 乏广泛的社会支持。 2.2 基层医疗卫生机构人员医技水平亟待提升
在我国新一轮医药卫生体制改革的推动下， 构建以社区 卫生服务为依托的新型医疗卫生服务体系， 可以实现高效配 置整体医疗卫生资源的宏观要求。
本研究针对我国公立医院与基层医疗卫生机构分工协作 机制尚不健全、 亟待完善的问题， 运用参与式快速评估方法 （Rapid Appraisal Method）， 从 医 疗 服 务 供 需 双 方 及 相 关 管 理 部门角度出发， 综合分析两级医疗机构开展分工协作的阻碍 因素和应对措施， 探索性地提出推动我国城市公立医院与社 区卫生服务机构分工协作的模式建议。 1 研究方法 1.1 参与式快速评估方法
Key words public hospital， grass -roots health care institution， integration， coordination， division and cooperation， policy suggestion
First-author’s address School of Public Health， Shanghai Jiaotong University， Shanghai， 200025， China
在快速评估方法以及进行焦点组访谈的基础上， 对已建 立对口协作关系的综合医院和社区卫生服务机构进行问卷抽 样调查和现场实地调研。 问卷调查内容包括机构基本情况、 人员情况、 协作方式、 基层医疗卫生机构能力改善情况和两 级医疗机构双向转诊工作情况等， 综合分析各种典型协作模 式的实施效果。 2 公立医院与基层医疗卫生服务机构协作发展的阻碍因素 分析 2.1 分级诊疗制度缺乏相关配套政策保障
社区卫生服务人员的数量、 质量、 结构与分布直接影响 到社区卫生服务功能的发挥， 决定了社区卫生服务的水平[5]。 目 前许多社区健康服务中心 （以下简称社康中心） 都面临人才 结构不合理、 人员流动性大、 学历和职称偏低等问题， 制 约了社康中心充分发挥其在医疗卫生服务体系中应承担的功 能 [6]。
相关研究结果表明， 支付制度会对医生的行为产生影响。 一般而言， 社区卫生服务机构与大型医院之间在经济上是两 个相对独立的利益体， 而目前我国普遍实行的是按服务项目 付费制度， 医生的收入是其提供的服务数量乘以均次服务价 格。 在次均服务价格按政府规定的费率不变时， 医生的收入 与工作量直接相关。 因此， 在实施按服务项目付费制度的背 景下， 大医院医生缺乏将慢性病、 术后康复等适宜病人下转 至基层医疗卫生机构的积极性。
基本医疗保障补偿政策对促进两级医疗机构实现合理分 工和联动发展起着至关重要的作用。 运用医保差别补偿政策 引导参保人员到基层医疗机构就诊， 适当拉开社区卫生服务 机构和大型医院就诊费用标准和自付比例的差距， 引导病人 合 理 分 流 [8]。
通过拉开不同级别医疗机构的医疗服务、 挂号费和检查 费等费用的价格档次， 有利于利用价格杠杆合理分流患者， 以此在推动基层医疗卫生资源得到充分利用的同时， 可以减 轻大医院接诊一般常见病患者的工作压力。 同时降低群众就 医负担以及城镇居民基本医疗保险基金负担， 有效提升医疗 资源的整体利用效率， 形成医疗服务体系良性循环机制。
Abstract Through using participative rapid assessment， the effective ways of establishing integrated and coordinated two-tiered health care system are explored for the purpose of improving utilization efficiency of overall health resources. Policy suggestions on promoting division and cooperation between public hospitals and grass-roots health care institutions are proposed.
构建公立医院与基层医疗卫生机构分工合理、 协作密切 的两级医疗卫生服务体系， 对提升医疗资源整体利用效率以 及实现人人享有基本医疗卫生服务的目标有着积极而深远的 意义。 目前我国卫生资源配置不尽合理， 基层医疗服务能力 相对薄弱， 然而随着社会经济水平的发展和疾病谱的改变， 人民群众对医疗卫生服务的需求在质量和层次等方面都提出 了更高的要求。 这在客观上要求我国卫生服务系统能适应转 变， 运用最少的卫生资源， 采取最佳的组织模式， 最大化地 预防疾病， 促进居民健康[1]。
卫生服务不连续、 不协调是各国卫生服务体系普遍存在 的 问 题[3]。 2010 年 卫 生 部 、 中 央 编 办 、 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会、 财政部以及人力资源和社会保障部五部委联合下发的 《关于公立医院改革试点的指导意见》 中指出， 不断完善医疗 服务体系， 建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制， 实行分级医疗、 双向转诊。
* 基金项目： 卫生部政策法规司卫生政策研究课题（2010HP03）. ①上海交通大学公共卫生学院 上海 200025 通讯作者： 马 进； E-mail: majin_sph@sjtu.edu.cn
Chinese Hospital Management Vol．31 No．11 (SUM No．364) Nov.2011
等相关部门的管理人员， 以及医院分管院长、 社康科 （中心） 主任及相关工作负责人员等。
利用电子数据库， 全面了解国际的相关经验和做法、 国 家及地区层面的政策性文件， 同时收集卫生部门公布的统计 数据等信息。 1.2 问卷抽样调查及现场实地调研
为充分发挥基层机构职责分担的作用， 建议进一步完善 分级诊疗制度的各项配套措施， 及时出台明确、 具备可操作 性的分级诊疗制度、 双向转诊指证参考制度等指导性文件， 有效推动社区首诊和双向转诊工作的开展。 通过基本医疗保 障支付政策、 医疗服务价格差别设置等配套制度措施的保障， 发挥医疗保险制度对居民选择就诊机构的引导性作用， 充分 实现社康中心在两级医疗机构中的职责分担作用， 提升医疗 服务体系资源使用效率。 3.4 改革人事及激励机制， 构造共惠发展格局
专题研究 Zhuantiyanjiu
《中国医院管理》第 31 卷 第 11 期（总第 364 期） 2011 年 11 月
公立医院与基层医疗卫生机构 分工协作机制研究及政策建议*
陆 琳① 马 进①
摘 要 运用参与式快速评估方法， 探索如何建立连续、 协调的两级医疗卫生服务体系， 以提升卫生资源的整体利用效
在组织制度层面， 加强科学管理， 依托区域卫生规划， 形成功能互补的两级医疗机构服务网络。 通过合理设置、 调 整地区内的两级医疗机构， 从上级医院与社区卫生服务机构 之间存在的某种 “竞争”， 转变成携手 “互补” 关系。 3.2 重视基层能力建设， 夯实分工协作基础
此为充分发挥社区卫生服务机构基本医疗和公共卫生服 务的功能， 加强基层人员队伍能力建设、 提升基层人员的专 业医技水平和管理水平是重要的基础性工作之一。
根据群众对社区卫生服务需求的实际情况和特点， 大医 院应积极支援基层人才队伍培训工作。 建议由大医院及相关 部门统一编制岗位培训教材， 开展社区卫生服务机构人员实 用知识和适宜的技术培训， 完善基层医疗机构人员队伍的知 识结构， 综合性地提高整体专Leabharlann Baidu医技水平和管理水平。 预防 和康复保健专业人员数量的不足， 也制约社康中心向社区居 民提供连续性、 协调性、 综合性的医疗保健服务。 因此， 提 升社康中心人员队伍整体水平、 优化队伍结构， 可以有效夯 实开展基层医疗服务和公共卫生服务工作的基础， 提升群众 对基层医疗机构的信任度。 3.3 医疗保险差别补偿， 价格杠杆分流就诊
诊疗设施配备要求和建筑面积数等方面的内容， 确保人员队 伍发展水平、 诊疗仪器配备和基层医疗机构的就诊环境等各 方面内容与群众基本医疗和公共卫生服务的需求相匹配。
特别地从公共卫生服务的角度出发， 需确保政府的公共 卫生财政专项补助及时落实到位， 专款专用。 建议以成立社 区卫生管理中心等形式， 加强对公共卫生服务经费管理、 服 务质量考评等方面的科学、 有效管理。
国际经验及理论分析均证明， 为确保综合性医院与基层 医疗卫生机构有效开展分工协作， 必须发挥基层守门人的作 用， 运用配套性医保政策引导患者在两级医疗机构之间进行 有 序 流 动 [4]。
对于我国分级诊疗、 社区首诊和双向转诊制度的有效实 施， 目前仍缺乏医保支付政策、 服务价格差别设置等配套制 度措施的保障。 各项医疗保险制度对居民选择就诊机构的引 导性不强， 医保制度对各级医疗机构就诊费用的报销比例差
从医疗卫生服务需方的角度来看， 群众对基层医疗卫生 机构的诊疗技术水平缺乏足够的信任， 在一定程度上由于医 疗信息的缺乏， 患者通常认为大医院的医疗质量优于小的社 区卫生服务机构， 而目前我国的实际情况也确实如此， 从而 进一步加剧了患者的非理性流动。 2.3 综合医院医生参与基层机构工作的激励措施缺失
供方： 基 层 医 疗 机 构 — — — 群 众 信 任 度低， 医技水平亟待提升
分工协作 阻碍因素
需方： 患者认知 “大则优”
配套制度： 医保措施、 转诊规范 等配套制度尚需完善
图 1 两级医疗机构实施分工协作机制存在的阻碍因素分析
3 推动两级医疗机构有效开展分工协作的措施建议 3.1 加大政府财政投入， 完善组织制度管理
基层卫生机构作为卫生服务网的网底和 “守门人”， 其功 能的完善关系着卫生服务的公平性和可及性[7]。 目前我国基层 医疗卫生机构软、 硬件能力方面的不足， 严重制约了基层机 构在医疗卫生服务体系中应充分发挥的职责。
为大力推动基层医疗卫生机构的发展， 需依靠政府加大 财政投入， 强化基层医疗卫生机构标准化建设工作。 通过制 定科学、 统一的建设标准， 明确基层医疗机构人员编制要求、
同时， 目前也缺乏非经济措施激励大医院医务人员参与 社区卫生服务。 大医院医生参与基层工作所占用的时间和精 力未能科学、 合理地纳入职称晋升、 工作绩效评估考核体系， 由此造成大医院医务人员参与基层工作的动力不足。
两级医疗机构实施分工协作机制存在的阻碍因素见图 1。
大 医 院 — — — 缺 乏 激 励 措 施
率， 并就推动公立医院与基层医疗卫生机构有效开展分工和协作提出政策建议。
关键词 公立医院 基层医疗卫生机构 连续性 协调性 分工协作 政策建议
中图分类号 R197
文献标志码 A
文章编号 1001-5329（2011）11-0017-03
Research and Policy Suggestions on Division and Cooperation Mechanism between Public Hospitals and Grass-roots Health Care Institutions/LU Lin， MA Jin//Chinese Hospital Management， 2011， 31（11）： 17-19
17
公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制研究及政策建议———陆 琳等
《中国医院管理》第 31 卷 第 11 期（总第 364 期） 2011 年 11 月
距不大， 往往造成居民的一般常见病、 慢性病直接至大医院 找专家就诊， 降低医疗卫生服务体系的整体效率。
由于我国一段时间内主要采取的是患者任意选择各类医 疗卫生机构就医的政策， 立刻调整政策， 实施社区医疗卫生 服务机构首诊制具有较大的难度。 强制初级卫生机构首诊缺 乏广泛的社会支持。 2.2 基层医疗卫生机构人员医技水平亟待提升
在我国新一轮医药卫生体制改革的推动下， 构建以社区 卫生服务为依托的新型医疗卫生服务体系， 可以实现高效配 置整体医疗卫生资源的宏观要求。
本研究针对我国公立医院与基层医疗卫生机构分工协作 机制尚不健全、 亟待完善的问题， 运用参与式快速评估方法 （Rapid Appraisal Method）， 从 医 疗 服 务 供 需 双 方 及 相 关 管 理 部门角度出发， 综合分析两级医疗机构开展分工协作的阻碍 因素和应对措施， 探索性地提出推动我国城市公立医院与社 区卫生服务机构分工协作的模式建议。 1 研究方法 1.1 参与式快速评估方法
Key words public hospital， grass -roots health care institution， integration， coordination， division and cooperation， policy suggestion
First-author’s address School of Public Health， Shanghai Jiaotong University， Shanghai， 200025， China
在快速评估方法以及进行焦点组访谈的基础上， 对已建 立对口协作关系的综合医院和社区卫生服务机构进行问卷抽 样调查和现场实地调研。 问卷调查内容包括机构基本情况、 人员情况、 协作方式、 基层医疗卫生机构能力改善情况和两 级医疗机构双向转诊工作情况等， 综合分析各种典型协作模 式的实施效果。 2 公立医院与基层医疗卫生服务机构协作发展的阻碍因素 分析 2.1 分级诊疗制度缺乏相关配套政策保障
社区卫生服务人员的数量、 质量、 结构与分布直接影响 到社区卫生服务功能的发挥， 决定了社区卫生服务的水平[5]。 目 前许多社区健康服务中心 （以下简称社康中心） 都面临人才 结构不合理、 人员流动性大、 学历和职称偏低等问题， 制 约了社康中心充分发挥其在医疗卫生服务体系中应承担的功 能 [6]。
相关研究结果表明， 支付制度会对医生的行为产生影响。 一般而言， 社区卫生服务机构与大型医院之间在经济上是两 个相对独立的利益体， 而目前我国普遍实行的是按服务项目 付费制度， 医生的收入是其提供的服务数量乘以均次服务价 格。 在次均服务价格按政府规定的费率不变时， 医生的收入 与工作量直接相关。 因此， 在实施按服务项目付费制度的背 景下， 大医院医生缺乏将慢性病、 术后康复等适宜病人下转 至基层医疗卫生机构的积极性。
基本医疗保障补偿政策对促进两级医疗机构实现合理分 工和联动发展起着至关重要的作用。 运用医保差别补偿政策 引导参保人员到基层医疗机构就诊， 适当拉开社区卫生服务 机构和大型医院就诊费用标准和自付比例的差距， 引导病人 合 理 分 流 [8]。
通过拉开不同级别医疗机构的医疗服务、 挂号费和检查 费等费用的价格档次， 有利于利用价格杠杆合理分流患者， 以此在推动基层医疗卫生资源得到充分利用的同时， 可以减 轻大医院接诊一般常见病患者的工作压力。 同时降低群众就 医负担以及城镇居民基本医疗保险基金负担， 有效提升医疗 资源的整体利用效率， 形成医疗服务体系良性循环机制。
Abstract Through using participative rapid assessment， the effective ways of establishing integrated and coordinated two-tiered health care system are explored for the purpose of improving utilization efficiency of overall health resources. Policy suggestions on promoting division and cooperation between public hospitals and grass-roots health care institutions are proposed.
构建公立医院与基层医疗卫生机构分工合理、 协作密切 的两级医疗卫生服务体系， 对提升医疗资源整体利用效率以 及实现人人享有基本医疗卫生服务的目标有着积极而深远的 意义。 目前我国卫生资源配置不尽合理， 基层医疗服务能力 相对薄弱， 然而随着社会经济水平的发展和疾病谱的改变， 人民群众对医疗卫生服务的需求在质量和层次等方面都提出 了更高的要求。 这在客观上要求我国卫生服务系统能适应转 变， 运用最少的卫生资源， 采取最佳的组织模式， 最大化地 预防疾病， 促进居民健康[1]。
卫生服务不连续、 不协调是各国卫生服务体系普遍存在 的 问 题[3]。 2010 年 卫 生 部 、 中 央 编 办 、 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会、 财政部以及人力资源和社会保障部五部委联合下发的 《关于公立医院改革试点的指导意见》 中指出， 不断完善医疗 服务体系， 建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制， 实行分级医疗、 双向转诊。