外科学：骨科常用治疗技术

骨科常用治疗技术

第一节骨折的手法复位

大多数骨折都可以采用手法复位，取得满意的效果。手法复位的要求是及时、稳妥、准确、轻巧而不增加损伤，争取一次复位成功。

一、复位前准备

根据临床表现和X线片明确骨折诊断及骨折类型，了解外力的大小、方向，局部软组织损伤程度，以及肌肉对骨折段的牵拉作用，仔细检查患者有无其他并发症；清洁皮肤，给予良好的麻醉。

二、复位方法

骨折复位必须掌握以远端对近端的复位原则。现将复位的基本手法介绍如下。

1手摸心会在复位前先用手触摸骨折部位，触摸时先轻后重、由浅及深、由远及近，确实了解骨折端在体内的方位，将患者骨折的移位实际情况与X线片对照分析。

2拔伸牵引主要是克服肌肉拉力，矫正重叠移位，恢复肢体长度。牵引时，肢体先保持在原来的位置，沿着肢体纵轴，向远侧端牵引，把刺入骨折部周围软组织的骨折断端慢慢拔伸出来，为下一步整复创造条件（图601）。

图601拔伸牵引

3旋转回绕主要纠正骨折断端间的旋转及背向移位。肢体有旋转畸形时，可由术者握其远端图602旋转回绕拔伸，围绕肢体纵轴向内或向外旋转以恢复肢体的正常生理轴线。当有背向移位（即两骨折面因旋转移位而反叠）的斜形骨折，单用拔伸手法难以复位，应根据受伤机制和参照原始X线片判断发生背向移位的旋转途径，然后施行回旋手法。术者可一手固定近端，另一手握住远端，按移位途径的相反方向回旋复位。如操作中感到有软组织阻挡，即可能对移位途径判断有误，应改变回旋方向，使骨折端从背对背变成面对面。选用此手法时，应适当减少牵引力，使肌肉稍松弛，否则不易成功（图602）。

4屈伸收展主要矫正骨折断端的成角畸形。靠近关节附近的骨折容易发生成角畸形，这是因为短小的近关节侧的骨折段受单一方向的肌肉牵拉过紧所致。此类骨折单靠牵引不但不能矫正畸形，而且牵引力量越大，成角越大。对单轴性关节（肘、膝）附近的骨折，只有将远侧骨折端连同与之形成一个整体的关节远端肢体共同牵向近侧骨折端所指的方向，成角才能矫正。如伸直型肱骨髁上骨折，需要在牵引下屈曲；而屈曲型则需要在牵引下伸直。对多轴性关节（如肩、髋关节）附近的骨折，一般有三个平面上的移位（水平面、矢状面、冠状面）的骨折，复位时要改变几个方向，才能将骨折复位。如内收型肱骨外科颈骨折，牵引方向是先内收后外展，再前屈上举过顶，最后内旋扣紧骨折断端，然后慢慢放下患肢，才能矫正其移位（图603）。

5成角折顶适用于肌肉发达的横断或锯齿形骨折，只靠牵引力不能完全矫正移位时，可用折顶手法。术者两手拇指向下抵压突出的骨折端，其他四指重叠环抱于下陷的另一骨端，加大成图603屈伸收展

角拔伸，至两断端同侧骨皮质相遇时，骤然将成角矫直，使断端对正。操作时要仔细、协调、敏捷，避免骨端损伤重要的软组织（图604）。

图604成角折顶图605提按端挤图606夹挤分骨

6提按端挤重叠、旋转、成角畸形矫正后，侧方移位就成为骨折的主要畸形。对前后移位用提按手法。操作时用一手固定骨折近端，另一手握住骨折远端或外端内挤或上提下按，部位要准确，用力要适当，着力点要稳。对内、外侧移位（即左、右移位）可用端挤手法（图605）。

7夹挤分骨凡是有两骨并列移位的骨折如尺桡骨、胫腓骨骨折等，骨折端都因骨间膜的收缩而相互靠拢。整复时，应以两手拇指为一方，示、中、环指为另一方，在骨折部对向夹挤骨间隙，将靠拢的骨折断端分开，远近端各自稳定，并列双骨折就可以得到整复（图60 6）。

8摇摆触碰经上述手法后，一般骨折可复位，但横断、锯齿形骨折或干骺端骨折有间隙时，在固定骨折断端的前提下，可上下、左右摇摆骨的远端，使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定。

第二节骨折的外固定

为了保持骨折复位或矫形术后的位置,必须给予合适的外固定。外固定材料和方法的种类很多，各有优缺点和适应范围。

一、石膏技术

(一) 石膏固定的特点及其适应证

石膏固定(plaster fixation石膏固定(plaster fixation)时, 能在短时间内硬化, 适合身体四肢外形, 固定确实, 便于伤员运送。但如应用不当也会带来危害, 如固定过松过紧, 或固定过久, 可引起肌肉萎缩和关节僵硬等, 临床应用时应尽力避免。石膏固定应用较广, 其适应证有: ①稳定性骨折复位后；②骨关节急慢性感染及肢体软组织急性炎症的局部制动；③关节脱位复位后；④关节扭伤、韧带撕裂或撕脱；⑤在神经、血管、肌腱和韧带缝合术后, 在截骨术、关节融合术和植皮术后等将肢体固定于适当体位；⑥骨折开放复位内固定术后, 内固定不够坚牢者；⑦纠正先天性畸形；⑧预防病理性骨折及脊柱压缩性骨折等。

(二) 常用石膏固定的类型

1石膏托根据被固定肢体的长度，将石膏绷带折叠成适当长度的石膏条带，将其浸入水桶中，直至没有气泡，完全浸透。取出轻挤两端挤去水分，在平板上抹平，即成石膏托。将做好的石膏托置于已用棉纸衬垫的伤肢背侧或后侧，并用手抹贴于肢体上，用绷带卷包缠，使之达到固定肢体的目的，石膏条带的厚度上肢一般10～12层，下肢一般12～15层，宽度应包围被固定肢体周径的2/3。

2石膏管型指用石膏绷带和条带相结合包缠固定肢体的方法，适用于上肢及下肢。常用的有前臂石膏管型、上肢石膏管型、小腿石膏管型及下肢石膏管型等。

3躯干石膏指采用石膏条带与石膏绷带相结合包缠固定躯干的方法。一般以石膏条带包扎为主，用手抹贴，使各石膏条带及绷带之间贴附紧密无空隙存留，形成一个石膏整体。常用的躯干石膏有头颈胸石膏、石膏围领、肩人字石膏、石膏背心、石膏围腰及髋人字石膏等。4特殊类型石膏此类石膏是根据病情的需要，制成各种类型的石膏以达到外固定的目的。例如，石膏绷带与铁丝夹板相结合制成的外展架，常用代替肩人字石膏；架桥式管型石膏，适用于肢体环形创面更换敷料的固定；蛙式石膏用于治疗先天性髋关节脱位；治疗无移位的肱骨或胫腓骨骨折可用U形石膏夹板；还有各种进行功能锻炼用的石膏固定等。

（三）石膏固定的基本技术

1石膏固定前, 应衬垫保护皮肤, 尤其在骨突出部位及石膏内着力的部位(图607)。

2浸泡石膏卷带的水温宜在40℃左右, 浸泡时待气泡排净后, 表明卷带已浸透, 随即取出用双手握住两端, 向中央轻轻挤压, 挤出多余的水(图608)。

图607上石膏前需衬垫的部位

图608石膏卷带浸泡

3管型石膏固定时，石膏卷带的裹绕一般从肢体远端开始, 用环形或螺旋形缠绕法均匀裹绕, 每圈卷带宜盖住前一圈的1/3～1/2。操作过程中应随时抚抹塑形, 使各层石膏均匀黏着,一般缠绕6～10层(图609)。注意事项：①环绕石膏卷带, 只宜裹绕, 用手抹平塑形, 不可用力缠绕, 以免过紧；②勿用手指按压以免压出凹陷压迫皮肤;可用手掌托扶；③不能回返