脑室周围白质软化的研究进展

！！！：箜蔓ｏ．１９＿旦塑蛑ｒ２０１２ＨＡＩＮＡＮＭＥＤＩＣＡＬＪＯＵＲＮＡＬ《海南医学｝２０１２年第２３卷第１９期ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—６３５０．２０１２．１９．０５２脑室周围白质软化的研究进展夏涛（天津市第五中心医院，天津３００４５０）・综述・【摘要】白质软化（ＰｅｒｉｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒＬｅｕｋｏｍａｌａｃｉａ，ＰｖＬ）是脑损伤最主要的形式，也是引起早产儿脑瘫和认知功能障碍的主要原因。

大量低出生体重儿的存活，导致神经系统异常的发病率逐渐增加。

以／ｖｌＲＩ为主的影像学技术比头颅Ｂ超提供了更灵敏的诊断学技术，很多文献证实除了脑室周围白质，还有灰质及纤维柬受累。

ＰｖＬ的神经病理学损害是小胶质细胞的活化、聚集和脑室周围成髓少突神经胶质的弥漫性缺失。

谷氨酸、氧自由基和炎症细胞因子菲常容易导致成髓少突神经胶质的死亡。

ＰＶＬ的动物模型研究提示作用于那些中毒分子的药物可以减小ＰＶＬ的严重程度。

【关键词】白质软化；脑损伤；研究进展【中图分类号】Ｒ７４２，８【文献标识码１Ａ【文章编号ｌ１００３－－６３５０（２０１２）１９一ｔ２３—０４发育中脑的局部缺血和炎症损伤可以导致神经系统损伤。

围产期脑损伤的模型非常可靠。

在足月儿，这种损伤主要影响大脑皮层、分水岭的神经元。

在早产儿，未成熟的大脑白质少突神经胶质和大脑皮层的神经元特别脆弱，易导致ＰＶＬ【１１。

早产儿大脑损伤的程度是非常严重的。

由于重症监护技术的不断提高，在美国，一年中，近５００００例出生体重低于１５００ｇ的新生儿中，９０％都能存活。

５％～１０％的存活者存在严重缺陷，剩余人群中的２５％～５０％分别表现为感觉、认知和行为的不足。

在神经系统疾病中，ＰＶＬ是早产儿脑损伤的重要类型之一，其发生的部位与程度直接关系到患儿的预后，最常见的神经系统后遗症是脑性瘫痪［２１，其严重程度取决于脑白质病变的程度、部位以及所累及的神经纤维。

１ＰＶＬ的影像学表现影像学是白质病变的唯一确诊依据，而且在早产儿脑白质病变的早期诊断、治疗效果评价和后期随访中有着重要意义。

影像学技术的进步，对早产儿脑自质损伤的研究有着重要的推动作用。

在新生儿重症监护室，头颅超声是诊断ＰＶＬ最主要的手段，它以其便捷、可床旁检查、动态检测、相对廉价的优势，更适合于我国国情。

因此，普及推广颅脑超声作为新生儿脑白质病变早期诊断的首选检查更具有实际意义。

Ｂ超通过定性、定量判断ＰＶＬ的程度。

有研究显示，当病变脑白质区域回声的灰度值＞１３０时，３～４周发展为ＰＶＬ的可能性极大，后期出现神经系统异常几率增；ｂ１１ｔ”。

在自质损伤的早期，由于水肿，超声主要表现为回声增强，包括一过性回声增强和持续性回声增强，伴有或不伴有囊性改变。

然而，刚出生或在子宫内，超声很难显示出胎儿的囊性结构，只能到生后１作者简介：夏涛（１９６０一），男，山东省曹县人，副主任医师。

周才能看出。

生后１周和１个月的超声能显示出胎儿正常的组织和ＰＶＬ。

周丛乐等ｆ４】研究发现，通常３￣４个月后较小的软化灶逐渐变小并消失，因此超声诊断脑室旁白质软化的最佳时间是脑损伤后３４周。

由于超声具有廉价、便捷、动态观察的优点，国内将其列为诊断脑室白质软化的首选。

特别是近年，超声将ＭＲ／的后期计算机处理技术加以应用，为超声显像提供更宽的动态范围和更清晰的对比分辨率，也大大减少了噪声对图像清晰度的影响１５１，对于白质病变的显示更加清晰，更易早期发现微小的病变灶。

超声显示，在那些只有脑室周围白质回声增强，没有囊性改变的早产儿中，大部分都有认知功能障碍，不到５％的患儿发展为脑瘫。

超声下伴有囊性损害的患儿，脑瘫的发生率非常高，有时合并复杂部分性癫痫。

ＭＲＩ不适合病情不稳定的早产儿，但比超声能够更早显示出ＰＶＬ，特别是可以反复研究，弥散加权成像（Ｄｉｆｆｕｓｉｏｎｗｅｉｇｈｔｅｄｉｍａｇｉｎｇ，ＤｗＩ）可以清晰显示损伤后不同时期的脑白质异常，因此可以早期发现脑白质病变，加上表观弥散系数（Ａｐｐａｒｅｎｔｄｉｆｆｕｓｉｏｎｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔ，ＡＤＣ）测定可以定量描述早期白质病变的程度，同时利用脑容积的测定评价脑发育情况，为早期诊断和预后评估起到重要作用【６】。

ｄｅＶｒｉｅｓ等ｐ１对１５例３５周以上的动脉缺血性卒中的新生儿进行普通Ｍ砒和ＤＷＩ成像，在Ｔ：像上，其中７例发现了内囊部下行白质的高信号，只有１例在脑底部发现了下行白质的高信号，而在ＤＷＩ显像上，８例发现了内囊部下行自质的信号增强，５例发现了脑底部下行白质的信号增强，其中３例ＡＤＣ值与健侧相比有增加，他认为ＤＷＩ比常规Ｍ对更能早期而且定量描述皮质脊髓束的损伤，在脑底部更为明显。

Ｚｈａｎｇ等０１还将ＤＷＩ应・１２３・万方数据！查童垦兰！垫！兰堡蔓丝堂蔓！竺塑！坠墅堕垒型塑曼望！！垒墨』里旦墨堕些一—————————ｊ型兰Ｌ竺坚生竺苎竖！—兰坐用于白质发育的评价中，他对３０例ｉＥ常＇ｄｘＪＬ（１个月～层细胞之下的陪衬神经元，有一个基本的作用，就是１７岁，男１６例，女１４例）的研究发现，随年龄增加，脑构成成熟的丘脑皮层连接中需要的轴突靶向作用。

室旁白质的水弥散度是降低的，并发现ＡＤｃ值与年这些神经元，如前成髓细胞，缺血后易受损伤，加速龄呈负相关（ｐ一０．ｏｏｓ）。

ＰＶＬ中陪衬神经元的丢失，导致以后运动、视力及认在一些患儿中，Ｐ、凡是灰质和白质共同的疾病。

知功能缺陷㈤。

早产儿，特另ｌｌ是３２周以下的早产儿非常脆弱，容易发３ＰｖＬ的预防：当前的临床实践生生发基质出血，导致ＰｖＬ。

生发基质出血对预后没血液毒蠢Ｉｌ对于减轻ＰＶＬ的严重性很有价值；防有影响，如果血液流入侧脑室，脑脊液流动机制受损，止ＰＣＯ：下降至３５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３妞ａ）以下能可发生脑积水。

脑积水如果很严重，能使皮质脊髓束够降低脑瘫的风险。

在一个大样本研究中，低出生体变形，加剧痉挛性双瘫。

重儿伴呼吸衰竭，吸入低浓度的ＮＯ可以降低ＰＶＬ的２ＰＶＬ的发病机理发生率，可能由于其能够改善氧合Ⅲ１。

分娩前应用硫章乐等［９１的研究显示胎膜早破、胎龄、低出生体质酸镁不能减少脑瘫的发生率［２２１。

窒息的足月新生儿，量、重度窒息、感染、机械通气、低碳酸血症、脑室内出头部或整个身体的亚低温能够避免神经后遗症的发血和酸中毒是中国人群早产儿脑室周围白质软化发生，但在早产儿无明确的评估㈤。

病的主要危险因素。

一些研究表明脑室旁白质软化４ＰＶＬ的实验模型与早产密切相关，与绒毛膜炎关系不大。

然而有动物对于未成熟实验动物，有两种实验方法制造前脑实验证实，宫内感染可引起脑自质损伤，Ｍａｎｊｅｅｔ等“哪脑室旁白质病变模型：诱导中枢神经系统缺氧缺血，通过对孕兔的子宫角接种大肠杆菌建立宫内感染的结扎一侧颈总动脉，减少氧气吸入；通过细菌脂多糖动物模型，成功诱导出早产幼兔脑室周围白质细胞的激活先天免疫系统。

两种方法都能激活弥散的小胶程序化死亡。

Ｎｅｌｓｏｎ“”报道绒毛膜羊膜炎者的早产质细胞，大量产生炎性细胞因子和氧自由基，使脑室儿和足月产儿脑瘫的危险分别增加２～５倍。

Ｅｌｏｖｉｔｚ周围前成髓少突胶质细胞衰竭。

等㈣通过对孕鼠进行细菌脂多糖（ＬＰＳ）子宫内注射，对于人类，怀孕３个月前脑的少突胶质细胞发育可成功建立宫内感染／炎性反应性脑白质损伤模型，成熟，髓鞘开始形成，鼠的少突胶质细胞发育成熟，开其新生鼠的脑白质内胶质细胞增生，少突胶质细胞始髓鞘形成则在生后。

大多数新生白鼠和鼠端脑的（Ｏｌｉｇｏｄｅｎｄｒｏｃｙｔ，０Ｌ）则大量丢失减少；同时宫内注射少突胶质细胞系是前成髓细胞少突神经胶质。

像人ＬＰＳ的感染／炎性反应模型能激活胎鼠和新生鼠脑内类前成髓细胞少突胶质细胞一样，这些细胞有髓鞘的的Ｔｈｌ／Ｔｈ２免疫反应，使Ｔｈｌ细胞因子（如ＩＬ—ｌ卢、丝分裂周期，有复杂的分裂程序，有合成糖脂等特征，ＩＬ一４、ＩＬ一６、刀附＿丫和ＴＮＦ一０【）升高，Ｔｈ２细胞因子（如但不能翻译髓鞘结构蛋白，如蛋白脂和鞘磷脂碱蛋ＩＬ一２和ＩＬ—１０）减少。

提示：母体宫内感染后引起体内白。

与少突胶质细胞前体或发育成熟的少突神经胶细胞因子的释放与胶质细胞的激活，可能是宫内感染质相比，前成髓细胞少突胶质细胞对于谷氨酸诱导的后早产儿发生ＰＶＬ的主要机制。

钙负荷和兴奋性中毒死亡更敏感。

这是他们提高谷出生后低碳酸血症和低血压能增加早产ＪＬＮ室氨酸受体的结果口”。

在人类和新生鼠和白鼠的端脑，旁白质软化的发生率。

心脏外科手术时间长与足月少突胶质细胞前体一直持续到妊娠期末３个月。

这儿ＰＶＬ高发率有密切关系“３删。

此外，报道脑室内出些自动的、积极的有丝分裂细胞，尽管其对谷氨酸毒血的发生与ＰＶＬ密切相关”５１。

持续的红外分光镜记性的易感性低于前成髓细胞少突神经胶质，但是对有录显示当早产儿患脓毒症或其他疾病时，血压下降能活性的小神经胶质细胞产生的促炎性反应细胞活素够导致脑灌注自身调节衰竭的频繁发生，从而增加脑特别敏感【２５１。

组织易损性，导致前脑缺血ｏ６１。

和人类ＰＶＬ一样，实验性ＰｖＬ应涉及到神经元妊娠末期３个月，脑室周围白质对脑灌注减少的和神经胶质。

在新生的啮齿类动物中，过早凋亡的神易损性，与脑室周围血供相对稀疏有关ｏ７１。

ＰｖＬ的发经元出现局部缺血损伤【“１。

此外，常规ＭＲＩ检查提示生主要是由于此期的少突胶质细胞前体细胞的选择在这些动物身上，显示只有双侧脑室周围的损害，加性损伤所致。

妊娠末３个月，脑室周围小胶质细胞数强ＭⅪ提示颈动脉闭塞时，小的皮层损害亦可出现量很多，易导致ＰＶＬ【１８。

１９１。

这些活性小胶质细胞的毒在同侧。

这些皮层的损害，从组织学上分析，是神经性产物导致前成髓细胞的死亡。

在ＰＶＬ急性相后，元的衰竭雎”。

脑室周围ＯＬ生发基质重建失败，是很难解释的。

５ＰｖＬ啮齿类动物实验模型的药物干预妊娠末期３个月，位于发育中的到凋亡的大脑皮前成髓细胞少突胶质细胞谷氨酸受体的药理学・１２４．万方数据Ｖ０１．２３Ｎｏ．１９Ｏｃｔｏｂｅｒ２０１２ＨＡＩＮＡＮＭＥＤＩＣＡＬＪＯＵＲＮＡＬ《海南医学）２０１２年第２３卷第１９期操作对于ＰＶＬ的治疗是前景可观的。

单侧颈总动脉结扎导致低氧的新生鼠，全身应用托吡酯，可降低脑室周围前成髓细胞少突神经胶质衰竭的严重性。

这些药物抑制谷氨酸介导的Ｃａ２＋超负荷和线粒体异常功能。

少突胶质细胞谱系培养的体外实验显示的谷氨酸特异性抑制剂的抗毒性反应和谷氨酸受体活化剂；然而，这些药物在体内治疗ＰＶＬ的作用尚未被评估。

最近的研究发现，这些少突胶质细胞系在体内，尽管不是在体外，表达较高的钙渗透性口引，对于成人，白质缺血导致谷氨酸介导的钙在髓鞘的蓄积，髓鞘的破坏证明谷氨酸阻滞剂应该在ＰＶＬ治疗中被评估㈤。

第二个治疗ＰＶＬ的可能的方法是预防自由基和炎症介质杀伤前成髓细胞少突神经胶质。