呼吸机的临床应用

呼吸机的临床应用
呼吸机呼吸模式SIMV
在临床上有许多患者因不同原因而引致呼吸困难或衰竭，出现通气不足。

为抢救及治疗这类病人，以往只能通过气管内插管或气管切开来提供人工通气，维持患者的呼吸，为患者争取时间治疗原发病和诱发因素。

但无论是用插管或气管切开方式进行机械通气，均需耗用大量的药物，应用仪器进行特别护理，并给患者带来极大的痛苦和危险，容易有并发症的发生，譬如对神志尚清、病情不稳定的患者插管前所要用的镇静剂可引起低血压或加重低氧血症和高碳酸血症；插管时会因咽反射和喉损伤引起气管痉挛；插管上的气囊构成的压迫又会引起气管坏死和狭窄或气管萎缩；最后需要拔管时仍可因咽痉挛、声带和气管的损害造成拔管困难。

所以患者如不是病情发展到后期危及生命时，医生是不会随便为病人施行此类手术的。

这些不利因素在很大程度上限制了人工通气在早、中期呼吸衰竭患者中的应用。

近年来，世界各地的医护人员都致力寻求有效且操作方便的无创性人工通气方法无创呼吸机（特别是面罩式呼吸机）不仅免除患者因气管切开造成的痛苦及危险，而且缩短了病人的住院时间。

现代先进的呼吸系统均配有微电脑系统，并能显示或记录流速、流量、压力图形等参数，为呼吸机在临床中的应用开辟了更广泛的前景。

根据临床实际应用情况，呼吸机设置了多种呼吸模式以适应不同状态下病人的需要：
一、强制式呼吸（ControlledVentilation）
1.容积强制式呼吸（V ol，Contr.）呼吸机在一特定时间内（预先设定的值）依一定的频率供应一特定的潮气量，若病人产生吸气努力，呼吸道压力低于预设的值，每分钟通气量会自动增加。

2.容积强制式呼吸+深呼吸（V olumeContuolledVentilation+Sign）在此模式下，呼吸机每隔若干次（如一百次）呼吸给予一次深呼吸。

每一深呼吸为等速流量、双倍潮气量双倍吸气时间。

因此每分钟呼气量的上下报警极限设定必须适度提高。

3.压力强制式呼吸（Press.Contr）压力强制式呼吸时在设定时间内将固定压力的气体供应给病患。

此呼吸模式为减速流量型，病人所接收的量由设定的吸气压力（InspiratoryPressLeve1）、呼吸次数／分钟（Breaths／min）、吸气时间百分比（Insp.Time%）所决定。

二、辅助式呼吸（SupportVentilation）
1.压力辅助式呼吸（Press.Support）这时一种必须有病患自发式带动呼吸的呼吸模式。

此种模式应用于病人脱离自主呼吸装置后、气喘的病人、手术后病人自主换气不足。

当病人带动呼吸机时，其会根据设定的压力在吸气阶段给予压力辅助。

2.同步化间歇性强制呼吸SIMV
（SynchronizedInternittent Mandatory Ventilation）SIMV是指预先设定的呼吸次数由呼吸机强制式控制，病人在接受呼吸机间歇性给予强制呼吸的同时，也可在两强制式呼吸之间有自发式呼吸。

SIMV周期分为SIMV 期间和自发呼吸期间，在SIMV期间病人若能带动，呼吸机与病人同步给予一强制呼吸；如在SIMV期间内病人无自主呼吸，呼吸机在SIMV期间结束后给予病人一强制呼吸。

三、辅助式及自发式呼吸（SupportandSpontaneousV entilation）
1.同步化间歇性强制呼吸十压力辅助式呼吸（SIMV+PressureSupport）这种呼吸模式与SIMV 最大的不同点是在自发
式呼吸期间内，病人必须自发性带动呼吸机，而呼吸机只给了病人压力辅助。

2.呼吸道连续正压CPAP（ContinuousPosiviveAirwayPressure）
在此模式由医生设定正压，病人经由呼吸机在此正压上自发呼吸。

若CPAPE0，必须要检查病人在无呼吸机帮助下自主呼吸的能力。

四、手动呼吸模式（ManualVenitlation）
手动呼吸模式用于麻醉开始或完成阶段，使用时需在吸气管路加装无马达的手动呼吸器件，由医生挤压手动呼吸器帮助病人呼吸。

如在此间有自主呼吸造成一定负压，呼吸袋上的蘑菇活瓣可打开，从而进行自发式呼吸。

呼吸机在临床中的应用十分广泛，其主要的适应症有：
1.呼吸肌麻痹：脊髓前角质炎、传染性多发性神经根炎、重症肌无力、侧索硬化症、破伤风、低血钾、癫痫持续状态、颈椎骨折等。

2.中枢神经麻痹：脑外伤、脑溢血、脊髓疾患、CO中毒、药物中毒、中枢性肺泡换气不足综合症等。

3.肺疾患及胸部异常：肺气肿、支气管哮喘、肺结核、多发性肋骨骨折、心脏、肺、脑等外科手术中或手术后换气不足、大片双侧肺炎、休克、尿毒症、严重肺水肿、腹部手术后横膈运动受限等。

呼吸机的应用禁忌症有：自发性或外伤性气胸而无胸腔引流者、肺气肿、咯血或活动性肺结核、重度肺囊肿、心肌梗死或严重冠状动脉供血不足、大量胸腔积液、出血性休克在血容量未补足之前等。

呼吸机在使用中应注意以下几点：
1.定期对机器进行保养、维护，及时排除各种故障，使呼吸机工作在最佳状态，决不让机器带病工作。

2.精心计算、设定病人参数，根据病人不同的年龄、体重病情、病程设计不同的呼吸模式、潮气量等参数，以利于病情朝好的方向发展。

3.呼吸机在使用时不能有大功率射额辐射设备（如高频理疗机、手机等），手术室中高频电刀的使用也会对呼吸机产生严重干扰而危及病人生命。

4.注意呼吸管道的消毒，建议每次使用后用熏蒸的方式，每次使用前检查管道是否漏气，这是保证通气质量的先决条件。

目前，呼吸机正朝着高度智能化、病人使用痛苦小、应用范围广、操作简单的方向发展，相信呼吸机在临床中会发挥更大的作用。

机械通气的目的
呼吸机治疗的目的主要为：
1.维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。

改善气体交换功能，维持有效的气体交换。

2.减少呼吸肌的做功。

3.肺内雾化吸入治疗。

4.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、床上情况下的呼吸衰竭预防性治疗。

严重
（一）适应证
1.严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。

2.严重换气功能障碍急性呼窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。

3.呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后严重胸部创伤等。

4.心肺复苏。

（二）应用呼吸机的指征
1.临床指征呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率＞35次/分。

2.血气分析指征Ph＜7.20～7.25；PaCO2＞9.33～10.7Kpa（70～80mmHg）；PaO2在吸入FiO2，30分后仍＜6.67kPa（50mmHg）。

（三）禁忌证
1.未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。

2.中等量以上的咯血。

3.重度肺囊肿或肺大疱。

4.低血容量性休克未补充血容量之前。

5.急性心肌梗死。

（四）准备工作
1.检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气内活瓣是否灵敏。

2.检查电源和地线。

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3.氧气钢瓶内或中心供氧压力上是否足够（氧气压力＞10kg/c㎡）。

4.湿化器是否清洁。

（五）操作方法
1.呼吸机与患者的连接方式。

（1）面罩适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为12h.
（2）气管插管用于半昏迷，昏迷的重症者保留时间一般中超过72h，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。

（3）气管切开用于长期作机械通气的重症患者。

2.呼吸机和调节
（1）通气量潮气量一般为10～15ml/kg慢性阻塞肺部疾患常设在8～10ml/kg；急性呼吸窘迫综合征（ATDS）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12～15ml/kg.
（2）吸气/呼气时间表阻塞性通气障碍时吸：呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，并配合较快频率。

应用呼吸机时一般呼吸频率为16～20次/分。

（3）通气压力肺愉轻度病变时常15～20cmH2O压力，中度病变为20～25cmH2O压力，重度病变需25～30cmH2O压力。

（4）给氧浓度低浓度氧（24%～28%）不超过40%，适用于慢性阻塞性肺部疾病患者；中浓度（40%～60%）适用于缺O2而CO中毒、心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1～2天。

3.通气方式
（1）控制呼吸患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。

①容量控制通气是最常用和呼吸方式，优点是可以保证通气量；②容量控制通气加长吸气，又称自动间歇肺泡过度充气，在容量控制的基础上每100次呼吸中有一次相当于2倍潮气量的长叹气；③压力控制通气，优点是气道压力恒定，不易发生肺的气压伤。

（2）辅助呼吸在自发呼吸的基础是，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。

压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后呼吸机给予病人一定的支持，达到提高通气的目的。

（3）呼气末正压通气（PEEP）呼吸机在吸气时将气体压入肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气末仍处于预定正压水平。

一般主张末正压在5～10cmH2O，适用于肺顺应性差的患者，医学教育|网搜集整理如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及肺水肿。

（4）持续气道正压通气（CPAP）是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给给予一定正压，把呼吸基线从零提高到不定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

（5）间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SEMV）在自主呼吸的过程中，呼
吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV；如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称SIMV.呼吸机的频率一般为2～10次/分。

优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。

4.选择适当的通气方式。

5.接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。

然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸要机的机械通气即已开始。

六气道的湿化和温化
一、意义：如果不对吸入气体进行湿化和温化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，发生气道阻塞、肺不张和继发感染等并发症。

若吸入气体温度低于30摄氏度，纤毛活动度也会受到抑制，并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多，时体温降低。

所以，呼吸机治疗对吸入气体进行人工湿化和温化是非常必要的。

二、方法：1.蒸汽加湿 2.雾化加湿 3.超声雾化器 4.气管内直接滴注
三、湿化量的调节：湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液的量和性质等因素。

成人每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。

七呼吸兴奋剂的使用
一.不宜使用呼吸兴奋剂的情况
1.使用肌肉松弛剂维持机械通气者：如破伤风肌强直时、有意识打掉自主呼吸者。

2.周围性呼吸肌麻痹者：多发性神经根神经炎、严重重症肌无力、高颈髓损伤所致呼吸肌无力、全脊髓麻痹等。

3.自主呼吸频率>20次/分，而TV量不足者；呼吸频率能够增快，说明呼吸中枢对缺O2或CO2潴留的反应性较强，若使用呼吸兴奋剂不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲劳。

4.中枢性呼衰的早期：如安眠药中毒早期。

5.病人精神兴奋、癫痫频发者。

二.可以应用呼吸兴奋剂的情况
1.中枢对CO2敏感性降低，但在趋于恢复的过程中。

2.自主呼吸频率<10次/分，而TV>300ml者。

3.在撤离机械通气的过程中。

三.应用呼吸兴奋剂注意事项
1.用药单一性：一般用一种或二种复合，不可全上。

2.用药连续性：连续滴入，适当单词强化。

3.密切注意循环和神志的变化。

气管插管、气管切开并发症
一.插管初期的并发症 1.损伤 2.循环系统扰乱
二.导管存留期间的并发症 1.导管阻塞 2.导管误入一侧总支气管 3.导管托出 4.呛咳
5.气管粘膜溃疡
6.皮下、纵隔气肿
机械呼吸直接引起的并发症
1.通气不足
2.通气过度或呼吸性碱中毒
3.气压伤
4.低血压、休克、心输出量减少
5.心律不齐
6.胃肠充气膨胀
7.肺不张
8.深部静脉血栓形成
9.上消化道出血10.水潴留
八.撤离呼吸机的指征
(1)病人一般情况好转和稳定，神志清醒，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定
的热量，营养状态和肌力良好。

(2)呼吸功能明显改善：①自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。

②咳嗽有力，能自主排痰。

③吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显的呼吸困难，无缺氧和二氧化碳潴留表现，血压、心率稳定。

④降低机械通气量，病人能自主代偿。

(3)血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持100g／L(10g／m)以上。

(4)酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。

(5)肾功能基本恢复正常。

(6)向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。

血气分析对呼吸机的应用很有价值，但不宜作为主要依据。

因为在急性呼吸衰竭的早期，病人虽然已有明显的呼吸衰竭体征(如重症哮喘)，但动脉血氧和二氧化碳分压仍在代偿范围之内，可以没有显著变化，待到呼吸肌逐渐疲劳，病情进一步恶化后再用呼吸机已为时过晚，错过了有利的时机。

慢性呼吸功能衰竭的病人由于代偿，血气指标有时明显超过正常，但他们仍然能在户外活动而无需机械通气治疗。