外科学：骨科常用治疗技术

骨科常用治疗技术第一节骨折的手法复位大多数骨折都可以采用手法复位，取得满意的效果。

手法复位的要求是及时、稳妥、准确、轻巧而不增加损伤，争取一次复位成功。

一、复位前准备根据临床表现和X线片明确骨折诊断及骨折类型，了解外力的大小、方向，局部软组织损伤程度，以及肌肉对骨折段的牵拉作用，仔细检查患者有无其他并发症；清洁皮肤，给予良好的麻醉。

二、复位方法骨折复位必须掌握以远端对近端的复位原则。

现将复位的基本手法介绍如下。

1手摸心会在复位前先用手触摸骨折部位，触摸时先轻后重、由浅及深、由远及近，确实了解骨折端在体内的方位，将患者骨折的移位实际情况与X线片对照分析。

2拔伸牵引主要是克服肌肉拉力，矫正重叠移位，恢复肢体长度。

牵引时，肢体先保持在原来的位置，沿着肢体纵轴，向远侧端牵引，把刺入骨折部周围软组织的骨折断端慢慢拔伸出来，为下一步整复创造条件（图601）。

图601拔伸牵引3旋转回绕主要纠正骨折断端间的旋转及背向移位。

肢体有旋转畸形时，可由术者握其远端图602旋转回绕拔伸，围绕肢体纵轴向内或向外旋转以恢复肢体的正常生理轴线。

当有背向移位（即两骨折面因旋转移位而反叠）的斜形骨折，单用拔伸手法难以复位，应根据受伤机制和参照原始X线片判断发生背向移位的旋转途径，然后施行回旋手法。

术者可一手固定近端，另一手握住远端，按移位途径的相反方向回旋复位。

如操作中感到有软组织阻挡，即可能对移位途径判断有误，应改变回旋方向，使骨折端从背对背变成面对面。

选用此手法时，应适当减少牵引力，使肌肉稍松弛，否则不易成功（图602）。

4屈伸收展主要矫正骨折断端的成角畸形。

靠近关节附近的骨折容易发生成角畸形，这是因为短小的近关节侧的骨折段受单一方向的肌肉牵拉过紧所致。

此类骨折单靠牵引不但不能矫正畸形，而且牵引力量越大，成角越大。

对单轴性关节（肘、膝）附近的骨折，只有将远侧骨折端连同与之形成一个整体的关节远端肢体共同牵向近侧骨折端所指的方向，成角才能矫正。

如伸直型肱骨髁上骨折，需要在牵引下屈曲；而屈曲型则需要在牵引下伸直。

对多轴性关节（如肩、髋关节）附近的骨折，一般有三个平面上的移位（水平面、矢状面、冠状面）的骨折，复位时要改变几个方向，才能将骨折复位。

如内收型肱骨外科颈骨折，牵引方向是先内收后外展，再前屈上举过顶，最后内旋扣紧骨折断端，然后慢慢放下患肢，才能矫正其移位（图603）。

5成角折顶适用于肌肉发达的横断或锯齿形骨折，只靠牵引力不能完全矫正移位时，可用折顶手法。

术者两手拇指向下抵压突出的骨折端，其他四指重叠环抱于下陷的另一骨端，加大成图603屈伸收展角拔伸，至两断端同侧骨皮质相遇时，骤然将成角矫直，使断端对正。

操作时要仔细、协调、敏捷，避免骨端损伤重要的软组织（图604）。

图604成角折顶图605提按端挤图606夹挤分骨6提按端挤重叠、旋转、成角畸形矫正后，侧方移位就成为骨折的主要畸形。

对前后移位用提按手法。

操作时用一手固定骨折近端，另一手握住骨折远端或外端内挤或上提下按，部位要准确，用力要适当，着力点要稳。

对内、外侧移位（即左、右移位）可用端挤手法（图605）。

7夹挤分骨凡是有两骨并列移位的骨折如尺桡骨、胫腓骨骨折等，骨折端都因骨间膜的收缩而相互靠拢。

整复时，应以两手拇指为一方，示、中、环指为另一方，在骨折部对向夹挤骨间隙，将靠拢的骨折断端分开，远近端各自稳定，并列双骨折就可以得到整复（图60 6）。

8摇摆触碰经上述手法后，一般骨折可复位，但横断、锯齿形骨折或干骺端骨折有间隙时，在固定骨折断端的前提下，可上下、左右摇摆骨的远端，使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定。

第二节骨折的外固定为了保持骨折复位或矫形术后的位置,必须给予合适的外固定。

外固定材料和方法的种类很多，各有优缺点和适应范围。

一、石膏技术(一) 石膏固定的特点及其适应证石膏固定(plaster fixation石膏固定(plaster fixation)时, 能在短时间内硬化, 适合身体四肢外形, 固定确实, 便于伤员运送。

但如应用不当也会带来危害, 如固定过松过紧, 或固定过久, 可引起肌肉萎缩和关节僵硬等, 临床应用时应尽力避免。

石膏固定应用较广, 其适应证有: ①稳定性骨折复位后；②骨关节急慢性感染及肢体软组织急性炎症的局部制动；③关节脱位复位后；④关节扭伤、韧带撕裂或撕脱；⑤在神经、血管、肌腱和韧带缝合术后, 在截骨术、关节融合术和植皮术后等将肢体固定于适当体位；⑥骨折开放复位内固定术后, 内固定不够坚牢者；⑦纠正先天性畸形；⑧预防病理性骨折及脊柱压缩性骨折等。

(二) 常用石膏固定的类型1石膏托根据被固定肢体的长度，将石膏绷带折叠成适当长度的石膏条带，将其浸入水桶中，直至没有气泡，完全浸透。

取出轻挤两端挤去水分，在平板上抹平，即成石膏托。

将做好的石膏托置于已用棉纸衬垫的伤肢背侧或后侧，并用手抹贴于肢体上，用绷带卷包缠，使之达到固定肢体的目的，石膏条带的厚度上肢一般10～12层，下肢一般12～15层，宽度应包围被固定肢体周径的2/3。

2石膏管型指用石膏绷带和条带相结合包缠固定肢体的方法，适用于上肢及下肢。

常用的有前臂石膏管型、上肢石膏管型、小腿石膏管型及下肢石膏管型等。

3躯干石膏指采用石膏条带与石膏绷带相结合包缠固定躯干的方法。

一般以石膏条带包扎为主，用手抹贴，使各石膏条带及绷带之间贴附紧密无空隙存留，形成一个石膏整体。

常用的躯干石膏有头颈胸石膏、石膏围领、肩人字石膏、石膏背心、石膏围腰及髋人字石膏等。

4特殊类型石膏此类石膏是根据病情的需要，制成各种类型的石膏以达到外固定的目的。

例如，石膏绷带与铁丝夹板相结合制成的外展架，常用代替肩人字石膏；架桥式管型石膏，适用于肢体环形创面更换敷料的固定；蛙式石膏用于治疗先天性髋关节脱位；治疗无移位的肱骨或胫腓骨骨折可用U形石膏夹板；还有各种进行功能锻炼用的石膏固定等。

（三）石膏固定的基本技术1石膏固定前, 应衬垫保护皮肤, 尤其在骨突出部位及石膏内着力的部位(图607)。

2浸泡石膏卷带的水温宜在40℃左右, 浸泡时待气泡排净后, 表明卷带已浸透, 随即取出用双手握住两端, 向中央轻轻挤压, 挤出多余的水(图608)。

图607上石膏前需衬垫的部位图608石膏卷带浸泡3管型石膏固定时，石膏卷带的裹绕一般从肢体远端开始, 用环形或螺旋形缠绕法均匀裹绕, 每圈卷带宜盖住前一圈的1/3～1/2。

操作过程中应随时抚抹塑形, 使各层石膏均匀黏着,一般缠绕6～10层(图609)。

注意事项：①环绕石膏卷带, 只宜裹绕, 用手抹平塑形, 不可用力缠绕, 以免过紧；②勿用手指按压以免压出凹陷压迫皮肤;可用手掌托扶；③不能回返或扭转；④如大小不符, 可折叠下角以缠绕。

4石膏托固定时，石膏托放置位置：前臂位于背侧，下肢一般放于大腿小腿后侧。

固定时间一般为4～6周，特殊部位根据病情需要可适当延长固定时间。

（四）临床常用的石膏类型和方法1肩人字石膏(图6010)（1）固定范围: 包括上肢、肩部、胸部,下至两髂骨嵴。

在胸肘之间用短木棍支撑,以防止石膏在肩部折断。

（2）适应证: 用于肱骨颈、肱骨干或肩关节附近的骨折, 肩关节融合术后等。

(3) 固定位置: 多固定于功能位,即肩关节外展45°,前屈30°,内旋15°。

(4) 方法: 准备前、后、侧方及胸围石膏带,在腋下、肘、腕部多加衬垫，女性应防止乳腺受压。

皮肤衬垫后, 先上石膏卷带2～3层, 再将各石膏带放置适当位置, 外用石膏卷带裹绕抚抹塑形, 变硬成形后, 加用支撑棍。

2长臂石膏(图6011)(1) 固定范围: 自上臂上1/3至手掌横纹。

(2) 适应证: 肱骨中下1/3骨折、前臂骨折、肘部骨折、肘关节融合术后等。

(3) 固定位置: 肘关节屈曲90°, 前臂中位。

3前臂石膏(图6012)(1) 固定范围: 上至肘关节稍下, 下至手掌远侧横纹。

(2) 适应证: 用于腕部邻近的骨折、掌部骨折等。

(3) 固定位置: 一般腕关节背屈30°, 不向桡侧或尺侧偏斜。

但在柯力氏骨折复位后, 要固定于掌屈及尺侧倾斜位。

4髋人字石膏(图6013)(1) 固定范围: 单侧髋人字石膏上起双侧肋缘稍上, 下至伤肢足趾, 健侧在髋关节处。

双侧髋人字石膏上起肋缘稍上, 伤肢下至足趾, 健侧下至股中份。

(2) 适应证: 单侧髋人字石膏用于股骨下1/3骨折或膝关节伤、髋及膝关节结核等。

双侧用于髋关节周围骨折、股骨中1/3以上骨折和髋关节融合术后。

(3) 固定位置: 髋关节置于屈曲15°～20°, 外展10°, 旋转中立位；膝关节屈曲15°～图609石膏托及石膏卷带用法图6010肩人字石膏图6011长臂石膏图6012前臂石膏图6013髋人字石膏图6014长腿、短腿石膏20°，踝关节背屈90°。

（4）操作方法: 准备腰围及髋部前、后带、侧带和斜带。

骨突出部作好衬垫。

先用石膏卷带打底1～2层, 在髋部做人字形裹绕，然后放好腰围、髋部前、后带和侧带、斜带, 外用石膏卷带再依次固定膝及足部。

注意躯干部石膏不要过紧, 以免影响呼吸和进食, 可在上石膏前放棉垫于腹部, 待石膏成形后取出。

5长腿石膏(图6014)（1）固定范围: 上自股中上段, 下至足部跖趾关节处。

（2）适应证: 多用于胫腓骨骨折和膝部损伤、膝关节融合术后等。

（3）固定位置: 一般固定于功能位, 即屈膝10°～15°, 小儿则固定于伸直位。

小腿骨折时固定于屈膝25°～30°。

6短腿石膏(图6014)（1）固定范围: 从膝下至足趾上。

（2）适应证: 用于足踝部骨折、扭伤、踝关节融合术后等。

（3）固定位置: 踝关节90°, 防止足内、外翻。

7石膏背心(图6015)图6015头胸石膏（1）固定范围: 石膏背心前上缘与胸骨柄上缘同高, 下至耻骨联合下缘; 两侧上缘离腋下约三横指; 后面上缘在肩胛骨中部, 下缘至骶尾骨连接部。

若为下腰椎损伤应包括躯干及一侧大腿; 如固定上胸椎应带石膏领; 如固定颈椎应包括头部。

（2）适应证: 多用于脊椎骨折、脊椎结核和脊椎融合术后。

（3）固定位置和操作方法1）两桌法: 在胸腰段稳定型椎体压缩性骨折, 可采用两桌法复位上石膏背心。

上石膏前, 先穿好纱布背心, 用棉垫作好衬垫以保护两侧髂嵴、骶骨及脊柱。

上腹部贴皮放置棉垫, 以便在石膏成形后取出。

将伤员俯卧于高低不同的两张桌面上, 上肢和下颌处于高桌上, 下肢自股上1/3以下置低桌上, 两桌高度相差约30cm, 将两桌慢慢分开, 使躯干悬空于两桌之间, 利用伤员自身重量形成脊柱过伸, 并手法轻按棘突隆起处, 使骨折复位, 随即上石膏背心固定。