典型事故一：山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”中毒事故

典型事故一：山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”中毒事故
一、事故调查分析
（一）事故概要
1、事故简介
2014年1月1日22点30分许，山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失536万元。

2、事故原因
（1）直接原因
事发时抽净管线系统处于敞开状态。

操作人员在进行切罐作业时，错误开启了该罐倒油线上的阀门，使高含硫的石脑油通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。

泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒。

（2）间接原因
①重大工艺变更管理不到位。

企业对重大工艺变更，没有进行安全风险分析，缺乏相应的管理制度。

②硫化氢防护的有关规定执行不到位。

储运车间中间原料罐区，在高含硫石脑油进入储罐后，未按规定采取加装有毒气体报警等安全设施设备等措施。

③重大危险源管理措施不落实。

储运车间中间原料罐区作为重大危险源，未按照规定，采取建立安全监测监控体系等措施。

④应急救援设施管理和事故处置不到位。

应急救援防护器材配备不符合车间、工段实际，参与现场救援的人员能力不足，现场缺乏有效地统一指挥，导致伤亡损失扩大。

⑤安全教育培训针对性不强。

公司和车间未认真开展硫化氢毒性、应急处置等相关知识教育和培训，员工对硫化氢的危害性认识不足，对岗位安全操作规程不熟悉。

（二）基本情况
1、事故有关单位情况
山东滨化滨阳燃化有限公司成立于2006年6月7日，位于阳信经济开发区工业七路001号，是一家以石油化工为主的股份制企业，占地面积1700亩，总资产20亿元，在岗员工990余人。

公司现有两套50万吨/年高等级道路沥青加工装置、100万吨/年延迟焦化装置、60万吨/年油品改质和配套制氢装置、3万吨/年硫磺回收装置、40万吨/年石脑油改质装置、罐区及其配套公用工程。

该公司于2013年12月19日经滨州市工商行政管理局颁发《企业法人营业执照》；2013年12月9日由山东省安全生产监督管理局颁发《安全生产许可证》，有效期2013年11月10日至2016年11月9日。

许可范围为沥青、石脑油、焦化原料（燃料油）、蜡油、汽油、液化石油气、石油焦、乙烯料（芳烃料）、柴油、工业硫磺、碳五、混苯、苯、甲苯、二甲苯、混合芳烃的生产销售。

企业设置办公室、生产运行部、工程设备部、计划财务部、安全保卫部、技术管理部、仪表车间、加制氢车间、石脑油改制车间、储运车间等21个部门和单位。

2、事故装置有关情况
①基本情况
发生事故的地点为高硫重油综合利用项目中的40万吨/年石脑油改质装置的原料罐区，该罐区属于储运车间的中间原料工段。

该罐区共设有6台3000m3的内浮顶储罐，位号分别为：331-TK-101、331-TK-102、331-TK-103、331-TK-104、331-TK-105、331-TK-106（以下简称1#、2#、3#、4#、5#、6#）。

其中1#、3#罐储存直馏石脑油，2#、4#、5#、6#储存加氢精制石脑油。

该原料罐区的功能为：接收常减压装置产出的直馏石脑油和油品改质装置产出的加氢精制石脑油，为40万吨/年石脑油改质装置提供原料，6台储罐可以相互切换使用。

该储罐区每个储罐都配有进料管线、出料管线、倒油管线、抽净管线、排水管线及公用工程管线。

进料管线将加制氢、常减压及外购的石脑油送入储罐，储罐前设控制阀门；出料管线经泵将储罐内的石脑油送入石脑油改质装置；倒油线主要用于检维修或紧急情况下各储罐之间的石脑油倒罐；抽净管线和排水管线均与储罐底部的切水线连接，分设控制阀门，根据需要进行排水或清罐。

倒油线、抽净管线、排水管线相互连通，日常通过阀门实现功能相
互转换。

该储罐区正常情况下接收的石脑油硫含量≤500ppm。

对于常减压装置生产的直馏石脑油，工艺指标达不到要求的，直接送入常减压装置储罐区的废品罐，进行二次加工，符合要求后再送入中间原料罐区。

由于中间原料罐区未设置废品或不合格产品接收储罐，无论加氢精制的石脑油工艺指标是否合格，都将直接送入中间原料罐区。

石脑油改质重整装置前增加了二次加氢脱硫设施，石脑油含硫量超工艺指标对产品质量没有影响，工艺设计符合生产要求。

对此项工艺的重大变更，企业上下游生产工序之间没有进行沟通，生产过程没有采取有效地安全管理措施。

②事故前该罐区的相关情况
2013年11月5日储运车间中间原料工段的员工潘某，按照储运车间和工段的安排，将中间原料罐区内6个石脑油储罐抽净线上低位处的法兰全部拆开，进行排凝防冻，至事故发生前一直处于打开状态，对与此管线法兰及储罐相连接的管线阀门未采取上锁、挂牌等措施。

2013年12月10日，加制氢车间用于分离石脑油中部分液化石油气及硫化氢的稳定塔塔盘堵塞，系统操作压力波动大。

12月18日生产调度会上，加制氢车间汇报稳定塔塔压存在的问题。

当日调度会后，李某同意加制氢车间切除稳定塔进行检查，未对工艺变更进行相应工作部署。

加制氢车间的刘某口头向副总经理苏某及总经理王某汇报后，总经理王某同意切除稳定塔进行检查检修。

加制氢车间于12月18日15时30分左右将稳定塔停用检修，12月26日12时左右恢复投用该设备。

该稳定塔停用检修期间，硫含量严重超工艺指标的石脑油输送到了原料罐区2#、5#罐（化验室检测2#、5#罐石脑油总硫含量分别为3822ppm、3611ppm）。

2013年12月19日公司生产调度会后，储运车间没有将有关会议内容传达给各操作工段，未按照重大工艺变更的要求提升相应安全管理等级。

（三）事故发生时间序列
（四）事故损失情况
事故造成4人死亡，3人受伤，直接经济损失536万元。

图1 现场示意图
图2 现场示意图
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
储运车间中间原料工段在进行管线防冻防凝工作时，将罐区6个储罐抽净管线上的6处法兰全部拆开，事发时抽净管线系统处于敞开状态。

由于中间原料罐区未设置废品或不合格产品接收储罐，加制氢车间设备出现故障后，直接将高含硫石脑油送入了储运车间中间原料罐区的2#罐和5#罐。

操作人员在进行切罐作业时，本应开启2#罐出料管线上的阀门，错误开启了该罐倒油
线上的阀门，使高含硫的石脑油（总硫含量为3822ppm）通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。

泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒。

2、间接原因分析
（1）重大工艺变更管理不到位。

储运车间在实施冬季防冻防凝工作时，拆开了中间原料罐区抽净线上的6处法兰，但对与此管线法兰及储罐相连接的管线阀门未采取上锁、挂牌或其他防误操作的措施；加制氢车间稳定塔出现异常和停止使用后，进入2#、5#罐的石脑油硫含量出现异常偏高，公司负责人、生产管理部门、相关车间均未按规定提升管理防护等级，未采取任何防范措施，没有制定预案，没有书面通知相关岗位管理及操作人员。

企业对重大工艺变更，没有进行安全风险分析，缺乏相应的管理制度。

（2）硫化氢防护的有关规定执行不到位。

储运车间中间原料罐区，在高含硫石脑油进入储罐后，未按照《硫化氢防护安全管理规定》的要求，采取加装有毒气体报警等安全设施设备；未在可能发生硫化氢中毒的主要出入口设置危害因素告知牌、警示标志；未按不同品种的原料油绘制沿工艺流程的硫化氢分布图，未及时制订相应的岗位操作规程或操作法。

（3）重大危险源管理措施不落实。

储运车间中间原料罐区作为重大危险源，未按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的要求，建立健全安全监测监控体系，没有及时发现视频监控存在不能有效运行的问题；罐区部分可燃气体探测器损坏后未及时进行维护保养，控制室可燃气体泄漏声音报警器长期处于静音状态；中间原料罐区管线、阀门喷涂的标志、标示夜间不明显；夜间照明达不到规范要求；在罐区地面管线上未全部加设人员通行或疏散的过桥。

（4）应急救援设施管理和事故处置不到位。

应急救援防护器材配备不符合车间、工段实际，储运车间中间原料工段操作室距离罐区远，固定和便携式可燃、有毒气体报警仪、空气呼吸器等应急救援器材配备严重不足；中间原料罐区操作人员在错误开启阀门后，没有及时报警，也没有采取相应的防护措施，盲目进行抢修作业；参与现场救援部分员工未佩戴防护用品或不会正确使用空气呼吸器等应急救援器材，盲目进入事故现场；事故发生后，消防人员将救出的伤员放在一起等待医院救护车辆时，未给受伤人员进行吸氧
抢救；现场缺乏有效地统一指挥，不能立即关闭泄漏阀门，导致伤亡损失扩大。

（5）安全教育培训针对性不强。

公司和车间未严格组织开展全员安全教育，日常培训没有进行严格考核；未认真开展硫化氢毒性、应急处置等相关知识教育和培训，员工对硫化氢的危害性认识不足；车间相关负责人、安全员对于本岗位安全应急处置职责不清楚；岗位安全操作规程培训不到位，员工不清楚切罐流程和相应阀门的开启顺序；针对硫化氢中毒开展的应急救援演练活动不深入，措施针对性差。

二、事故应急处置
1月2日零时左右，公司总经理王某、副总经理苏某及安全管理部门、生产部门的有关负责人先后到达事故现场，立即安排对石脑油改质装置进行紧急停车，关闭所有与外界连通的地下管沟和人流、物流通道，将泄漏的石脑油全部回收至事故罐。

加强火源管控，严禁其他车辆进入事故现场。

接到事故报告后，市安监局立即报告市政府值班室，并通知市局有关人员赶赴现场。

市长崔某、副市长王某及市安监局、市公安局的主要负责人同志先后到达事故现场，与企业有关人员研究善后和事故现场处置工作。

滨州市政府、阳信县政府立即启动较大事故应急预案，市环保局对事故现场周边、地下管沟的硫化氢、可燃气体进行全面检测，防止二次事故和次生灾害的发生。

根据省、市领导的指示和省政府安委会办公室的督办通知书，企业立即组织相关技术人员、外聘专家队伍，制定《山东滨化滨阳燃化有限公司停车方案》，事故单位所有生产装置按计划于1月20日全部停产整顿。

三、反思与建议
（一）反思
事故暴露出企业安全教育培训不到位、应急救援能力不足、风险管理不到位、变更管理不足等问题。

尤其是企业未认真开展硫化氢毒性、应急处置等相关知识教育和培训；岗位安全操作规程培训不到位，员工不清楚如何进行切罐作业；企业的应急救援能力不足，导致事态严重。

（二）建议
1、加强全员安全教育培训，强化“三级教育”培训的时效性和针对性，严
格落实检查考核，切实提高员工专业操作技能和应急处置能力。

2、加强变更管理和风险管理。

建议建立和完善变更管理制度，严格工艺变更程序管理，对工艺、设备和其他方面的变更要进行风险分析，提升管理防护等级，逐级落实管理责任。

建立安全风险管理制度，认真实施作业风险辨识，严格控制各类安全风险。

3、进一步提高应急救援管理水平。

企业要依据国家相关法律法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案体系，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、装备，针对企业实际定期组织各种形式的应急救援演练，根据危害因素分布配备必要的现场救护器材。

制定完善事故应急处置方案，定期进行泄漏、火灾、爆炸、中毒等专项事故应急演练。

4、进一步加强对重大危险源的安全监管。

企业要加强对涉及“两重点一重大”环节的管理。

完善泄漏报警联锁切断、数据远传和自动（远程）控制设施，按规定定期对安全设施进行检测检验、维护保养，确保完好。